內(nèi)鏡下治療食物團塊導(dǎo)致的食管異物嵌頓的臨床效果

徐曉莉 閆碧春

安徽省亳州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽亳州 236800

食管異物是臨床上消化內(nèi)鏡檢查的常見原因之一。據(jù)統(tǒng)計上消化道異物可占急診內(nèi)鏡診療的4%[1-2]，而食管異物約占上消化道異物的85%[3-4]。食管異物不僅給患者帶來較大的痛苦，且可能造成食管穿孔及食管瘺等嚴(yán)重后果[5-6]，有超過1/4的患者可能發(fā)生不同程度的并發(fā)癥[7-8]，在美國每年甚至約1500 例死于食管異物[9]，因此需要慎重處理。根據(jù)目前指南及專家共識的建議，食管異物應(yīng)盡可能地在24 h 內(nèi)取出，對于完全食管梗阻的異物則更應(yīng)盡早干預(yù)[10-11]。目前對于內(nèi)鏡下治療軟性的食物團塊所致的食管異物嵌頓報道研究很少。為進一步明確內(nèi)鏡下治療食管內(nèi)食物團塊異物嵌頓的效果及安全性。本研究回顧性分析了因食管內(nèi)食物團塊異物嵌頓到安徽省亳州市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）就診的患者，統(tǒng)計所有患者的異物種類、合并癥、麻醉率、住院率、并發(fā)癥發(fā)生率等數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018 年1 月至2021 年6 月因食管內(nèi)異物嵌頓到我院就診的患者共62 例，男28 例，女34 例；年齡37～87歲，平均（63.65±11.50）歲。本研究已通過我院倫理委員會審核批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號：亳醫(yī)倫審2021 第22號）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①在嵌頓24 h 內(nèi)進行了內(nèi)鏡下干預(yù)治療；②確定為軟性食物團塊。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①含有尖銳、堅硬物體的食物（如動物骨骼、棗核等）導(dǎo)致食管異物；②攝入紐扣、電池、刀片等非食物而導(dǎo)致的食管異物；③合并有嚴(yán)重的心、腦、肺等重要器官疾病，不能耐受內(nèi)鏡診療；④異物導(dǎo)致嚴(yán)重全身感染。術(shù)前詳細評估患者病情及內(nèi)鏡治療指征，均對患者及家屬進行充分的病情告知，并簽署知情同意書。

合并癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：①食管癌：術(shù)中取標(biāo)本送檢病理確定為食管癌；②良性食管狹窄：鏡下表現(xiàn)為狹窄，局部異常結(jié)構(gòu)送檢病理結(jié)果排除腫瘤等病變；③反流性食管炎：有反酸、燒心等臨床癥狀，符合洛杉磯分級標(biāo)準(zhǔn)[12-13]A～D 級的內(nèi)鏡下表現(xiàn)；④食管裂孔疝：內(nèi)鏡在胃內(nèi)反轉(zhuǎn)看到通過食管裂孔的疝囊；⑤可疑部位食管組織活檢中，嗜酸粒細胞計數(shù)每高倍視野內(nèi)≥15個[14]。

1.2 儀器設(shè)備

所有患者均于軟式胃鏡下操作（奧林巴斯電子胃腸鏡系統(tǒng)CV-290），使用的異物取出工具有鼠齒鉗、圈套器、網(wǎng)籃等。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前須詢問患者一般情況，現(xiàn)病史及既往史，詳細了解異物嵌頓出現(xiàn)的時間、類型、大小便等信息。內(nèi)鏡治療前均常規(guī)檢驗血常規(guī)、血凝、肝腎功能、電解質(zhì)等以判斷是否存在感染、出血及評估操作風(fēng)險。術(shù)前常規(guī)拍攝胸片或胸部CT檢查以明確異物的位置、大小、性質(zhì)及是否存在局部并發(fā)癥。常規(guī)內(nèi)鏡治療前禁食6～8 h，禁水2 h，以排空胃內(nèi)容物，降低胃內(nèi)容物反流所致誤吸風(fēng)險。如出現(xiàn)食管異物癥狀同時合并呼吸障礙、氣管受壓梗阻表現(xiàn)，或者有明顯唾液吞咽困難等食管完全性梗阻表現(xiàn)，則可酌情縮短禁食水時間，盡快急診行內(nèi)鏡檢查治療。一般狀況良好的成人可考慮不用靜脈麻醉，僅行普通內(nèi)鏡檢查治療。對于兒童、精神異常患者、部分成人不能耐受普通胃鏡操作的、高齡患者，或者內(nèi)鏡治療前評估考慮操作時間較長的，可考慮麻醉輔助。

