NO相關(guān)靶向藥物治療肝硬化門(mén)靜脈高壓的研究進(jìn)展

龐晉榮，韓子巖

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院消化內(nèi)科，太原 030001)

肝硬化門(mén)靜脈高壓的啟動(dòng)因素為肝臟的結(jié)構(gòu)重塑(纖維形成和瘢痕形成)和功能改變(收縮性肝星狀細(xì)胞和內(nèi)皮功能障礙)。肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)是反映門(mén)靜脈壓力的金標(biāo)準(zhǔn)，由門(mén)靜脈血流量和流出阻力共同決定?！拜p微”或“亞臨床”門(mén)靜脈高壓[HVPG<10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]時(shí)，門(mén)靜脈壓力增加主要由于假小葉形成、血管再生擴(kuò)張、肝竇假毛細(xì)血管化、微血管血栓形成和細(xì)菌移位[1]。此階段靜脈曲張尚未出現(xiàn)，只需小幅度下調(diào)HVPG值(<10%的基線值)，便可明顯降低靜脈曲張的形成率。理論上，采取一些積極措施可避免臨床顯著性門(mén)靜脈高壓的出現(xiàn)，有效減少失代償并發(fā)癥和死亡的發(fā)生。這些措施一方面通過(guò)病因治療、抗纖維化藥物改善肝臟結(jié)構(gòu)，另一方面能夠調(diào)節(jié)內(nèi)皮功能及血管張力，拮抗內(nèi)源性縮血管因子等，糾正功能異常[2]。非選擇性β受體阻滯劑雖僅在30%的患者中有良好的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，且存在低血壓、腹水加重等風(fēng)險(xiǎn)，但仍是目前唯一被證明對(duì)肝硬化患者有效的藥物。因此，迫切需要新的藥物輔助甚至替代非選擇性β受體阻滯劑來(lái)降低門(mén)靜脈壓力。基于門(mén)靜脈高壓形成的機(jī)制，多種藥物被研發(fā)，其中以一氧化氮(nitric oxide，NO)相關(guān)通路的藥物研究最為廣泛?，F(xiàn)就NO相關(guān)靶向藥物治療肝硬化門(mén)靜脈高壓的研究進(jìn)展予以綜述，以期為門(mén)靜脈高壓的治療提供新思路。

1 NO與門(mén)靜脈高壓的關(guān)系

NO是正常肝臟生理活動(dòng)的重要血管活性物質(zhì)，由一氧化氮合酶(nitric oxide synthase，NOS)產(chǎn)生，其中內(nèi)皮型NOS(endothelial NOS，eNOS)合成的NO在調(diào)節(jié)肝臟的微循環(huán)障礙中起重要作用，誘導(dǎo)型NOS衍生的NO則與其相反，它主要作為促炎介質(zhì)，加快肝纖維化的進(jìn)展。神經(jīng)型NOS的作用尚不清楚。肝內(nèi)血管張力增加主要由肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞、肝星狀細(xì)胞等肝內(nèi)細(xì)胞對(duì)血管收縮因子和血管擴(kuò)張因子(主要為NO)反應(yīng)不平衡所致。NO/可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶/環(huán)鳥(niǎo)苷酸通路的激活可使細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平降低，血管平滑肌舒張，從而改善血管張力。此外，NO還可清除氧自由基或干擾產(chǎn)生氧自由基酶的活性，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞免受氧化應(yīng)激損傷[3]。在肝硬化患者中，eNOS生物活性下降，肝內(nèi)循環(huán)的NO減少。與肝內(nèi)循環(huán)NO生物利用度下降相反，內(nèi)臟動(dòng)脈和全身動(dòng)脈NO生成增加，導(dǎo)致血管擴(kuò)張，加劇匯入門(mén)靜脈的血流量，使門(mén)靜脈壓力進(jìn)一步增加。這種NO在肝內(nèi)外相反的調(diào)節(jié)機(jī)制尚不明確，相關(guān)研究主要集中在盡可能不改變?nèi)硌鲃?dòng)力學(xué)的情況下，使肝臟循環(huán)中NO的生物利用度提高，達(dá)到降低門(mén)靜脈壓力的目的。

