從專家診療認(rèn)識(shí)臨床常見(jiàn)肝膽疾病
——以慢性肝炎、肝硬化、肝癌為例

孫克允，祖國(guó)秀，劉西建，韓濤，黃海量

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355）

原發(fā)性肝癌簡(jiǎn)稱肝癌，是指發(fā)生在肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞的惡性腫瘤，是臨床上最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，主要包括肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝內(nèi)膽管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC－ICC 混合型3 種不同病理學(xué)類型，其中HCC 占總發(fā)病率的85%～90%，因此本文的“肝癌”指HCC，也是全球第四大癌癥死亡的主因［1-2］。我國(guó)是肝癌高發(fā)地區(qū)，據(jù)2015年癌癥統(tǒng)計(jì)可知，肝癌在我國(guó)發(fā)病率居惡性腫瘤第4 位，病死率居第3 位［3］，其發(fā)病人數(shù)占全球肝癌患者的55%。已有研究證明，中醫(yī)藥作為肝癌綜合治療的一個(gè)重要組成部分，具有增效減毒、改善癥狀、提高生存質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期等治療作用［4］。肝癌的發(fā)生不是一蹴而就的，多由肝炎發(fā)展至肝硬化進(jìn)一步發(fā)展而形成，本文從《慢性乙型肝炎中醫(yī)診療指南（2018年版）》［5］、《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)（2011年版）》［6］、《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》［7］三個(gè)診療標(biāo)準(zhǔn)出發(fā)，基于中醫(yī)病名、病因病機(jī)、辨證分型和中醫(yī)治療闡述肝癌的發(fā)生、發(fā)展及治療準(zhǔn)則，為臨床辨證論治肝癌提供依據(jù)。

1 中醫(yī)病名

慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒持續(xù)感染引起的肝臟慢性炎癥性疾病，在中醫(yī)學(xué)中屬“脅痛”范疇。而肝硬化則是由多種病因引起的廣泛性肝細(xì)胞變性壞死、結(jié)節(jié)性再生、肝臟彌漫性纖維化伴肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成等代償期行為，嚴(yán)重者可發(fā)展為肝細(xì)胞功能障礙及門靜脈高壓癥，伴消化道出血、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝性腦病、肝腎綜合征以及原發(fā)性肝癌等失代償期表現(xiàn)。根據(jù)肝硬化臨床表現(xiàn)及病變特點(diǎn)，代償期多屬于“癥瘕積聚”類，而失代償期出現(xiàn)腹水則屬“鼓脹”范疇，根據(jù)伴發(fā)癥狀不同，還可涉及黃疸、脅痛、水腫、血證等病名。肝癌早期癥狀不明顯，多表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、腹水及消化道癥狀，后期可侵犯門靜脈血管，引發(fā)門靜脈癌栓等情況，根據(jù)臨床表現(xiàn)可依據(jù)“脅痛”“黃疸”“鼓脹”等病癥進(jìn)行診斷治療。

肝炎、肝硬化及肝癌在中醫(yī)內(nèi)均無(wú)精準(zhǔn)對(duì)應(yīng)的病名，但根據(jù)疾病發(fā)生部位及證候表現(xiàn)定位于肝膽疾病，根據(jù)疾病表現(xiàn)側(cè)重及病位深淺涉及“脅痛”“癥積”“鼓脹”等，又可因膽汁外泄而成“黃疸”，臨床可從以上病癥進(jìn)行診療。

