基于升降浮沉理論探討升降散在兒童急性化膿性扁桃體炎中的應(yīng)用

郭建波 宋麗娜 欒俊琦 陳 宏 張 偉

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科一科，黑龍江哈爾濱 150000

中藥升降浮沉理論是中藥理論體系的重要組成部分，既來(lái)源于臨床實(shí)踐，又是指導(dǎo)臨床用藥的重要原則之一[1]。該理論是通過(guò)藥物作用于機(jī)體所產(chǎn)生的療效而概括出來(lái)的，一直指導(dǎo)中藥的配伍與應(yīng)用。在疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，機(jī)體出現(xiàn)正邪交爭(zhēng)、升降失調(diào)、陰陽(yáng)失和的失調(diào)狀態(tài)，此理論通過(guò)利用升降浮沉的藥性理論而祛邪，使陰陽(yáng)平和、氣機(jī)升降出入?yún)f(xié)調(diào)從而促進(jìn)機(jī)體生理功能恢復(fù)正常。但其受四氣五味、氣味厚薄、炮制、配伍、藥用部位及煎煮方法等因素影響[2]。升降散其名見(jiàn)于清代醫(yī)家楊栗山所著的《傷寒瘟疫條辨》，方由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃、黃酒及蜂蜜組成，藥味雖簡(jiǎn)，組方卻極其嚴(yán)謹(jǐn)，全方樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)，調(diào)暢氣機(jī)；升降共伍，宣熱泄?jié)醄3]；寓升降、雙解、清瀉、攻補(bǔ)于一體[4]，能夠寒溫并用、升降互濟(jì)、透泄并舉，內(nèi)外通和。究其本源其為治療時(shí)疫及雜病，現(xiàn)臨床針對(duì)其主治功效及現(xiàn)代藥理研究將此方廣泛應(yīng)用于呼吸、內(nèi)分泌、消化、泌尿、神經(jīng)及其他系統(tǒng)[5]，而其所蘊(yùn)含的升降沉浮藥性理論卻鮮有學(xué)者探究，本文即在基于“升降浮沉藥性理論”基礎(chǔ)上剖析升降散，并通過(guò)此理論辨證論治兒童常見(jiàn)病急性化膿性扁桃體炎。

1 升降浮沉釋義

“升、降、浮、沉”四字連用最早起源于《醫(yī)學(xué)啟源》，象征四時(shí)陰陽(yáng)之氣的運(yùn)動(dòng)形式。中藥的升降浮沉是指藥物作用于人體后對(duì)病位和病勢(shì)所產(chǎn)生的趨向，也稱“藥勢(shì)”，其與四氣、五味、歸經(jīng)、毒性一同構(gòu)成了中藥藥性理論。升即上升、提舉，趨于上；降為滲利、降逆，趨于下；浮寓外行、宣散，趨于外；沉曰內(nèi)行、收斂，趨于里。就其功效而言，升、降多主動(dòng)；浮沉則傾向于自然[6-7]。升降浮沉理論起源于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》指出：“氣味辛甘發(fā)散為陽(yáng)、酸苦涌泄為陰?！薄瓣幬冻鱿赂[，陽(yáng)氣出上竅。味厚者為陰，薄為陰之陽(yáng)；氣厚者為陽(yáng)，薄為陽(yáng)之陰。味厚則泄，薄則通；氣薄則發(fā)泄，厚則發(fā)熱?！泵鞔_了藥物氣味厚薄陰陽(yáng)及作用趨向，并指出借藥物的作用趨向調(diào)節(jié)人體氣機(jī)，以達(dá)陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)。金代張?jiān)卦诖嘶A(chǔ)上創(chuàng)立升降浮沉藥性理論，其標(biāo)志為“氣味厚薄寒熱陰陽(yáng)升降之圖”及“用藥升降浮沉補(bǔ)瀉法”的出現(xiàn)，詳述升降浮沉與四氣五味、氣味厚薄陰陽(yáng)、藥物炮制、藥用部位、藥物質(zhì)地及補(bǔ)瀉的關(guān)系，在“藥類法象”的歸納模式下，建了氣味厚薄升降浮沉的藥性理論，促使藥性理論的變更，使臨床用藥更加精細(xì)化[8]。李杲言“藥有升降浮沉化，……以配四時(shí)春升夏浮……在人之身，肺腎是矣”。重視升降浮沉，強(qiáng)調(diào)藥性之異、藥味之別，強(qiáng)調(diào)用藥隨四時(shí)升降，順應(yīng)自然界時(shí)令氣候的變化而適時(shí)應(yīng)用。明代李時(shí)珍在《本草綱目》中曰：“酸咸無(wú)升，辛甘無(wú)降，……此升降浮沉之義也。”“引之以酒，則浮而上至巔頂……是升降在物亦在人也?！碧岢鏊幬锏纳蹈〕量上嗷マD(zhuǎn)化，受配伍、炮制影響，強(qiáng)調(diào)“升降浮沉則順之，寒熱溫涼則逆之”。名老中醫(yī)趙紹琴靈活運(yùn)用升降散、梔子豉湯等經(jīng)典方劑，善用藥物升降之性火郁發(fā)之、宣暢氣機(jī)、透熱轉(zhuǎn)氣、因勢(shì)利導(dǎo)，擴(kuò)大了這一理論的應(yīng)用領(lǐng)域[9]。

