腦卒中患者康復預后的影響因素

張良，張立新

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院康復中心，沈陽 110134）

研究［1］顯示，腦卒中發(fā)病率、致殘率、死亡率、復發(fā)率高，是我國致死、致殘的首位病因。因此，我國腦卒中的防控形勢十分嚴峻［2］。在腦卒中早期預防和治療的過程中，康復治療十分重要，現(xiàn)已逐漸成為腦卒中防治工作的一項重大戰(zhàn)略性任務。現(xiàn)代康復治療能夠提高一些患者的功能預后和日常生活的滿意度，但仍有很多患者未能獲得滿意的療效［3］。究其原因，康復結(jié)局存在許多影響因素，但臨床上并未充分利用這些影響因素的循證醫(yī)學證據(jù)，給予患者最優(yōu)的護理和治療，并且臨床實踐和循證醫(yī)學證據(jù)之間的差距還在逐漸加大［4］。本研究通過多因素logistic回歸分析，初步探討腦卒中患者康復預后的影響因素，為評判患者的康復預后提供客觀指標。

1 材料與方法

1.1 研究對象和分組

選取2018年10月至2020年2月間在中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院康復中心接受康復治療并出院的腦卒中患者461例。納入標準：（1）符合第四屆全國腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準［5］，本次腦血管疾病為首次發(fā)病，既往無此類疾病；（2）患者病情穩(wěn)定后立即于康復中心進行康復治療，意識清楚，能夠接受相關康復干預和指導，能夠堅持進行康復訓練和服用藥物；（3）存在肢體功能障礙和日常生活活動受限，上下肢Brunnstrom功能分級在Ⅱ級以下，且入院時改良巴氏指數(shù)（modified Barthel index，MBI）評分＜60分；（4）年齡18～85歲。排除標準：存在其他肢體疾病或其他原因?qū)е碌倪\動功能障礙。

MBI評分［6］：100分，正常；＞60分，生活基本自理；＞40～60分，中度功能障礙，生活需要幫助；＞20～40分，重度功能障礙，生活依賴明顯；≤20分，生活完全依賴。根據(jù)出院時MBI評分，分為MBI≥60分組和MBI＜60分組。

1.2 方法

通過中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)查詢腦卒中患者的基本信息，收集患者的相關康復評定結(jié)果，記錄是否存在影響腦卒中康復預后的因素。影響因素包括性別、年齡、病變側(cè)、病變部位、病變類型、醫(yī)保類型（其中沈陽市城鎮(zhèn)居民和職工醫(yī)療保險簡稱為市醫(yī)保，農(nóng)村合作醫(yī)療保險簡稱為農(nóng)合醫(yī)保，其他地區(qū)城鎮(zhèn)居民和職工醫(yī)療保險簡稱為異地醫(yī)保）、康復介入時間、康復療程、認知障礙、言語障礙、吞咽障礙、心理異常、下肢深靜脈血栓形成、高血壓病史、糖尿病病史、心臟病病史、血脂、血清白蛋白、入院MBI評分。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較應用χ2檢驗。對單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量進行多因素logistic回歸分析。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本研究共納入腦卒中患者461例，其中男309例，女152例，年齡18～85歲；出血性腦卒中202例，缺血性腦卒中259例；MBI≥60分組160例，MBI＜60分組301例。

MBI≥60分組與MBI＜60分組比較，性別、病變側(cè)、病變類型、心理異常、高血壓病史、糖尿病病史、心臟病病史、血脂的差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），年齡、病變部位、醫(yī)保類型、康復介入時間、康復療程、認知障礙、吞咽障礙、言語障礙、血清白蛋白、入院MBI評分的差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），納入多因素logistic回歸分析。其中，MBI≥60分組中有下肢深靜脈血栓形成樣本量為0，故排除該因素，不納入多因素logistic回歸分析。見表1。