2 中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性乙型肝炎是由濕熱疫毒之邪內(nèi)侵，機(jī)體無(wú)力抗邪而成，多因外感、情志、飲食、勞倦而誘發(fā)。肝炎以本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，病情復(fù)雜多變，交錯(cuò)難愈為特點(diǎn)，病理因素為“濕、熱、瘀、毒”，涉及臟腑肝、脾、腎。肝硬化的病因病機(jī)在專家診療規(guī)范中并未有所體現(xiàn)，但現(xiàn)代醫(yī)家在辨證論治的基礎(chǔ)上對(duì)肝硬化的研究不斷突破，大多認(rèn)為肝硬化是由肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，氣、血、水互相搏結(jié)瘀結(jié)腹中所致［8］，基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要是肝、脾、腎三臟虧虛，標(biāo)實(shí)則為氣滯、血瘀、水濕［9］。根據(jù)肝硬化的并發(fā)癥表現(xiàn)不同，病因病機(jī)不同，其中肝硬化病人多伴有腹水，即“鼓脹”，《靈樞·水脹》曰：“腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起……肝木克脾土也。木主五色，入土為黃，自入為青”，此段描述與肝硬化腹水很大程度上相似，并闡述了其中的病機(jī)。關(guān)幼波［10］認(rèn)為該病因肝氣郁滯，氣滯血瘀，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，凝聚成痰，痰瘀阻滯血絡(luò)，正氣虧虛無(wú)力驅(qū)邪致肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，三焦氣化不利，無(wú)力化濕致聚水而為脹。與肝炎和肝硬化相比，肝癌的發(fā)病機(jī)制和病因依然尚未明確，但根據(jù)現(xiàn)有研究表明，肝癌因與肝硬化、肝炎等存在一定的相關(guān)性［11］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，內(nèi)外合邪是導(dǎo)致肝癌的最主要病因，其中濕熱、氣滯、血瘀等占比極重。病理性因素主要是癌毒長(zhǎng)期積累最終導(dǎo)致肝癌的發(fā)生［12］。利用中醫(yī)辨證論治從八綱辨證、臟腑理論、望聞問(wèn)切、四診合參出發(fā)，對(duì)肝癌的發(fā)病機(jī)制分析并做出準(zhǔn)確的判斷。原發(fā)性肝癌后期多會(huì)以瘀為本，這與西醫(yī)中的高凝血因子產(chǎn)生而導(dǎo)致血液出現(xiàn)血瘀或高黏現(xiàn)象觀念一致［13］。

3 中醫(yī)辨證分型

慢性乙型肝炎多因外感內(nèi)傷等因素致濕熱邪毒入侵血分，郁于肝膽而成“濕熱蘊(yùn)結(jié)證”，濕阻氣機(jī)則導(dǎo)致肝失疏泄、肝氣郁結(jié)、肝郁橫逆犯脾或濕熱傷脾致“肝郁脾虛證”；濕熱疫毒郁久傷陰，子病及母造成“肝腎陰虛證”；日久“陰損及陽(yáng)”或素體正虧感受外邪濕熱侵襲致使“脾腎陽(yáng)虛證”發(fā)生；“氣為血之帥”“氣行則血行”，肝氣郁結(jié)致使氣機(jī)運(yùn)行不暢，不能推動(dòng)血液運(yùn)行而成血瘀之象，病久入經(jīng)入絡(luò)即成“瘀血阻絡(luò)證”。

肝硬化多因慢性病毒性肝炎、血吸蟲感染、酒精中毒、藥物與毒物損傷、膽道疾患、遺傳代謝缺陷、自身免疫性損傷等造成氣、血、水相互搏結(jié)郁于肝脾而成。其中肝失疏泄，阻遏氣機(jī)，成“肝氣郁結(jié)證”；濕熱入侵，蘊(yùn)結(jié)中焦，致使“濕熱蘊(yùn)結(jié)證”；氣機(jī)被阻，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，導(dǎo)致肝血瘀阻，肝病及脾，脾失健運(yùn)，水濕血瘀蘊(yùn)結(jié)，可促使脅下包塊形成，而成積聚。氣滯血瘀，脈絡(luò)瘀阻，血行不暢而入血阻絡(luò)形成“瘀血阻絡(luò)證”；脾失運(yùn)化，斡旋無(wú)力，則水濕停聚腹中形成“水濕內(nèi)阻證”；因瘀血、水停蘊(yùn)積中焦，清濁相混，終成鼓脹；肝脾病久及腎，腎主水，腎失開合，水道不利，則鼓脹愈甚。

