疏肝解毒法對橋本氏甲狀腺炎伴甲減患者TG-Ab及TPO-Ab的影響

陳元，樓映

(上海市普陀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 200062)

橋本氏甲狀腺炎，又稱為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是一種常見的人體免疫功能失調(diào)性疾病，目前原因不明，女性的發(fā)病率明顯高于男性，人群發(fā)病率約在3%～4%[1]。早期可有短暫的甲亢表現(xiàn)，多為一過性，中后期常伴發(fā)甲減或亞臨床甲減[2]。隨著現(xiàn)代人們生活節(jié)奏的加快及工作壓力的增加,近年來該病的發(fā)病率呈明顯的上升趨勢[3]。本文運用疏肝解毒法治療橋本氏甲狀腺炎伴甲減患者33例，取得明顯效果，分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料

選取病例為2019年1月—2021年6月期間，在門診就診的符合診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的68例患者為研究對象,根據(jù)自愿選擇的方法分為治療組和對照組。(1)治療組共有33例，男性2例，女性31例；年齡20～39歲10例，40～59歲8例，60～80歲16例；病程<0.5年14人，0.5～1年2人，1～3年14人，3～5年0人，5年以上3人；文化程度，大學(xué)及以上13人，中學(xué)20人。(2)對照組共有35例，男性2例，女性33例；年齡20～39歲7例，40～59歲15例，60～80歲12例；病程<0.5年22人，0.5～1年5人，1～3年2人，3～5年0人，5年以上6人；文化程度，大學(xué)及以上20人，中學(xué)13人，小學(xué)2人。兩組患者性別、年齡、病程、文化程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過上海市普陀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審批通過，項目審批件批準(zhǔn)號： 2019009。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國甲狀腺疾病診治指南(2008版)》[4]，(1)患者TG-Ab、TPO-Ab高于正常，TSH高于正常；(2)甲狀腺B超顯示彌漫性腫大或無明顯腫大。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合上述橋本氏甲狀腺炎伴甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡20～80歲，男女不限；(3)無嚴(yán)重的慢性內(nèi)科疾病。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)不符合上述甲狀腺炎伴甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡<18歲或>80歲者；(3)有原發(fā)甲狀腺癌手術(shù)史者，合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病及精神病患者，妊娠期婦女；(4)對本方藥物成分有過敏病史者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組

根據(jù)TSH指標(biāo)適量服用優(yōu)甲樂，連續(xù)服用3個月后隨訪觀察TG-Ab、TPO-Ab指標(biāo)。

1.2.2 治療組

根據(jù)TSH指標(biāo)適量服用優(yōu)甲樂，再以疏肝解毒法進(jìn)行辨證中藥治療，方藥選用：柴胡9 g，黃芩9 g，鹿銜草30 g，金銀花15 g，黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，陳皮9 g，姜半夏9 g，浙貝母9 g，玄參15，白花蛇舌草30 g，八月札15 g，婆婆針15 g，夏枯草9 g，加減運用。服藥1個月為1個療程，連續(xù)服用3個月后隨訪觀察TG-Ab、TPO-Ab指標(biāo)。

1.3 臨床癥狀指標(biāo)

1.3.1 臨床癥狀觀察指標(biāo)

包括咽喉部不適、乏力感、食欲不振等。參照Scott直線標(biāo)記描述法[5]記錄。

1.3.2 實驗室觀察指標(biāo)

樣本獲取方法：入組患者(治療組、對照組)根據(jù)各組對應(yīng)的治療方法服用藥物滿3個月后抽取靜脈血液4 mL(無需空腹)，檢測T3、T4、FT3、FT4、TSH、TG-Ab、TPO-Ab，檢測結(jié)果即為實驗室觀察指標(biāo)數(shù)值。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]，按療效指數(shù)進(jìn)行評定。治愈，臨床癥狀療效指數(shù)n=1，TG-Ab、TPO-Ab下降≥50%；顯效，臨床癥狀療效指數(shù)，75%≤n<100%，TG-Ab、TPO-Ab下降≥25%；有效，臨床癥狀療效指數(shù)，25%≤n<75%，TG-Ab、TPO-Ab有下降；無效，臨床癥狀療效指數(shù)，0≤n<25%，TG-Ab、TPO-Ab水平均無改變或有加重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 觀察結(jié)果