2 介導(dǎo)NO通路的相關(guān)藥物

近年來(lái)，肝硬化相關(guān)門(mén)靜脈高壓治療的研究主要集中于通過(guò)調(diào)節(jié)NO生物利用度、血管活性物質(zhì)、炎癥介質(zhì)以及神經(jīng)激素來(lái)改善肝內(nèi)阻力，這些方法結(jié)合病因的特異性治療，將會(huì)成為肝硬化治療的關(guān)鍵措施。

2.1他汀類藥物 他汀類藥物是具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎和血管保護(hù)作用的降脂劑，近年對(duì)其在肝病患者中的潛在益處研究較多。他汀類藥物降低門(mén)靜脈壓力的機(jī)制包括：①通過(guò)改變RhoA/Rho激酶和磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B信號(hào)通路活性，增強(qiáng)eNOS的表達(dá)和提高其活性來(lái)促進(jìn)肝臟血管系統(tǒng)釋放NO，降低肝內(nèi)血管阻力；②通過(guò)改善肝竇細(xì)胞的表型，抑制肝星狀細(xì)胞的活化和增殖，減少血管內(nèi)皮細(xì)胞形成和血管新生，起到抗肝纖維化的作用；③他汀類藥物作為一種羥甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶抑制劑化合物，可增加血管保護(hù)性轉(zhuǎn)錄因子Krüppel樣因子2和靶基因的表達(dá)[4-6]。一項(xiàng)為期3個(gè)月的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，將辛伐他汀與安慰劑進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)一半以上的辛伐他汀組患者達(dá)到了HVPG的應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)高于安慰劑組，表明辛伐他汀可以降低門(mén)靜脈壓力，甚至可能改善肝功能[7]。多項(xiàng)研究顯示，他汀類藥物可顯著降低肝硬化患者肝功能失代償風(fēng)險(xiǎn)和病死率，減少靜脈曲張破裂出血，且不良反應(yīng)少，安全性較高[8-11]?？梢?jiàn)，他汀類藥物通過(guò)降低門(mén)靜脈壓力降低失代償風(fēng)險(xiǎn)，并可能提高生存率。有數(shù)據(jù)表明，他汀類藥物耐受性良好、副作用較少，但肝病患者應(yīng)用時(shí)一直受到其潛在的肝毒性(肝酶升高)和肌肉毒性(肌痛、橫紋肌溶解)的限制[12]。他汀類藥物通過(guò)肝內(nèi)細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，而肝硬化患者肝臟清除能力受損，故其使用他汀類藥物可能有更大的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。盡管許多數(shù)據(jù)顯示他汀類藥物在降低門(mén)靜脈壓力、減少代謝失調(diào)、降低死亡率等方面有效，但現(xiàn)有指南尚未推薦將他汀類藥物用于肝硬化治療，仍需更多臨床研究證實(shí)其獲益/風(fēng)險(xiǎn)比。

2.2膽酸 法尼酯X受體(famesoid X receptor，F(xiàn)XR)屬于核受體超家族，在肝臟和小腸中高表達(dá)，不僅參與膽汁酸穩(wěn)態(tài)、脂質(zhì)代謝、肝纖維化和再生，還介導(dǎo)肝腸炎癥、細(xì)菌移位甚至心血管疾病[15-16]。FXR通過(guò)二甲基精氨酸二甲胺水解酶/eNOS信號(hào)通路增加NO的產(chǎn)生，刺激血管擴(kuò)張，抑制RhoA/Rho激酶信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，阻止膜突蛋白磷酸化，從而減少纖維化進(jìn)展，平衡內(nèi)皮素介導(dǎo)的肝星狀細(xì)胞激活/收縮，促進(jìn)硫化氫介導(dǎo)的血管擴(kuò)張，并降低核因子κB活性和減輕肝臟炎癥[17]。FXR的活化能通過(guò)減少血管重構(gòu)和竇樣改變來(lái)改善門(mén)靜脈高壓癥[18]。在FXR的刺激下，肝硬化動(dòng)物模型體內(nèi)的血管生成素、內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和血小板源性生長(zhǎng)因子水平顯著下降。這些機(jī)制的研究有力地支持FXR是治療肝纖維化/肝硬化以及降低門(mén)靜脈高壓的一個(gè)有前景的靶點(diǎn)。

