不同標(biāo)準(zhǔn)拔出引流管對(duì)腰椎融合術(shù)后療效的影響

譚躍龍，劉麗君，李思維，郝赫，陳林林

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第八臨床學(xué)院，鞍鋼集團(tuán)公司總醫(yī)院骨科，遼寧 鞍山 114002）

在后路脊柱融合內(nèi)固定術(shù)中，常規(guī)使用負(fù)壓引流管進(jìn)行引流。脊髓損傷是脊柱手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，傷口引流能預(yù)防脊髓硬膜外血腫的發(fā)生，從而降低脊髓受壓后神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)［1-2］。盡管有研究［3］表明，傷口引流對(duì)預(yù)防脊柱手術(shù)后的腰椎間盤(pán)突出癥和感染并無(wú)益處，但大多數(shù)外科醫(yī)生仍會(huì)使用負(fù)壓引流管引流。在脊柱外科中拔出引流的標(biāo)準(zhǔn)存在爭(zhēng)議。SANGERASI等［4］研究指出，放置引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)增加感染幾率，應(yīng)在脊柱后路手術(shù)患者術(shù)后第2天拔出引流。而VON ECKARDSTEIN 等［5］的研究結(jié)果顯示，98.5% 的外科醫(yī)生選擇在后路腰椎椎體間融合術(shù)后第4天拔出引流管。GLENNIE等［6］報(bào)道在1 587例脊柱融合術(shù)患者的病例對(duì)照研究中，拔出引流管主要取決于引流量（＜100 mL/d）。BROWN等［7］報(bào)道24 h引流量＜50 mL是拔出引流的標(biāo)準(zhǔn)。在本研究中，所有患者接受后路1節(jié)段或2節(jié)段內(nèi)固定腰椎融合術(shù)，均采用負(fù)壓引流，術(shù)后第2天或引流量＜50 mL/d拔出引流管。本研究旨在比較2種標(biāo)準(zhǔn)拔出引流管的患者術(shù)后恢復(fù)情況，并確定對(duì)患者更加有益的拔管標(biāo)準(zhǔn)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料：選取我院2016年1月至 2019年12月行脊柱手術(shù)的患者200例。其中，男 112 例，女 88例，退變性腰椎管狹窄癥患者120例、腰椎間盤(pán)突出癥患者60例，退變性腰椎滑脫患者20例。根據(jù)其病史、癥狀、體征，以及影像學(xué)檢查，術(shù)前明確診斷。所有患者均在聯(lián)合阻滯麻醉下行標(biāo)準(zhǔn)腰椎后路手術(shù)，所有手術(shù)均為同一術(shù)者完成，患者在術(shù)前均化驗(yàn)C反應(yīng)蛋白和血沉，術(shù)式均為腰椎后路椎管減壓術(shù)、椎間植骨融合術(shù)和內(nèi)固定術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為腰椎間盤(pán)突出癥、退變性腰椎管狹窄癥或退變性腰椎滑脫，影像學(xué)及癥狀均達(dá)到手術(shù)指征的患者；（2）涉及1或2個(gè)節(jié)段的腰椎后路融合術(shù)；（3）患者及家屬均知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前使用抗凝劑者；術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏者；凝血功能障礙者；合并嚴(yán)重糖尿病且血糖控制不佳者；合并營(yíng)養(yǎng)不良且嚴(yán)重貧血者。

1.1.2 引流裝置：本組患者引流裝置均采用江蘇愛(ài)源醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的一次性使用（溝槽）負(fù)壓引流管路，規(guī)格為 200 mL負(fù)壓球，600 mL引流袋。

