不同診斷標準下急性缺血性腦卒中肌少癥患病率研究

陳 蕊 廖若彤 羅旺輝 梁 好 蕭 蕙 郭建文 魏 琳

1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510000；2.湖南中醫(yī)藥大學護理學院，湖南長沙 410208；3.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院神經科，廣東廣州 510120；4.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院護理部，廣東廣州 510120

腦卒中是我國居民的第一致死病因，具有致殘率高的特點[1]。骨骼肌是腦卒中致殘的主要效應器，腦卒中后通常會發(fā)生適應性變化。既往研究發(fā)現(xiàn)，卒中后3 周肌肉質量顯著下降[2]，與健康人群比較，卒中后肌少癥的發(fā)生率更高[3]。肌少癥是一種進行性和普遍性的骨骼肌疾病，包括肌肉質量和功能的喪失，造成跌倒、功能衰退和死亡等不良后果[4]。腦卒中肌少癥患病率為14.0%～53.5%[5-6]，相對非肌少癥患者而言，肌少癥可使卒中后恢復不良的風險增加2.71 倍[7]。因此，及時有效評估卒中后肌少癥尤為重要。目前，肌少癥診斷的主要標準有亞洲肌少癥工作組（Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS），歐洲老年人肌少癥工作組（European Working Group on Sarcopenia in older people，EWGSOP），國際肌少癥工作組（International Working Group on Sarcopenia，IWGS）和美國國立衛(wèi)生研究院基金會（Foundation for the National Institute of Health，F(xiàn)NIH）[8-11]。由于不同年齡、人群、疾病等因素導致診斷標準存在適用差異[12-13]。關于腦卒中肌少癥診斷標準存在爭議，尚缺乏相關臨床研究支撐腦卒中肌少癥診斷標準的判斷與選擇，不利于卒中后肌少癥的早期篩查與預防。因此，本研究選擇國際上使用較為廣泛的四種診斷標準對腦卒中后肌少癥進行診斷，通過調查急性期缺血性腦卒中患者不同診斷標準定義肌少癥患病率，并對四種診斷的一致性進行比較，為探索適合腦卒中人群肌少癥診斷標準提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020 年7 月至2021 年5 月廣東省中醫(yī)院腦病區(qū)117 例患者的臨床資料。納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[14]中急性缺血性腦卒中的診斷；②經頭顱CT 或MRI 證實為首次發(fā)病的患者且病程≤14 d；③年齡18～90歲；④自愿參與本研究。排除標準：①未能進行人體成分分析，即無法獨立站立、心臟起搏器植入或體內攜帶金屬或電子設備；②美國國立衛(wèi)生院神經功能缺損評分（the National Institute of health stroke scale，NIHSS）評分≥15 分；③合并嚴重的心、肝、腎、惡性腫瘤、神經肌肉傳導障礙疾病或肌肉疾病、造血系統(tǒng)和內分泌系統(tǒng)等原發(fā)性疾病；④有嚴重認知障礙或交流困難。研究方案得到廣東省中醫(yī)院倫理委員會和機構審查委員會的批準（批準文號：ZE2020-153-01）。

1.2 調查工具

1.2.1 一般人口學調查表 包括年齡、性別、身高等數(shù)據(jù)。

1.2.2 NIHSS 評分 入院24 h 內從意識水平、肢體活動、感覺、共濟失調、視野缺損等多個方面評估患者神經功能缺損嚴重程度，得分范圍0～42 分，分數(shù)越高，神經缺損程度越嚴重[15]。

1.2.3 改良RANKIN 量表（modified RANKIN scale，mRS）衡量患者功能恢復情況，入院24 h 內評估。得分范圍0～6 分，分值越高表示殘疾程度越嚴重[16]。

1.2.4 Barthel 指數(shù)（Barthel index，BI）入院24 h 內使用BI 量表，測量患者基本日常功能，包括進食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10個條目。得分越低依賴程度越高[17]。

1.2.5 小腿圍測量 研究對象取坐位，膝關節(jié)屈曲90°采用無彈性的皮尺測量非偏癱側小腿最粗壯處的周長，精確到0.1 cm[18]。

1.2.6 人體成分測量 使用人體成分分析儀[韓國拜斯倍斯（Biospace），型號Inbody720]，患者穿著統(tǒng)一病號服，測試前保證空腹或進食后≥2 h，囑患者排空膀胱，減少水合狀態(tài)過高造成的干擾。獲取人體成分檢測數(shù)據(jù)包括體重、四肢及全身骨骼肌質量、體脂肪量、體重指數(shù)（body mass index，BMI）等數(shù)據(jù)。