奧貝膽酸是人膽汁酸鵝去氧膽酸的半合成衍生物，是FXR的天然激動(dòng)劑，是一種調(diào)節(jié)糖脂代謝的核激素受體。FXR激動(dòng)劑已被證明可以降低毒物和藥物性、膽汁淤積性和非酒精性肝硬化患者的門(mén)靜脈壓力，且對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)無(wú)不良影響。Verbeke等[19]研究證實(shí)，F(xiàn)XR激動(dòng)劑在逆轉(zhuǎn)毒物和藥物性肝硬化大鼠模型肝臟的纖維化過(guò)程中可降低肝內(nèi)血管阻力，改善門(mén)靜脈高壓。Goto等[20]報(bào)道，F(xiàn)XR激動(dòng)劑奧貝膽酸給藥7 d后，HVPG平均減少28%。另一項(xiàng)研究顯示，非甾體FXR激動(dòng)劑Cilofexor可以降低肝硬化門(mén)靜脈高壓癥的竇樣阻力，聯(lián)合使用普萘洛爾可收縮腸系膜血管，降低系膜高灌注水平，使回流入肝門(mén)靜脈血量減少，從而進(jìn)一步降低非酒精性肝硬化大鼠的門(mén)靜脈高壓和肝纖維化程度[21]。雖然奧貝膽酸在Ⅲ期臨床試驗(yàn)中被證明有改善非酒精性肝硬化患者門(mén)靜脈壓力和肝纖維化的作用，但其安全性仍需大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。此外，其他FXR激動(dòng)劑也在臨床前階段評(píng)估中表現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景，如新型非甾體選擇性FXR激動(dòng)劑PX20606不僅對(duì)肝前和肝內(nèi)門(mén)靜脈高壓動(dòng)物模型具有很強(qiáng)的降壓效果，而且可能減少細(xì)菌移位和抑制肝臟炎癥，從而限制肝臟的進(jìn)一步損傷[16]。同時(shí)，雙FXR/TGR5激動(dòng)劑(INT-767)顯示出減輕肝臟炎癥、降低肝酶水平和纖維化程度的作用[22]。研究顯示，在膽汁和脂肪代謝障礙的肝病小鼠模型中，F(xiàn)XR激動(dòng)劑EDP-305能有效改善肝損傷和肝纖維化[23]。盡管各種FXR激動(dòng)劑在不同的臨床前動(dòng)物模型中均顯示出抗纖維化作用，但其在臨床試驗(yàn)中出現(xiàn)嚴(yán)重瘙癢、血糖、血脂升高等不良反應(yīng)，臨床廣泛應(yīng)用仍受到一些質(zhì)疑。食品藥品管理局建議，奧貝膽酸的應(yīng)用需根據(jù)患者的肝功能水平，嚴(yán)格按推薦劑量使用。