1.4 內(nèi)鏡下干預(yù)方法

常規(guī)置入軟式胃鏡，發(fā)現(xiàn)異物后，確定其性質(zhì)、嵌頓部位，充氣使食管擴張，以便取出異物，同時觀察嵌頓物周圍食管形態(tài)顏色有無異常。根據(jù)具體情況選擇合適的取出工具，可將嵌頓的食物團塊完整取出或分塊取出，如遇取出困難或在食管下段近賁門處，也可將食物團塊向前推入胃內(nèi)。內(nèi)鏡下解除嵌頓后應(yīng)仔細檢查嵌頓部位食管有無狹窄、有無形態(tài)及顏色等異常，是否存在炎癥滲出表現(xiàn)及出血，如有局部隆起、潰瘍等可疑病變應(yīng)同時取病理送檢以明確病變性質(zhì)，指導(dǎo)后續(xù)治療。嵌頓解除后進一步向遠端探查以排除是否存在其他嵌頓物。確定食道恢復(fù)通暢后小心退出內(nèi)鏡。對于食管癌術(shù)后吻合口狹窄等原因?qū)е碌拿黠@食管狹窄的患者，可同時予以食管擴張治療，以改善其狹窄癥狀。

1.5 術(shù)后處理

普通胃鏡治療患者于治療結(jié)束后觀察2 h，麻醉患者于麻醉清醒后繼續(xù)觀察2 h，無特殊不適方可離開。部分有局部并發(fā)癥、食道癌或其他原因需要進一步處理的則收住院進一步治療。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

所有患者均于進食期間及進食后出現(xiàn)異物阻塞感、惡心、嘔吐、疼痛、吞咽困難等不適癥狀，持續(xù)不能緩解后就診?；颊呔驮\后予以一般術(shù)前準(zhǔn)備，內(nèi)鏡干預(yù)時間在出現(xiàn)嵌頓后8～23 h，平均（14.29±4.54）h。詢問病史發(fā)現(xiàn)既往食管異物嵌頓病史共11 例（17.7%）。所有患者均于內(nèi)鏡治療下解除嵌頓，其中53 例（85.5%）將食物團塊取出，9 例（14.5%）將食物團塊向遠端推入胃內(nèi)。嵌頓解除后患者阻塞感等不適癥狀均明顯緩解。

2.2 嵌頓位置及異物種類

62 例中食物團塊嵌頓于食管上段17 例（27.4%）、中段25 例（40.3%）、下段20 例（32.3%），均為單處嵌頓，未發(fā)現(xiàn)多處嵌頓患者。嵌頓的食物團塊最多見的為動物肉質(zhì)，有41 例（66.1%）。此外，還發(fā)現(xiàn)饅頭8 例（12.9%）、果蔬6 例（9.7%）、面筋4 例（6.5%）、其他（混合性或難以識別）3 例（4.8%）。

2.3 合并癥

62 例中合并食管病變的有28 例（45.2%）、食管癌19 例（30.6%）、良性食管狹窄5 例（8.1%）、反流性食管炎2 例（3.2%）、食管裂孔疝1 例（1.6%）、嗜酸粒細胞性食管炎1 例（1.6%）。既往有異物嵌頓病史的11 例患者均存在食管基礎(chǔ)病變。

2.4 圍手術(shù)期處理措施

62 例患者中共有17 例（27.4%）給予了靜脈麻醉，麻醉過程平穩(wěn)，麻醉后恢復(fù)良好。10 例（16.1%）患者接受了食管擴張手術(shù)，擴張順利，無擴張相關(guān)意外發(fā)生。13 例（21.0%）患者因鏡下發(fā)現(xiàn)病變需進一步明確診斷而接受入院進一步檢查及治療。鏡下未發(fā)現(xiàn)病變的患者均于術(shù)后觀察無特殊不適后離院。