1.2 方法

選取我院200例行腰椎后路內(nèi)固定術(shù)的患者，根據(jù)不同的拔出引流標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為A、B 2組，每組100例。A組根據(jù)時(shí)間（術(shù)后第2天）拔出引流，B組根據(jù)引流量（＜50 mL/d）拔出引流，在保證足夠的神經(jīng)根和脊髓減壓并進(jìn)行細(xì)致的止血后，在切口關(guān)閉前置入1或2個(gè)負(fù)壓引流管。切除棘突時(shí)用一個(gè)引流管，保留棘突時(shí)用2個(gè)引流管，每側(cè)1個(gè)。肌肉、筋膜、皮膚逐層閉合。術(shù)中由麻醉師監(jiān)測(cè)患者的輸血情況，并決定是否輸血。術(shù)后定期復(fù)查患者的血常規(guī)。如果術(shù)后血紅蛋白水平＜75 g/dL，或患者血紅蛋白水平為70～80 g/dL，且有以下癥狀，包括持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速，心率超過(guò)100次/min，持續(xù)至少4 h胸痛，呼吸困難，以及低血壓，則進(jìn)行輸血。2組患者均采用相同的抗生素預(yù)防感染，術(shù)前1 h和術(shù)后48 h使用第一代頭孢菌素預(yù)防感染。如果手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)3 h，則追加使用一次抗生素。如果頭孢菌素過(guò)敏則用萬(wàn)古霉素替代。拔出引流管后患者切口無(wú)滲出，腰部無(wú)疼痛即可下床活動(dòng)，患者切口愈合良好，下床活動(dòng)后無(wú)不適即可出院。統(tǒng)計(jì)年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、疾病史、手術(shù)時(shí)間、融合節(jié)段數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、總出血量、術(shù)后輸血量、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥（感染和是否發(fā)生疼痛癥狀）等。于術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪(fǎng)。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）及功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）評(píng)價(jià)術(shù)前與術(shù)后腰腿痛的臨床療效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分類(lèi)變量采用Fisher的精確概率法或χ2檢驗(yàn)。對(duì)于連續(xù)變量正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用獨(dú)立的t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較組間差異，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料對(duì)比

2組患者在年齡、性別、BMI、疾病史等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料差異對(duì)比Tab.1 Comparison of demographic characteristics of patients between the two groups

2.2 2組患者圍術(shù)期參數(shù)比較

2組患者在手術(shù)持續(xù)時(shí)間（P=0.442），融合節(jié)段（P=0.206），術(shù)中失血量（P=0.920）等方面均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，A 組與B組相比，術(shù)后總引流量明顯減少（P＜0.001）、總出血量明顯減少（P＜ 0.001）、A組較B組術(shù)后下床時(shí)間和住院時(shí)間短（均P＜ 0.001）。A 組術(shù)后第1天和第2天引流量平均值分別為（265.8±110.8）mL和（105.7±52.9）mL，B組分 別為（267.3±116.2）mL和（108.4±55.6）mL。2組患者手術(shù)前2 d的引流量相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后第2天，將A組所有患者引流管拔出。B組引流持續(xù)時(shí)間平均為3.8 d。

表2 2組圍術(shù)期參數(shù)比較Tab.2 Comparison of perioperative characteristics of patients between the two groups

2.3 2組患者手術(shù)前后的臨床療效比較

術(shù)前至術(shù)后3、6個(gè)月各組腰腿痛 ODI、VAS 評(píng)分均有明顯改善（P＜ 0.001）。2組腰腿痛的評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表3、4。