由肝炎－肝硬化－肝癌的發(fā)展過(guò)程中典型證型分析得知：肝腎陰虛證型貫穿疾病始終，其中肝炎與肝癌的證型最為相近，均有肝郁脾虛型、肝膽濕熱型，在肝硬化階段因并發(fā)癥狀較多，故病位以肝為主，濕、熱、瘀、虛證夾雜而致。病至后期腫瘤于肝內(nèi)形成，疾病證型又歸結(jié)于肝，各種病理產(chǎn)物的形成阻滯氣機(jī)運(yùn)行，致肝氣郁結(jié)。肝主疏泄，肝的疏泄功能異常表現(xiàn)為肝氣郁結(jié)，肝郁是疾病形成的首要因素，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之”，因此肝氣郁結(jié)橫逆犯脾，最易影響到脾胃的運(yùn)化功能，故肝郁與脾虛證候相應(yīng)而生。肝主升生之氣，肝氣郁結(jié)則氣機(jī)不升，氣郁在下而生熱；同時(shí)肝木由腎水所化，水升化木，水不升則化濕；肝膽相照互為表里，濕熱交加即出現(xiàn)肝膽濕熱之證。肝主藏血，肝郁生熱，熱邪煎熬肝中之血，煉血中之液，化生瘀血，而致血瘀之證。肝病日久耗傷真陰，肝腎同源且肝木源于腎水，肝病日久子病及母，肝腎具成陰虛之狀，形成肝腎陰虛證。經(jīng)證型分類可知，肝癌疾病的形成責(zé)之于肝的功能失常，進(jìn)而累積其他臟腑，在肝炎階段病情較輕，也會(huì)有其他臟腑的癥狀表現(xiàn)，但整體疾病較輕，辨證較為明顯；在肝硬化階段，除去肝硬化表現(xiàn)外，還會(huì)伴有多種并發(fā)癥的發(fā)生，其中肝硬化腹水就是最為常見(jiàn)的疾病之一，因此在肝硬化階段水濕型較為明顯。肝癌是多種肝病遷延不愈，病情不斷惡化而形成的，證候表現(xiàn)也常常表現(xiàn)為多種單一證型的疊加，也常是多個(gè)臟腑的證候夾雜，其中據(jù)五行相生相克理論可出現(xiàn)兼脾兼腎證型。

研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)150例肝癌患者肝癌證型分類研究中，通過(guò)MRI影像檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，氣滯、血瘀、脾虛、濕熱、陰虛證5 種中醫(yī)分型中，氣滯證腫瘤直徑及數(shù)目均為最大，濕熱證次之，陰虛證最低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［14］。綜合中醫(yī)病因病機(jī)分析及西醫(yī)影像學(xué)資料顯示，肝氣瘀滯是導(dǎo)致肝系疾病包括肝炎、肝硬化、肝癌的首要因素，其次是濕熱證，因肝郁引起的血瘀證在疾病早期表現(xiàn)不明顯，病至后期也成為了重要的致病因素，肝膽牽連的各個(gè)臟腑均有不同程度的損傷，其中脾陽(yáng)虛、腎陰虛、腎陽(yáng)虛等最為明顯，在肝癌階段更是多種復(fù)合證型同時(shí)發(fā)生，涉及臟腑較多，因此正確地辨證是解決問(wèn)題的關(guān)鍵所在，肝炎、肝硬化、肝癌的具體辨證分型見(jiàn)表1。

