老年股骨頸骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方式研究進(jìn)展

高輝,呂寶勝

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬燕達(dá)醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，河北 三河 065201)

老年人群骨質(zhì)脆性隨年齡增大而增加,當(dāng)發(fā)生外力沖擊、跌倒等意外事件時,容易造成骨折,其中股骨頸骨折(femoral neck fracture,FNF)是發(fā)生率較高的一種骨折類型[1]。對于老年FNF患者,手術(shù)是一種可靠的治療方式,如FNF內(nèi)固定術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)(total hip replacement,THR)均對骨折恢復(fù)有重要作用[2]。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展,除功能恢復(fù)外,骨折手術(shù)后的康復(fù)速度、舒適度等也逐漸引起人們關(guān)注。由于骨折本身、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉效果消退等,FNF術(shù)后多存在較為嚴(yán)重的疼痛,尤其是老年FNF患者[3]。老年人對疼痛耐受度較低,術(shù)后疼痛敏感性高,常因嚴(yán)重疼痛而影響術(shù)后康復(fù),不利于手術(shù)預(yù)后；術(shù)后疼痛不僅影響患者的身心健康,延遲骨折愈合,還增加了靜脈血栓、認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[4]。同時,術(shù)后疼痛也是一種對心理狀態(tài)、睡眠狀態(tài)有影響的應(yīng)激源,可能會造成內(nèi)分泌失調(diào)、免疫功能下降等,這些情況又會導(dǎo)致患者對疼痛的敏感性增加,進(jìn)一步加重疼痛,進(jìn)而形成惡性循環(huán)[5]。因此,對老年FNF患者術(shù)后實(shí)施合理鎮(zhèn)痛是有必要的。近年來,FNF術(shù)后鎮(zhèn)痛方式不斷增多,相關(guān)研究也逐漸增多,鎮(zhèn)痛方法主要有藥物鎮(zhèn)痛方式和非藥物鎮(zhèn)痛方式?，F(xiàn)就老年FNF患者術(shù)后各鎮(zhèn)痛方法及其效果予以綜述。

1 藥物鎮(zhèn)痛

手術(shù)是目前治療老年FNF的有效方式,但術(shù)后疼痛尚未得到根本解決,同時疼痛也嚴(yán)重影響老年FNF患者的術(shù)后恢復(fù)。對老年FNF患者實(shí)施合理的術(shù)后鎮(zhèn)痛,對保證和促進(jìn)患者恢復(fù)具有重要意義。術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅可以減輕患者痛苦,還能降低并發(fā)癥發(fā)生率,促進(jìn)功能恢復(fù),縮短首次物理治療時間和住院時間[6]。目前FNF術(shù)后鎮(zhèn)痛方式主要有患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)、患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛(patient controlled epidural analgesia,PCEA)、患者皮下自控鎮(zhèn)痛(patient controlled subeutaneous analgesia,PCSA)、連續(xù)硬膜外阻滯(continuous epidural analgesia,CEA)、周圍神經(jīng)阻滯(peripheral nerve block,PNB)以及局部浸潤麻醉(local infiltration anesthesia,LIA)等,以上藥物鎮(zhèn)痛方式因給藥途徑不同,因而不良反應(yīng)以及可能引起的并發(fā)癥也有一定差異,未來仍需進(jìn)一步研究和探討。