表1 腦卒中康復預后影響因素的單因素分析［n（%）］

以腦卒中患者的康復預后（MBI≥60=1，MBI＜60=0）為因變量，以單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學差異的10個可能影響因素為自變量。自變量的賦值：年齡，18～≤45歲=1，＞45～65歲=2，＞65～85歲=3；病變部位，不包含基底節(jié)區(qū)的單一病灶=1，不包含基底節(jié)區(qū)的多發(fā)病灶=2，包含基底節(jié)區(qū)的單一病灶=3，包含基底節(jié)區(qū)的多發(fā)病灶=4；醫(yī)保類型，市醫(yī)保=1，農(nóng)合醫(yī)保=2，異地醫(yī)保=3，自費=4；康復介入時間，＜14 d=1，14～＜30 d=2，≥30 d；康復療程，＜1個月=1，1～＜3個月=2，≥3個月=3；認知障礙，無=0，有=1；吞咽障礙，無=0，有=1；言語障礙，無=0，有=1；血清白蛋白，正常=0，異常=1；入院MBI評分，0～≤40=1，＞40～60=2。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、病變部位、康復介入時間、認知障礙、血清白蛋白是影響腦卒中患者康復預后的危險因素，康復療程和入院MBI評分是影響腦卒中患者康復預后的保護因素。見表2。

表2 腦卒中康復預后影響因素的多因素logistic回歸分析

（續(xù)表）

3 討論

現(xiàn)代康復醫(yī)學的理論和實踐表明，有效的康復護理和治療可以減輕患者功能上的殘疾，提高患者的生活滿意度，加速腦卒中的恢復進程，降低潛在的護理成本，節(jié)約更多的社會資源［7］。本研究應用信度較高且具有一定效度［8］的MBI評分作為評估康復結(jié)局的指標，分析腦卒中患者康復預后及其影響因素。

入院MBI評分和康復療程是影響腦卒中患者功能恢復的保護因素。入院MBI評分能夠反映患者的疾病嚴重程度和功能狀態(tài)，入院MBI評分越高，功能狀態(tài)越好，疾病累及程度越輕，恢復越好。康復治療時間越充足，預后越好，一般3個月內(nèi)患者神經(jīng)功能恢復最快，半年后仍逐漸恢復，1年后功能恢復逐漸緩慢，但康復治療仍存在一定益處。

康復介入時間、病變部位、年齡、血清白蛋白和認知障礙是影響腦卒中患者功能恢復的危險因素。患者生命體征平穩(wěn)后，康復介入時間是預后的重要影響因素，這與既往的研究［9-11］結(jié)果一致。原則上只要生命體征平穩(wěn)48 h，就可以開展康復治療?？祻椭委熼_展晚的患者，出現(xiàn)的并發(fā)癥較多，康復結(jié)局較差。包含基底節(jié)區(qū)的多發(fā)病灶患者與其他病變部位的患者相比，預后不良的可能性更大。多發(fā)病灶的患者由于受累面積較大，中樞損害更嚴重，代償或恢復的潛力越小，預后較差［12］。已有研究［13-15］證明，在高齡患者中，年齡越大，患者日常生活活動能力越低，康復預后的結(jié)局越差。血清白蛋白含量是一項重要的營養(yǎng)學檢測指標，營養(yǎng)不良可以大幅降低機體免疫力，增加醫(yī)院內(nèi)感染的概率，影響腦卒中患者功能的恢復。早期康復延遲，會增加感染率和病死率。認知障礙越明顯，預后越差。其原因可能是認知障礙改變了患者對刺激的感覺和反應模式，患者不能集中精神到一項具體的任務上，也不能準確掌握時機和完成任務，主動參與、完成工作和活動的意識下降，不能很好地配合康復治療。

本研究樣本量較小，隨訪時間較短，僅以MBI評分作為終點，未對基礎疾病和相關并發(fā)癥進行詳盡分層分析，具有一定的局限性，尚不能認為研究中無統(tǒng)計學意義的指標對康復結(jié)局沒有影響。此外，腦卒中的康復預后可能與肩手綜合征、肩關節(jié)半脫位、平衡障礙、視覺缺損、空間忽略癥等并發(fā)癥存在相關性。病灶大小、腦積水程度、功能磁共振等檢查結(jié)果可能對預后的判斷有意義。由于本研究的條件和技術水平有限，暫未加入這些指標，后期研究將繼續(xù)增加樣本量，進行長期隨訪跟蹤，納入更多變量，以期得到更為可靠的研究結(jié)果。