2 升降浮沉藥性理論剖析升降散

多數(shù)學(xué)者考究認(rèn)為升降散首見(jiàn)于明代龔?fù)①t所著的《萬(wàn)病回春·卷二·瘟疫》所載的“內(nèi)府仙方”：“僵蠶二兩，姜黃二錢(qián)半，蟬蛻二錢(qián)半，大黃四兩。以姜汁打糊為丸，蜜水調(diào)服；用治腫項(xiàng)大頭病，蝦蟆瘟病。”[10-12]而后經(jīng)《傷暑全書(shū)》《二分晰義》演變改良，藥物組成、用量、劑型、用法及立法功效方面發(fā)生變化[13]，最終其由清代楊璿更名為升降散，針對(duì)火郁的關(guān)鍵病機(jī)及溫邪雜氣交合[14]，表里三焦拂郁，壅塞氣機(jī)的病理形式，從“清”“瀉”論郁熱透達(dá)，一則升氣之清、邪之清，降氣之濁、邪之濁，二則降瀉三焦里熱、透散肌膚之表熱，表里同解；從“氣”“血”論氣之升降，調(diào)解氣分，清涼營(yíng)血，氣營(yíng)同治[15]；以達(dá)宣泄郁熱、升清降濁、表里雙解、氣血并治的治疫之術(shù)[16]。

2.1 僵蠶、蟬蛻主升、浮

方中僵蠶性平，調(diào)和、辛散、咸軟，《本草發(fā)揮》謂：“氣味俱薄，體輕浮而上升，陽(yáng)也?！薄侗静菪戮帯吩疲骸拔断?、辛，……升也，陰中之陽(yáng)也。”既散清氣于上，升陽(yáng)中之陽(yáng)，又散滯濁，“辟一切怫郁之邪氣”得清化之氣，故僵而不腐。蟬蛻為土木余氣所化，其體輕浮，其氣輕虛，“其氣清虛，故主療一切風(fēng)熱之癥”[17]。且善飛行，飛者升兼走絡(luò)中氣分。僵蠶、蟬蛻合用，其意深遠(yuǎn)：①辟疫氣，散郁結(jié)；②開(kāi)達(dá)氣機(jī)，升清降濁；③祛風(fēng)除濕，清熱化痰；④作引經(jīng)藥，直達(dá)病所[18]；⑤藥性不烈，避傷陰化燥之嫌；⑥兩者味辛涼皆作用于肌表，純走氣分[19]，不僅能夠宣散上焦之邪從表而解，而且阻止邪氣下傳。

2.2 姜黃、大黃主降、沉

姜黃因其“苦多辛少”，為下氣、降瀉之品。“味苦辛性寒”。苦能泄熱，辛能散結(jié)，兼入氣血，活血行氣而止痛，且治療外感時(shí)疫而出現(xiàn)的癰腫、熱痛，發(fā)揮制其性存其用之功[20-21]。用量雖輕，卻起著權(quán)衡升降之效。大黃氣味俱厚藥性趨下沉降，以利熱下達(dá)而解，此方重用大黃，意在瀉火解毒，導(dǎo)其里熱，姜黃與大黃合用：①降陰中之濁陰；②散里郁，化瘀結(jié)；③皆入血分，涼營(yíng)導(dǎo)熱而出；④作用于中、下焦，有透、通、泄、下之功，給邪以出路[22-23]。