2.1 療效比較

對照組顯效9例(25.72%)，有效13例(37.14%)，無效13例(37.14%)，總有效率62.86%；治療組顯效31例(93.94%)，有效2例(6.06%)，無效0例(0%)，總有效率100%。對照組及治療組患者治療效果比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 對照組及治療組療效評分比較(例)

2.2 臨床癥狀觀察指標(biāo)比較

治療后，對照組及治療組患者臨床癥狀評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 對照組及治療組臨床癥狀觀察指標(biāo)評分(分，

兩組病例相比，治療組咽喉部不適感在治療前更嚴(yán)重，統(tǒng)計時，采用協(xié)方差檢驗，控制治療前數(shù)據(jù)對治療后的影響，結(jié)果顯示兩組數(shù)據(jù)具有顯著性差異(P<0.01)，說明治療組能顯著性改善咽喉部不適癥狀。

2.3 治療前后血清抗體比較

治療組效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 對照組及治療組治療前后抗體比較

對兩組病例治療前后的TG-Ab、TPO-Ab數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗，提示治療前兩組數(shù)據(jù)均無顯著性差異(P>0.05)，基線相等，為明確治療效果，采用協(xié)方差檢驗進(jìn)一步分析，不符合協(xié)方差檢驗條件的，則采用線性回歸檢驗?zāi)Ｐ瓦M(jìn)行分析。

結(jié)果提示治療前的TG-Ab、TPO-Ab水平對治療后的TG-Ab、TPO-Ab水平有顯著性影響(P<0.05)，分組對治療后的TG-Ab、TPO-Ab水平亦有顯著性影響(P<0.05)，即兩組藥物對TG-Ab、TPO-Ab的改善有顯著性差異，表3提示治療組的治療方式對降低TG-Ab、TPO-Ab效果更顯著。

3 討論

橋本氏甲狀腺炎(Hashimoto’s Thyroiditis)，是近代臨床常見的內(nèi)分泌疾病之一，也被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是非常普遍的自身免疫功能失調(diào)引發(fā)的疾病[7]。本病病程較長，多數(shù)患者起病隱匿，發(fā)展緩慢，早中期多無臨床癥狀，后期可表現(xiàn)為血清TPO-Ab及TG-Ab逐漸升高，很多病人是在體檢時無意中發(fā)現(xiàn)。指診檢查可觸及甲狀腺無腫大或稍腫大，質(zhì)地硬韌略有彈性。B超檢查可提示甲狀腺彌漫性腫大。發(fā)病早期可有一過性“促甲狀腺激素”降低，偏甲亢的臨床表現(xiàn)，中后期常伴發(fā)甲減或亞臨床甲減。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為橋本氏甲狀腺炎是一種自身免疫性疾病，可因為細(xì)菌、病毒等感染因素或其他如家族遺傳、精神壓力、特殊飲食、外界環(huán)境等因素導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞凋亡[8]，使正常甲狀腺組織發(fā)生變異，直至破壞了甲狀腺濾泡，而使其具有抗原性；另外也可由于患者遺傳免疫監(jiān)視功能缺陷、自身穩(wěn)定功能失調(diào)等原因，錯把正常甲狀腺組織當(dāng)作抗原，引發(fā)機體免疫功能失調(diào)，繼而血清中產(chǎn)生大量TG-Ab和TPO-Ab，最終導(dǎo)致甲狀腺萎縮，功能喪失。目前西醫(yī)的治療方法主要為甲狀腺激素替代治療法[9](如終身口服優(yōu)甲樂)、補充微量元素(如口服硒酵母片)等[10]。