表3 2組VAS評(píng)分比較Tab.3 Comparison of VAS scores between the two groups

表4 2組ODI評(píng)分比較Tab.4 Comparison of ODI scores between the two groups

3 討論

引流術(shù)在脊柱手術(shù)中被廣泛使用，但其有效性仍然存在爭(zhēng)議［7］。有研究［8］表明引流術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。澳大利亞的1項(xiàng)全國(guó)性調(diào)查顯示，盡管沒(méi)有明確發(fā)現(xiàn)引流管的益處，脊柱外科醫(yī)生仍然堅(jiān)持使用引流管［5］。DIAB等［12］調(diào)查50名脊柱外科醫(yī)生是否使用引流管，其中，36名醫(yī)師使用引流，14名未使用。SEN等［14］報(bào)道，腰椎手術(shù)后引流管的使用可以減少硬膜外血腫的發(fā)生，并取得更好的臨床效果，脊柱手術(shù)術(shù)后引流減少了傷口并發(fā)癥，減少了換藥次數(shù)，且不增加失血量和輸血量。脊柱外科手術(shù)后拔出引流管的標(biāo)準(zhǔn)不盡一致。一些外科醫(yī)生根據(jù)引流量拔出引流管，＜30～100 mL/d不等。也有外科醫(yī)生在術(shù)后12～48 h根據(jù)預(yù)先確定的時(shí)間取出引流管［13］。針對(duì)后路1節(jié)段或2節(jié)段腰椎融合內(nèi)固定術(shù)，目前還沒(méi)有拔出引流的最佳方案。GUBIN等［11］的研究發(fā)現(xiàn)，較早拔出引流管可以減少術(shù)后失血量和輸血量。本研究結(jié)果顯示，B組的平均引流時(shí)間（3.8 d）比 A組的平均引流時(shí)間（2 d）長(zhǎng)，這導(dǎo)致了術(shù)后更多的引流量和總出血量。B組需要術(shù)后輸血的患者較A組多，增加了輸血相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和住院費(fèi)用。在本研究中，A組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間早于B組，提示術(shù)后第2天拔出引流管患者恢復(fù)得更快，滿(mǎn)意度更高。術(shù)后感染是脊柱融合術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間［9］。VON ECKARDSTEIN等［5］的研究顯示，對(duì)于脊柱融合手術(shù)并內(nèi)固定治療退行性脊柱疾病的患者，延長(zhǎng)拔出引流時(shí)間是影響術(shù)后感染的獨(dú)立因素［5］。AONO等［13］報(bào)道，腰椎手術(shù)后引流時(shí)間延長(zhǎng)是導(dǎo)致感染的危險(xiǎn)因素。SOLETO等［10］報(bào)道，引流管持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，感染概率越高，建議盡早取出引流管以降低感染的發(fā)生率［10］。B組引流管平均持續(xù)時(shí)間為3.8 d，A組平均持續(xù)時(shí)間為2 d，但2組引流管感染率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。引流持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)可能導(dǎo)致局部組織炎癥，并通過(guò)引流管上行為細(xì)菌提供直接通路，從而增加感染的發(fā)生率［14］。此外，研究［14］還發(fā)現(xiàn)，隨著引流管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，引流管內(nèi)的細(xì)菌增加。因此，術(shù)后第2天取出引流管在降低感染率方面優(yōu)于24 h＜50 mL取出引流管。有研究［15］表明，術(shù)后血腫后出現(xiàn)癥狀通常發(fā)生在手術(shù)后24 h內(nèi)，但本研究中2組患者的引流管都保留了至少2 d。

本研究有一定的局限性。首先，本研究為單一中心的回顧性研究。其次，B組部分患者術(shù)后2 d引流量＜50 mL/d，并拔出引流管，可能引起對(duì)引流管取出標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)疑，因?yàn)锳組所有患者均在術(shù)后2 d取出引流管。為了確保結(jié)果的真實(shí)性和可靠性，不排除B組在術(shù)后第2天拔出引流管的患者。最后，由于手術(shù)節(jié)段有限（1節(jié)段或2節(jié)段），本研究的結(jié)果可能不適用于接受腰椎后路融合內(nèi)固定2節(jié)段以上的患者。應(yīng)進(jìn)行多節(jié)段腰椎手術(shù)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，以確定去除引流管的標(biāo)準(zhǔn)方案。

對(duì)于腰椎1、2節(jié)段融合手術(shù)的患者，術(shù)后第2天拔出切口引流比根據(jù)引流量拔出引流管（＜50 mL/d）對(duì)患者更有益，能夠減少術(shù)后引流量，減少總出血量，術(shù)后提前下床活動(dòng)，術(shù)后住院時(shí)間縮短，而不增加術(shù)后感染或臨床癥狀的發(fā)生率。