1.2.7 握力測量 使用手持握力計進行測量（香山牌CAMRY：EH101）?；颊弑３肿唬瑢壬现M行握力測量。

1.3 診斷標準

1.3.1 AWGS 診斷標準 ①握力男性＜28 kg，女性＜18 kg定義為肌肉力量降低；②骨骼肌指數(shù)男性≤7.0 kg/m2，女性≤5.7 kg/m2為骨骼肌質量降低[8]。

1.3.2 EWGSOP 診斷標準 ①握力男性＜27 kg，女性＜16 kg 為肌肉力量降低；②骨骼肌指數(shù)男性≤7.0 kg/m2，女性≤5.5 kg/m2為骨骼肌質量降低[9]。

1.3.3 IWGS 診斷標準 ①骨骼肌指數(shù)男性≤7.23 kg/m2，女性≤5.67 kg/m2為骨骼肌質量降低[10]。

1.3.4 FNIH 診斷標準 ①握力男性＜26 kg，女性＜16 kg為肌肉力量降低；②四肢骨骼肌質量/BMI 男性≤0.789，女性≤0.512 為骨骼肌質量降低[11]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，不符合正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。采用Kappa檢驗比較各診斷標準的一致性，Kappa≤0.40 一致性較差，＞0.40～0.60 一致性一般，＞0.60～0.80 一致性較好，＞0.80 一致性極好[19]。四項診斷標準所定義的肌減少癥的重疊使用Venn 圖表示。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本資料

本研究共納入符合標準急性腦卒中患者117 例，男86 例，女31 例；年齡34～87歲；平均（65.03±11.09）歲；小腿圍25～40 cm，平均（33.04±3.20）cm；BMI 16.4～30.2 kg/m2，平 均（23.46±2.96）kg/m2；四肢骨骼肌量9.77～27.53 kg，平均（18.84±3.98）kg；握力6.0～44.5 kg，平均（23.12±7.80）kg；體脂肪量2.9～29.8 kg，平均（15.84±5.62）kg；中位NIHSS 評分為1.68（3.00）分，中位mRS評分為1.55（1.00）分，中位BI 為84.15（20.00）分。

2.2 不同診斷對急性期腦卒中后肌少癥診斷的一致性及效能

結果顯示，AWGS和IWGS 對急性期腦卒中后肌少癥診斷的一致性最高，在總人群中兩者一致率高達95.72%（Kappa=0.99，P ＜0.01）。IWGS和FNIH 一致率最低占60.68%（Kappa=0.04，P ＜0.01）。見表1。Venn 圖顯示，AWGS、EWGSOP、IWGS、FNIH 重疊部分較多，見圖1～2。以EWGSOP、IWGS、FNIH 診斷為標準，AWGS 展現(xiàn)更高的靈敏度與特異度，以AWGS、IWGS、FNIH 為標準EWGSOP 靈敏度與特異度較好，以AWGS、EWGSOP、FNIH 為標準IWGS 靈敏度與特異度適中，F(xiàn)NIH 與其他3 種診斷標準靈敏度較低，特異度較高，見表2。

表1 四種診斷標準對急性腦卒中后肌少癥診斷的一致性分析

表2 不同診斷標準診斷急性腦卒中后肌少癥效能（%）

3 討論

腦卒中由于失神經支配，慢性炎癥造成肌肉量減少，是肌少癥的高發(fā)人群[20]。但肌少癥診斷標準在腦卒中人群中的一致性尚不明確，研究報道的急性缺血性腦卒中后肌少癥患病率在14.0%～53.5%[5-6]，差異較大，可能與肌少癥診斷標準尚不統(tǒng)一有關。

本研究，急性缺血性腦卒中后肌少癥患病率依次為IWGS（44.4%）、AWGS（40.2%）、EWGSOP（33.3%）和FNIH（8.5%）。Yang 等[21]使用四種診斷標準對中國社區(qū)老年人進行肌少癥調查，發(fā)現(xiàn)IWGS 標準下肌少癥的患病率（16.1%）、AWGS（9.1%）和EWGSOP 標準（4.6%），高于FNIH 標準（3.3%），該研究診斷標準趨勢與本研究相似但患病率均低于本研究，這與卒中后中樞神經系統(tǒng)病變，肌肉自主收縮困難從而影響肌肉力量的產生和運動，導致肌肉失神經支配、肢體廢用、分解代謝激活有關[22-23]，提示早期開展卒中后肌少癥篩查與預防具有重要意義。

不同的診斷標準和臨界值對肌少癥的流行病學有重要影響。既往腦卒中肌少癥研究多使用AWGS和EWGSOP 診斷標準，其匯總后患病率估計值為42%[20]，與本研究AWGS、EWGSOP、IWGS 標準下的患病率相近。AWGS、EWGSOP、IWGS 具有較好的一致性，原因可能是診斷指標中均包含肌肉質量指標且截斷值相近。FNIH 與其他三種診斷標準比較一致性較差，與既往研究一致[24-25]。FNIH 使用BMI 調整骨骼肌質量比其他標準使用身高的平方調整骨骼肌質量更加嚴格保守[26]。且根據(jù)FNIH 標準定義，BMI 越大越容易發(fā)生肌少癥，而在其他診斷標準中BMI 是肌少癥的保護性因素[27]，與FNIH 標準相反，可能導致與其他標準一致性差。Venn 圖重疊部分提示四種診斷重合度較高，可能與四種診斷有相似的概念框架有關[28]。

綜上所述，在急性期缺血性腦卒中后肌少癥診斷中，AWGS、EWGSOP、IWGS 對急性缺血性腦卒中肌少癥診斷一致性較高。AWGS 標準具有更好的靈敏度與特異度，更加準確、可靠。而FNIH 與其他3 種診斷標準一致性較低，不能有效檢出卒中后肌少癥。本研究為橫斷面研究，樣本量較小，且人群為急性期患者，未進行身體功能測量。需在今后進行大樣本試驗，為進行臨床干預提供參考依據(jù)。