中醫(yī)學(xué)將橋本氏甲狀腺炎歸于“癭病”范疇。癭作為病名首見于《山海經(jīng)》，后隋代巢元方在《諸病源候論》中比較詳細(xì)地闡述了該病，癭病為頸部發(fā)生的腫塊，其發(fā)病原因多為水土瘴氣和情志內(nèi)傷?！锻饪普凇ぐ`瘤論》中指出氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前是癭病的基本病機?！稘?jì)生方·癭瘤論治》中也明確提出癭疾的發(fā)生大多源于情志失調(diào)，或喜怒不節(jié)，或憂思過度，日久則影響氣血循環(huán)致使氣血調(diào)攝失宜，久而久之氣凝血滯，形成癭瘤?！吨T病源候論·癭候》述:“癭者，由憂恚氣結(jié)所生”，即長期的惱怒抑郁，或疑慮憂思，使肝失疏泄，氣機不暢，肝郁氣滯日久，積聚成痰，或氣聚血凝，或氣痰互結(jié)；氣為血帥，血為氣母，氣弱無以推動血行，血必凝而成瘀；由此氣滯、痰凝、血瘀搏結(jié)于頸前而致癭病，故患者發(fā)病前多有肝郁氣滯、勞倦、思慮的病史。

宋代陳無擇在《三因極一病證方論·癭瘤證治》中則較為細(xì)致地論述了癭病的臨床特征，癭病的病性總屬本虛標(biāo)實，其病位主要在肝、脾、腎三臟。頸前屬任脈所主，任脈起于少腹中級穴下，沿腹部和胸部正中線直上，抵達(dá)咽喉；頸部同屬督脈的分支，督脈及其分支循少腹直上入喉。任督二脈同系于肝腎，加之肝腎之經(jīng)皆循咽喉，此外足太陰脾經(jīng)、手太陰肺經(jīng)也均循行于喉頸部，所以癭病的屬性及病位與任督二脈及肝腎經(jīng)關(guān)系緊密[11]。

中醫(yī)學(xué)歷來強調(diào)“正氣存內(nèi)，邪不可干”“陰平陽秘，精神乃治”，治療時非常重視各臟腑功能活動的動態(tài)平衡，“亢則害，承乃制，制則生化”(《素問·六微旨大論》)。清熱解毒、疏肝健脾法治療橋本氏甲狀腺炎就是建立在對人體宏觀調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上，使人體各臟腑功能趨于正常。方中黃芩、婆婆針、白花蛇舌草、夏枯草、鹿銜草、金銀花、玄參等滋陰清熱解毒，可疏解郁熱之溫邪；柴胡、八月札疏肝理氣解郁；陳皮、姜半夏、浙貝母化痰清熱，可助疏邪清熱、瀉火解毒之功；黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓等健脾補氣，使正氣滋生，則邪氣不能肆虐。上述藥物合用，能有效清泄肝火、理氣舒郁、化痰消癭。如有頸部脹悶不適、喜太息者，可加用木香、昆布、海藻等增強化痰、軟堅散結(jié)作用；如咽部梗阻明顯者可加用桔梗、牛蒡子、射干等增強消腫利咽作用；如癭腫較硬經(jīng)久不消者，可加用莪術(shù)、三棱、丹參等增強活血散結(jié)作用；如心悸不寧、少寐盜汗者，可加用生地黃、麥冬、天冬等增強養(yǎng)陰清熱作用；如畏寒乏力明顯者，可加用靈芝、淫羊藿、黃精、山茱萸、肉蓯蓉等增強補益肝腎作用。

橋本氏甲狀腺炎的預(yù)后大多良好，但即使短期內(nèi)通過口服中藥治療能將血清中的TG-Ab和TPO-Ab有效降低，也需要半年左右定期隨訪檢測相關(guān)指標(biāo)，以防因體虛而復(fù)發(fā)；勞逸相濟(jì)、防止情志內(nèi)傷及注意飲食調(diào)攝是有效預(yù)防該病反復(fù)的重要方面。相較西藥，中藥的另一個核心特點表現(xiàn)為其對人體多重調(diào)節(jié)作用：既可以清熱解毒、祛除邪毒，又可以疏肝解郁、扶助正氣，如柴胡、黃芩、夏枯草、白花蛇舌草、鹿銜草、婆婆針等中藥既可以抗感染，又可以調(diào)暢情志[12-13]。通過本研究數(shù)據(jù)可以表明，中醫(yī)藥在治療橋本氏甲狀腺炎伴甲減患者的療效上，不但能有效降低血清TG-Ab和(或)TPO-Ab，且能同時糾正甲狀腺功能，明顯優(yōu)于單純西藥治療。