膳食中的一些植物成分、維生素、礦物質(zhì)和其他營(yíng)養(yǎng)成分的混合物，如蝦青素、姜黃素、藍(lán)莓、水飛薊素、咖啡、維生素C、白藜蘆醇、槲皮素、菊苣屬類等被認(rèn)為具有降低門(mén)靜脈壓力以及抗肝纖維化的作用。白藜蘆醇(3，5，4-三羥基二苯乙烯)是一種天然的多酚類黃酮，能夠減少肝臟脂質(zhì)過(guò)氧化，增加肝臟谷胱甘肽的含量，清除活性氧，上調(diào)eNOS的表達(dá)和活性，抑制環(huán)加氧酶1活性，且具有抗氧化、抗腫瘤、抗炎和抗血小板聚集的作用。研究表明，白藜蘆醇可抑制肝星狀細(xì)胞活化和肝纖維化的進(jìn)展，改善內(nèi)皮功能障礙，降低肝硬化大鼠的門(mén)靜脈壓力[31]。姜黃素可通過(guò)對(duì)抗活性氧，減少肝細(xì)胞內(nèi)DNA損傷，進(jìn)而阻止肝纖維化的進(jìn)展[32]。維生素E可降低轉(zhuǎn)氨酶的水平，改善肝臟組織結(jié)構(gòu)，可能成為阻止非酒精性脂肪肝和晚期肝纖維化發(fā)展為肝硬化的一種治療選擇[33]。菊苣屬類可通過(guò)緩解氧化應(yīng)激和通過(guò)AMP活化的蛋白激酶/沉默信息調(diào)節(jié)因子1/FXR信號(hào)通路阻斷炎癥通路，對(duì)肝損傷、纖維化和肝硬化具有阻斷作用[34]。谷氨酰胺作為谷胱甘肽的前體，可清除活性氧，增加eNOS的表達(dá)，維持細(xì)胞內(nèi)氧化還原平衡[35]。Zabot等[36]研究表明，谷氨酰胺對(duì)動(dòng)物模型的肝前型門(mén)靜脈高壓發(fā)揮了一定的干預(yù)作用。合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)是最安全、可行的方法，但其療效較為緩慢，對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓并發(fā)癥的患者應(yīng)及時(shí)聯(lián)合應(yīng)用相應(yīng)的治療手段。

2.5其他 目前，許多影響NO相關(guān)降門(mén)靜脈壓力的分子靶點(diǎn)正在被探索，以揭示新的治療和藥物設(shè)計(jì)。磷酸二酯酶5抑制劑(phosphodiesterase type 5 inhibitor，PDE5i)阻斷了終止NO-環(huán)鳥(niǎo)苷酸系統(tǒng)作用的關(guān)鍵酶，將環(huán)鳥(niǎo)苷酸轉(zhuǎn)化為無(wú)活性的5-GMP，延長(zhǎng)了NO的血管擴(kuò)張作用。理論上，PDE5i可通過(guò)擴(kuò)張肝竇導(dǎo)致肝內(nèi)阻力降低和肝臟血流增強(qiáng)。目前，PDE5i已被批準(zhǔn)用于勃起功能障礙和肺動(dòng)脈高壓的治療。一項(xiàng)臨床Ⅱ期試驗(yàn)表明，Udenafil(一種PDE5i)在無(wú)相關(guān)全身心血管不良反應(yīng)的前提下可使門(mén)靜脈壓力下降至當(dāng)前水平的20%[40]。而PDE5i聯(lián)合非選擇性β受體阻滯劑不僅可有效降低門(mén)靜脈壓力，還可減少非選擇性β受體阻滯劑引起的勃起功能障礙等不良反應(yīng)[41]。雖然PDE5i通過(guò)增加NO的血管擴(kuò)張時(shí)間，起到了降低血管壓力的作用，但肝臟是藥物代謝的場(chǎng)所，與降低肺動(dòng)脈壓力不同，不能僅考慮降低門(mén)靜脈壓力，還需提前考慮其是否會(huì)加重肝損害，這可能也是PDE5i尚未批準(zhǔn)用于治療肝硬化門(mén)靜脈高壓的原因之一。

3 小 結(jié)

目前學(xué)者對(duì)門(mén)靜脈高壓發(fā)病機(jī)制已有深入了解，且通過(guò)增加肝內(nèi)NO的生物利用度來(lái)降低門(mén)靜脈壓力的藥物已在體外和體內(nèi)臨床前研究中顯示出了良好效果。此外，內(nèi)源性血管收縮劑(沙坦類)、調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)的藥物(血栓素A2拮抗劑)、抗凝藥、抗血管生成劑等藥物也被發(fā)現(xiàn)能夠在門(mén)靜脈高壓病理生理的多個(gè)層面改善門(mén)靜脈壓力。然而，現(xiàn)有藥物的組織特異性不強(qiáng)，對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響，一定程度上限制了它們的臨床應(yīng)用。因此，研制出一種高選擇性擴(kuò)張肝內(nèi)血管的藥物，可能成為今后門(mén)靜脈高壓研究的重要方向。