1.1PCIA PCIA是一種早期患者自控鎮(zhèn)痛模式,目前應(yīng)用較為廣泛。PCIA通過靜脈給藥,可保證血漿中鎮(zhèn)痛藥物的濃度,同時患者可根據(jù)自身鎮(zhèn)痛需求調(diào)整給藥間隔時間、藥物劑量等[7]。相較于傳統(tǒng)注射方式,PCIA一方面便于調(diào)控給藥劑量,解決個體差異所導(dǎo)致的藥動學(xué)、藥效學(xué)問題；另一方面,PCIA能控制血藥峰濃度過高,避免過度鎮(zhèn)靜,減少呼吸抑制的發(fā)生[8]。高業(yè)剛等[9]對采用空心釘內(nèi)固定術(shù)治療的FNF患者實(shí)施術(shù)后PCIA,結(jié)果顯示,患者術(shù)后疼痛減輕,提示PCIA能在FNF術(shù)后有效鎮(zhèn)痛。研究發(fā)現(xiàn),PCIA在老年髖部骨折術(shù)后也具有鎮(zhèn)痛作用,此外PCIA所用藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)也有差異[10]。PCIA在FNF術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果確切,但如何減少藥物所導(dǎo)致的惡心嘔吐、靜脈通路堵塞、靜脈炎、血氧飽和度降低等不良反應(yīng)還需要進(jìn)一步研究。

1.2PCEA PCEA是一種新型患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù),藥物主要通過硬膜外導(dǎo)管泵注,其能減少阿片類藥物的用量,從而降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[11]。相較于全身麻醉，硬膜外鎮(zhèn)痛能獲得理想的鎮(zhèn)痛效果[12]。相較于PCIA通過血液循環(huán)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,PCEA對炎癥因子平衡的影響較小,利于減輕炎癥反應(yīng),促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[13]。研究發(fā)現(xiàn),采用PCEA鎮(zhèn)痛的老年THR患者術(shù)后各時點(diǎn)的活動狀態(tài)、疼痛程度均低于采用PCIA治療的患者,認(rèn)知功能也高于采用PCIA治療者,同時不良反應(yīng)發(fā)生率更低[14]。上述研究提示,相較于PCIA,PCEA的鎮(zhèn)痛效果和安全性更高。但魯義等[15]的研究顯示,PCEA組老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后12 h的視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分低于PCIA組,舒適度評分高于PCIA組,但低血壓、下肢乏力發(fā)生率高于PCIA組,導(dǎo)管留置時間長于PCIA組。該研究提示雖然PCEA的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PCIA,且患者的舒適度也較高,但更易引起低血壓、下肢乏力等不良反應(yīng),在一定程度上還會延長導(dǎo)管留置時間。因此，老年FNF患者術(shù)后PCEA的應(yīng)用仍需要改進(jìn)。

1.3PCSA PCSA是另一種患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù),其是將套管針埋置并固定于上臂三角肌皮下,采用經(jīng)皮下持續(xù)輸注藥物的方式達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[16]。PCSA鎮(zhèn)痛效果確切,與PCIA、PCEA的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)[17]。老年THR患者術(shù)后實(shí)施PCSA發(fā)現(xiàn),PCSA具有確切的鎮(zhèn)痛效果[18],且PCSA相對緩和,以皮下吸收的方式發(fā)揮作用,可減少嘔吐、惡心等不良反應(yīng)的發(fā)生,安全性較好[19]。楊海林等[20]的研究比較了PCSA、PCIA在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)后的鎮(zhèn)痛效果和安全性發(fā)現(xiàn),雖然PCSA的鎮(zhèn)靜程度、鎮(zhèn)靜效果不及PCIA,但惡心、嘔吐的發(fā)生率較低；PCSA組患者術(shù)后24 h用藥總量較PCIA組患者多,這可能與PCSA鎮(zhèn)痛起效緩慢有關(guān)。后續(xù)應(yīng)改善PCSA藥物起效慢、用量多的問題，以期更好地用于臨床。