2.3 黃酒上行、蜂蜜潤(rùn)下

黃酒味甘性熱，呈上行之勢(shì)，在此方中一則祛邪外散；二則防病患驟服格拒；三則引君、臣至病所。蜂蜜味甘性涼，具潤(rùn)下之功，以蜜為導(dǎo)，其效有二：①寓補(bǔ)于功，取其補(bǔ)益之用，扶正氣，滋陰液；②用蜜調(diào)和，增清熱散毒之效。黃酒、蜂蜜為引導(dǎo)，借黃酒上行與蜂蜜潤(rùn)下之性，使氣機(jī)通暢，以達(dá)平衡[4,24]。藥方雖簡(jiǎn)，制方嚴(yán)謹(jǐn)，有升有降，協(xié)同制約，雙向調(diào)節(jié)周身氣機(jī)[25]，使熱壅郁結(jié)之玄府得以宣暢通利，溫?zé)釢岫緹o(wú)由再作，疫氣流毒乍散。

3 升降散治療兒童急性化膿性扁桃體炎

急性化膿性扁桃體炎中醫(yī)命名“爛乳蛾”，屬“急乳蛾”范疇。究其病因病機(jī)，普遍醫(yī)家認(rèn)為是由于小兒臟腑嬌嫩、腠理疏松、衛(wèi)氣不固、外邪侵襲、搏結(jié)咽喉而發(fā)?。伙嬍?、調(diào)護(hù)失宜，嗜食肥甘厚膩之品，肺胃熱毒熾盛搏結(jié)于喉核，氣血壅滯，邪熱煉灼而致血敗肉腐成膿；小兒屬純陽(yáng)之體，外受邪毒，入里化熱化火為毒。熱毒蘊(yùn)于內(nèi)，煎灼津液，煉液成痰，痰毒搏結(jié)于咽喉，脈絡(luò)不暢，氣血運(yùn)行受阻，壅滯不通而成血瘀，灼腐肌膜，導(dǎo)致咽喉腫痛，喉核腫大或腐敗成膿。也有少數(shù)醫(yī)家也從濕熱[26]、玄府理論[27]、虛寒[28]等角度進(jìn)行探索兒童急性化膿性扁桃體炎。筆者認(rèn)為本病致病關(guān)鍵在于郁熱。邪氣外襲，從口鼻而入，肺之門(mén)戶先受之，搏于咽喉，阻滯氣機(jī)，使火熱之邪不得宣散，礙于臟腑，清濁不分，內(nèi)外同病。正邪交爭(zhēng)，陽(yáng)氣被遏，侵?jǐn)_氣營(yíng)而發(fā)熱；火郁熱毒內(nèi)擾，升降失調(diào)，其氣上沖熏灼咽喉或火郁日久生痰生瘀，氣滯血瘀，脈絡(luò)閉阻而發(fā)喉核紅腫化膿、淋巴結(jié)腫大；郁熱不舒，三焦不暢可出現(xiàn)嘔吐、便結(jié)等里熱之證，治療上強(qiáng)調(diào)調(diào)暢氣機(jī)為基本準(zhǔn)則，透表、通里、泄熱、下火，辨證論治，選用升降散隨癥加減，療效顯著。

4 驗(yàn)案舉隅

患兒劉某，男，5歲。2020 年12 月10 日以“發(fā)熱、咽痛3 日?！睘橹髟V就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）兒科門(mén)診?；純? d 前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.7～38.9℃，熱時(shí)無(wú)寒戰(zhàn)及抽搐，伴咽痛，無(wú)咳嗽，無(wú)聲音嘶啞，無(wú)嘔吐及腹瀉。家長(zhǎng)予美林、蒲地藍(lán)消炎口服液治療，效果欠佳。遂于我院門(mén)診就診，刻下癥：發(fā)熱，體溫38.5℃，咽痛，鼻流濁涕，納差，小便短赤，大便3 日未行。查體：神清，精神欠佳，咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大，其上可見(jiàn)黃白色膿性分泌物，雙側(cè)頜下可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，有觸痛，活動(dòng)度可，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心肺（-），肝脾肋下未觸及。中醫(yī)診查情況：舌紅，苔黃膩，脈數(shù)。血常規(guī)+C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）示：白細(xì)胞16.47×109/L，中性粒細(xì)胞百分比76.25%，CRP：60.82 ng/L。西醫(yī)診斷：急性化膿性扁桃體炎。中醫(yī)診斷：急乳蛾（熱毒壅盛證）。處方：炒僵蠶10 g、蟬蛻6 g、姜黃6 g、酒大黃6 g、桔梗10 g、連翹15 g、玄參10 g、黃芩10 g、牛蒡子10 g、赤芍10 g、生石膏15 g。3 劑，水煎服，毎日1 劑，每劑濃煎為300 ml，毎日4 次頻服。另囑患兒及家長(zhǎng)注意休息，清淡飲食，忌油膩辛辣刺激之物。