表1 肝炎、肝硬化、肝癌的辨證分型

4 中醫(yī)辨證論治

辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則，肝炎、肝硬化、肝癌的病位多涉及肝、脾、腎三臟，其中脾氣虧虛、肝血瘀阻型為大多醫(yī)家所采用，通過(guò)辨證施治取得了滿意的療效。肝炎證型較為明確，并發(fā)癥較少，方劑應(yīng)用較少，療效明確，但目前對(duì)肝硬化辨證論治的研究，缺乏統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)一的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，多與肝硬化階段中的多個(gè)伴隨癥狀相關(guān)，其中肝硬化腹水、肝硬化肝性腦病及消化道癥狀等均尚需進(jìn)行多中心、大樣本的進(jìn)一步研究。在肝癌階段中，中醫(yī)中藥多是輔助療法及術(shù)后調(diào)理用方。

在中醫(yī)藥辨證用藥規(guī)律來(lái)看，肝炎階段的肝郁脾虛型用逍遙散，而肝癌是在逍遙散的基礎(chǔ)上合用四君子湯，強(qiáng)調(diào)在肝癌疾病中脾虛癥狀表現(xiàn)更為突出，故在逍遙散疏肝養(yǎng)血健脾的基礎(chǔ)上加大補(bǔ)氣健脾藥的使用，也是疾病后期正虛邪亦虛，宜補(bǔ)正為主、祛邪為輔的治療準(zhǔn)則體現(xiàn)。脾愈虛，越無(wú)力運(yùn)化水濕致使水結(jié)于腹，水濕同時(shí)又加重脾運(yùn)化的負(fù)擔(dān)，兩者相輔相成，相互影響，致使脾虛濕困證候形成，用藥方面也是四君子湯補(bǔ)脾，兼顧祛濕的五皮飲，達(dá)到祛邪不傷正的目的。病至后期肝腎陰虛證型明顯，但在大樣本調(diào)查下發(fā)現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛表現(xiàn)并不突出，因此在肝癌階段并未有脾腎陽(yáng)虛型的藥用方劑，但少數(shù)病人若存有脾腎陽(yáng)虛的證候表現(xiàn)時(shí)可參照肝炎或肝硬化的方劑加以使用。肝熱血瘀證是肝癌相對(duì)于肝炎和肝硬化特有的證型表現(xiàn)，是肝熱證和血瘀證的復(fù)合證型，也是對(duì)疾病復(fù)雜病情的一個(gè)體現(xiàn)，用藥采用龍膽瀉肝湯合下瘀血湯，其中龍膽瀉肝湯是清肝膽實(shí)火的經(jīng)典方劑，而下瘀血湯也是調(diào)經(jīng)祛瘀的有效方劑之一，兩者合用可緩解肝郁生熱，火熱煎熬肝中之血所導(dǎo)致化生的瘀血表現(xiàn)，具體用藥規(guī)律見(jiàn)表2。

表2 肝炎、肝硬化、肝癌的辨證用藥

5 小結(jié)

肝炎、肝硬化及肝癌是肝臟疾病的三部曲，在疾病的形成及發(fā)展過(guò)程中具有相似性，其中肝炎是肝硬化及肝癌發(fā)生的病理基礎(chǔ)，肝癌是肝炎及肝硬化發(fā)展的必然結(jié)果。肝癌的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，90%以上肝癌病因較為明確，其中肝炎（主要包括HBV 和HCV）和肝硬化均是引起肝癌的重要危險(xiǎn)因素。據(jù)我國(guó)國(guó)家癌癥中心對(duì)1 823 例肝細(xì)胞癌患者病因分析結(jié)果顯示，86%的患者為HBV 單純感染，6.7%的患者為HBV 和HCV 混合感染，因此HBV 感染是肝癌發(fā)生的首要因素［15］，HBV 感染肝臟首先引起乙型肝炎，進(jìn)一步發(fā)展可發(fā)生肝硬化表現(xiàn)。同時(shí)有研究表明，各種原因引起的肝硬化也可以誘發(fā)肝癌，肝硬化也是肝癌發(fā)生過(guò)程中最重要的環(huán)節(jié)，85%～95%的肝癌具有肝硬化背景［16］。研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)肝癌患者發(fā)病的首要原因即慢性HBV 相關(guān)性肝硬化，每年發(fā)生率約為3%～6%［17］。其次是HCV 肝硬化，每年肝癌發(fā)生率為2%～4%［18］。此外艾敏等［19］在對(duì)2 002 例肝硬化患者的形成原因調(diào)查中發(fā)現(xiàn)HBV 感染占比60.6%，是導(dǎo)致肝硬化的最重要原因，此外HBV合并酒精性脂肪肝（16.6%）和酒精性脂肪肝（6.6%）也是引起肝硬化的原因之一。因此肝硬化和未抗病毒治療的慢性乙型肝炎是引發(fā)肝癌的主要病因［20］，肝炎和肝硬化均可誘使肝癌的發(fā)生，疾病發(fā)展具有一定的線性相關(guān)性，慢性乙型肝炎導(dǎo)致肝硬化的產(chǎn)生，肝硬化和肝炎后期可同時(shí)誘發(fā)肝癌發(fā)生。本文從肝炎、肝硬化的專家診療意見(jiàn)出發(fā)，闡述肝癌的形成原因、診斷治療及預(yù)防措施，為臨床上更好地辨證治療提供科學(xué)基礎(chǔ)。