1.4CEA CEA是一種通過在硬膜外腔注入藥物而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的方式,同時也是一種安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法[21]。CEA可阻滯脊神經(jīng)根,導(dǎo)致脊神經(jīng)根支配區(qū)域麻痹,從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[22]。研究表明,下肢骨科手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)用CEA有確切的鎮(zhèn)痛效果,且安全性較高[23]。CEA應(yīng)用于骨科手術(shù)后也具有較理想的鎮(zhèn)痛效果,較少的用藥量即可維持長時間的鎮(zhèn)痛,且對全身的影響小[24]。除鎮(zhèn)痛作用外,CEA還可改善外科手術(shù)患者的免疫功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生[25]。但需要注意的是,CEA的實(shí)施可能會導(dǎo)致血管擴(kuò)張,從而使血壓降低；也可刺激交感神經(jīng)而誘導(dǎo)兒茶酚胺分泌,導(dǎo)致患者惡心、嘔吐[26]。不僅如此，因藥物使用而導(dǎo)致的血壓降低也會減少機(jī)體胃腸供血,進(jìn)而影響患者術(shù)后的胃腸蠕動,從而造成排氣時間延長,甚至便秘,影響術(shù)后恢復(fù)。針對CEA實(shí)施時可能帶來的不良反應(yīng)未來還需進(jìn)一步研究,以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.5PNB PNB能持續(xù)減少術(shù)后疼痛介質(zhì)的釋放,且作用效果強(qiáng)、作用時間長,鎮(zhèn)痛效果好[27]。PNB所需阿片類藥物劑量較少,對呼吸、循環(huán)以及意識等的影響也相對較小[28]。研究證實(shí),相較于全身麻醉,PNB能有效減少老年FNF手術(shù)患者疼痛介質(zhì)和炎癥介質(zhì)的釋放,鎮(zhèn)痛、抗炎效果更好[29]。近年來隨著鎮(zhèn)痛藥物藥理學(xué)、疼痛機(jī)制等研究的深入,逐漸出現(xiàn)了超聲引導(dǎo)定位、神經(jīng)刺激器等輔助神經(jīng)定位工具,提升了PNB的有效性和安全性；且超聲引導(dǎo)下PNB還能阻滯交感神經(jīng),增加下肢靜脈血流量,預(yù)防術(shù)后下肢靜脈血栓形成[30]。左東和周民[31]的研究顯示,相較于傳統(tǒng)的神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯麻醉,采用超聲引導(dǎo)腰叢聯(lián)合骶旁坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果更好,血流動力學(xué)更穩(wěn)定。提示PNB術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好,且利于穩(wěn)定血流動力學(xué)。使用一定的輔助技術(shù)能在一定程度上提升鎮(zhèn)痛效果，使患者獲益，在日后應(yīng)增加相關(guān)方面的研究。

1.6LIA LIA是一種常見的鎮(zhèn)痛方式,主要通過皮下注射長效局部麻醉藥獲得鎮(zhèn)痛效果,也支持將導(dǎo)管埋置于切口皮下行局部麻醉藥持續(xù)泵注,適用于各種小型或中型手術(shù)[32]。LIA在髖部、膝部手術(shù)術(shù)后均有較好的鎮(zhèn)痛效果。萬晶等[33]的研究系統(tǒng)評價了TKA患者術(shù)后采用LIA鎮(zhèn)痛的效果,結(jié)果顯示,LIA相較FNB更利于減輕患者術(shù)后疼痛。但王紹廷[34]的研究顯示,采用股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的TKA患者術(shù)后12 h的VAS評分低于行LIA鎮(zhèn)痛的患者,且下床時間、住院時間也更短,提示LIA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不及股神經(jīng)阻滯。因此，關(guān)于LIA用于老年FNF術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果是否優(yōu)于股神經(jīng)阻滯仍需進(jìn)一步研究。LIA也存在局限性,應(yīng)用LIA行術(shù)后鎮(zhèn)痛可能存在鎮(zhèn)痛時間較短的問題,當(dāng)藥效消失后還需要為患者追加鹽酸哌替啶、嗎啡等藥物,可能會增加不良反應(yīng)。為彌補(bǔ)鎮(zhèn)痛時間短的問題,可考慮在LIA的基礎(chǔ)上聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛方法。王春愛等[35]的研究結(jié)果表明,羅哌卡因組(羅哌卡因LIA+PCIA)TKA患者術(shù)后不同時間點(diǎn)的VAS評分均低于對照組(僅實(shí)施PCIA),而膝關(guān)節(jié)主動活動度評分高于對照組。以上研究提示,可聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛方式解決LIA鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時間短的問題。