2020 年12 月13 日二診：家長(zhǎng)代述服藥后熱稍退，當(dāng)日解下大便1 次。刻診患兒今日體溫最高37.6℃，咽痛緩解，無(wú)流涕，食欲好轉(zhuǎn)，小便尚可，大便略稀，日1～2 行。查體：咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大，其上可見(jiàn)少許膿性分泌物。處方：上方去生石膏，加天花粉10 g，共3 劑。

2020 年12 月16 日三診：患兒體溫正常，咽痛不顯，無(wú)流涕，納可，二便尚可。查體：咽部充血，扁桃體Ⅰ度腫大，未見(jiàn)膿性分泌物，復(fù)查血常規(guī)+CRP：白細(xì)胞4.56×109/L，中性粒細(xì)胞百分比23.15%，CRP<5.0 ng/L。處方：麥冬10 g、沙參10 g、玄參10 g、淡竹葉10 g、天花粉10 g、連翹15 g、赤芍10 g，焦三仙15 g。共4 劑，服藥后復(fù)診患兒諸癥消失，隨訪1個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：小兒衛(wèi)外不固，風(fēng)熱邪氣侵犯肺衛(wèi)，咽喉為肺胃之門(mén)戶，易為之所連累，邪熱蘊(yùn)結(jié)于咽喉，從而引發(fā)本病，出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、鼻流濁涕。觀其本質(zhì)，郁熱所致，治當(dāng)清熱透郁、調(diào)暢氣機(jī)，兼顧解毒散結(jié)、通腑泄熱，故選用升降散為主方，隨癥加減。基于其藥性理論，僵蠶、蟬蛻其性升散，質(zhì)輕去實(shí)，既可退熱，又可散郁；姜黃、大黃其性沉降，瀉熱散結(jié)，化瘀止痛，且大黃瀉火解毒，使瀉熱下達(dá)而解；四藥相伍，有升有降，宣泄郁熱、升清降濁。方中加石膏解肌除熱，瀉肺胃之氣分實(shí)熱；黃芩清肺火，消癰腫；連翹質(zhì)輕，疏上焦風(fēng)熱，解瘡毒，散瘀結(jié)；玄參、赤芍、牛蒡子清熱解毒、利咽消腫；桔梗宣肺祛痰，利咽排膿，載藥上行，使諸藥到達(dá)病所。

二診去生石膏，小兒脾常不足，恐傷其胃氣，故去生石膏，邪去而未盡，故守原方3 劑，增清熱解毒利咽之功，恐留邪而不去。加天花粉，既助清熱解毒消癰排膿，又能養(yǎng)陰生津。三診諸癥皆平，邪去津傷，宜選沙參、麥冬、天花粉養(yǎng)陰和胃生津之品；連翹、玄參、赤芍祛除余邪熱毒；淡竹葉導(dǎo)熱下行，使熱從小便而走；焦三仙健脾和胃，顧護(hù)脾胃，以防復(fù)感。

5 小結(jié)

兒童急性化膿性扁桃體炎雖較常見(jiàn)，但若治療不當(dāng)則可能出現(xiàn)反復(fù)遷延，累及周圍器官出現(xiàn)炎癥、膿腫甚至并發(fā)心肌炎、腎炎等，西醫(yī)多以抗感染、對(duì)癥治療為主[29-30]。近幾年研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)中藥在治療本病上具有一定的優(yōu)勢(shì)。筆者從其中醫(yī)發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)著手，強(qiáng)調(diào)平衡氣機(jī)的關(guān)鍵治則，著手于升降散有升有降、浮沉對(duì)應(yīng)的藥性理論，靈活運(yùn)用此方治療兒童急性化膿性扁桃體炎，不僅為藥性理論在兒科臨床實(shí)踐中應(yīng)用提供了新的途徑，同時(shí)也拓展了升降散在醫(yī)療活動(dòng)和研究中的應(yīng)用思路。