肝癌的發(fā)生、發(fā)展與肝炎、肝硬化有很大程度上的相關(guān)性，因此通過(guò)對(duì)肝炎、肝硬化疾病的了解一方面可以預(yù)防肝癌的發(fā)生，另一方面為肝癌的辨證治療提供一定的依據(jù)。經(jīng)過(guò)對(duì)肝炎、肝硬化及肝癌的中醫(yī)病名研究發(fā)現(xiàn)，肝癌涉及中醫(yī)病名最多也最難以發(fā)現(xiàn)，多因早期癥狀不明顯，缺乏典型表現(xiàn)而被忽略，不被引起重視，但在肝硬化中“鼓脹”“癥瘕”的出現(xiàn)首先應(yīng)引起足夠的重視，在肝炎階段不會(huì)出現(xiàn)“鼓脹”及“癥瘕積聚”的表現(xiàn)，而肝硬化相對(duì)于肝炎而言更易發(fā)展為肝癌，故在肝硬化階段就應(yīng)預(yù)防肝癌的發(fā)生和發(fā)展。肝癌疾病的發(fā)生多因氣滯、血瘀、水濕互結(jié)于腹中，遷延不愈，損傷人體正氣無(wú)力祛邪，致使癌毒長(zhǎng)期積累而發(fā)生，縱觀肝炎及肝硬化表現(xiàn)，在肝炎階段以氣滯為主，治療上多采用祛邪療法，肝硬化則是氣、血、水均占相同比重，正氣不虛可祛邪與扶正共進(jìn)，病至后期以虛和瘀為重，治療上也更注重補(bǔ)虛扶正為先，祛邪排毒為輔的治療原則。中醫(yī)辨證分型及相應(yīng)的辨證治療是治療疾病的重要因素，其中氣、血、水三者之間的證型均存在相關(guān)性，治療上也大同小異，但在專家進(jìn)行大樣本實(shí)驗(yàn)中，同樣發(fā)現(xiàn)了治療證型的主方一致的情況下，隨著病情的不斷發(fā)展加重，存在的并發(fā)癥也在不斷增加，因此疾病的用藥也更加復(fù)雜，但在用藥規(guī)律上也可對(duì)肝癌進(jìn)行一定程度的預(yù)防。

肝炎及肝硬化均會(huì)引起肝臟癌變，除了在癌癥階段進(jìn)行中醫(yī)中藥治療外，通過(guò)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)原發(fā)性肝癌進(jìn)行二級(jí)預(yù)防才是目前解決肝癌早期診斷率低、病死率高的最佳手段，通過(guò)引起肝癌的重要疾病包括慢性乙型肝炎和肝硬化的中醫(yī)診療共識(shí)對(duì)肝癌形成一定的指導(dǎo)性意見(jiàn)，也為臨床上更好地辨證論治肝癌提供依據(jù)。