2.5 并發(fā)癥

62 例患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，未見穿孔及黏膜撕裂，無誤吸及吸入性肺炎。共15 例患者發(fā)生較輕的并發(fā)癥，其中發(fā)現(xiàn)8 例（12.9%）黏膜糜爛、4 例（6.5%）黏膜潰瘍、3 例（4.8%）黏膜輕度滲血。發(fā)生上述并發(fā)癥的患者予以抑酸藥物及黏膜保護劑應(yīng)用，囑患者溫涼流質(zhì)飲食。

3 討論

本研究中全隊列62 例患者均發(fā)生于進食期間及進食后，食管異物均為食物團塊，與通常報道的動物骨骼、棗核、硬幣、義齒等常見異物種類[15-21]有所不同。研究結(jié)果提示，患者的平均年齡較高（≥60歲），部分老年人因咀嚼能力下降導(dǎo)致難以將大塊食物嚼碎，如不慎吞下，則很可能嵌頓于食管狹窄處。另外，食管癌好發(fā)于中老年人，食管癌導(dǎo)致的食管狹窄也增加了老年人發(fā)生異物嵌頓的風(fēng)險，本研究中出現(xiàn)19 例合并食管癌的患者也支持了這一點。

本研究里上、中、下段食管嵌頓的例數(shù)分別為17、25、20 例，與馬夢潔[22]食管中下段異物嵌頓以食物團塊最為常見的調(diào)查結(jié)果接近。本研究患者例數(shù)顯示，食管癌所占比例較高（19 例，30.6%）。食管癌好發(fā)于食管的中段，其次為下段，病變部位造成的食管狹窄使食物團塊容易嵌頓在該處，部分食管癌術(shù)后的患者也易因吻合口狹窄等原因在該處形成梗阻[23]。本研究中共有28 例（45.2%）患者在內(nèi)鏡檢查下發(fā)現(xiàn)了食管癌、良性食管狹窄等基礎(chǔ)病變，本研究納入患者均為食管軟性食物團塊異物，軟性食物團塊相對于堅硬銳利的物品來說并不是易于嵌頓的異物，因此食物團塊嵌頓更容易出現(xiàn)在合并有局部病變的患者，這與部分國外文獻[24]認(rèn)為食物團塊導(dǎo)致的食管嵌頓合并局部病變的比例較高相符合。

本研究中所有患者均在內(nèi)鏡干預(yù)下解除了嵌頓，且無嚴(yán)重不良事件發(fā)生，認(rèn)為食物團塊與其他異物同樣應(yīng)將內(nèi)鏡治療應(yīng)作首選治療措施[25-26]。如患者發(fā)生異物嵌頓的時間不長，應(yīng)盡量禁食6～8 h 后再進行內(nèi)鏡檢查及治療（氣管受壓、完全性嵌頓等明確的急診治療指征除外）。如患者胃內(nèi)容物尚未排空就緊急行內(nèi)鏡治療，可能造成誤吸等風(fēng)險顯著增加，而并沒降低異物嵌頓的并發(fā)癥。本研究并沒有納入＞24 h的患者，但是有報道認(rèn)為隨著嵌頓時間的繼續(xù)延長，可能會造成異物取出成功率降低[27]，相關(guān)的風(fēng)險會增高[28]。

綜合本研究內(nèi)鏡干預(yù)結(jié)果，食管內(nèi)食物團塊異物嵌頓的內(nèi)鏡下治療成功率高，有較強的安全性及可靠性，嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率較低。

本研究的主要局限性是回顧性設(shè)計，使其容易受到混雜因素的影響，樣本量也不夠大，并且缺乏多中心對照。此外，大部分患者均于治療結(jié)束后離開，這可能會導(dǎo)致遺漏延遲不良事件。鑒于專門報道軟性食物團塊嵌頓的論文較少，本研究有助于完善這方面的不足。