1.7多模式鎮(zhèn)痛 疼痛源于大腦知覺傷害的過程,而傷害性的感受和認(rèn)知涉及脊髓、外周局部傳導(dǎo)、大腦皮質(zhì)等多個感知途徑[36]。多模式鎮(zhèn)痛是指將作用機(jī)制不同的方法或藥物聯(lián)合起來,通過影響多種傷害性感知路徑發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[37]。有研究顯示，多模式鎮(zhèn)痛TKA患者疼痛程度較常規(guī)鎮(zhèn)痛輕,說明多模式鎮(zhèn)痛效果更好[38]。王敬等[39]的研究也探討了多模式鎮(zhèn)痛用于TKA患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果,結(jié)果發(fā)現(xiàn),多模式鎮(zhèn)痛組患者術(shù)后VAS評分較股神經(jīng)阻滯組和PCIA組更低,且膝關(guān)節(jié)活動度評分更高,說明多模式鎮(zhèn)痛不僅具有更理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,還利于患者術(shù)后功能恢復(fù)。多模式鎮(zhèn)痛不僅能多途徑鎮(zhèn)痛,提升鎮(zhèn)痛效果,且相較單一鎮(zhèn)痛還能減少不良反應(yīng)的發(fā)生,多模式鎮(zhèn)痛或可成為術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要發(fā)展方向[40]。目前,老年FNF患者術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的具體方案尚不明確,還需要未來繼續(xù)探索。

2 非藥物鎮(zhèn)痛方式

非藥物鎮(zhèn)痛方式包括按摩、針刺、撫觸等,其均能在一定程度上緩解術(shù)后疼痛。按摩、撫觸等非藥物鎮(zhèn)痛方式在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時,還能改善患者的心理狀態(tài),進(jìn)一步提升鎮(zhèn)痛效果[41]。另外,精神撫慰、情感支持對外科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛也具有重要作用,心理干預(yù)手段可通過移情作用達(dá)到鎮(zhèn)痛效果,與簡單地使用止痛藥物相比,聯(lián)合心理干預(yù)能更好地發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[42]。目前在老年FNF患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛中,非藥物鎮(zhèn)痛的應(yīng)用仍較少,相關(guān)研究也不多,未來應(yīng)增加此方面的研究,以期發(fā)現(xiàn)其他更利于老年FNF術(shù)后鎮(zhèn)痛的非藥物鎮(zhèn)痛方式。

2.1按摩 按摩可通過減輕肌肉痙攣,促進(jìn)并改善局部血液循環(huán),從而緩解肌肉的腫脹和疼痛,達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[43]。按摩采用按、揉、搓等手法疏通經(jīng)絡(luò),活血止痛,松解粘連,解除關(guān)節(jié)囊攣縮,促進(jìn)局部組織的新陳代謝,使局部滲出和腫脹得到吸收和消除,從而加速萎縮肌肉及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),緩解疼痛[44]。按摩能夠調(diào)和局部氣血,使氣血運(yùn)行通暢,疼痛減輕,且與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法相比,按摩避免了鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)(藥物依賴、肝腎等重要臟器的損害等),減輕了患者肌內(nèi)注射的痛苦[45]。劉峻宏等[46]研究表明,推拿按摩能明顯降低關(guān)節(jié)脫位患者的腫脹及疼痛程度,利于患者的術(shù)后恢復(fù)。穴位按摩能激發(fā)體內(nèi)痛覺調(diào)制系統(tǒng),抑制疼痛的感受和情緒反應(yīng)。王歡等[47]在研究中對四肢骨折患者術(shù)后實(shí)施按摩,結(jié)果發(fā)現(xiàn)按摩可有效減輕患者的疼痛程度,達(dá)到術(shù)后有效鎮(zhèn)痛的目的。

2.2針刺 除按摩外,針刺也具有改善血液循環(huán)的作用,能減輕骨折手術(shù)患者術(shù)后疼痛程度。研究表明,針灸對骨折患者疼痛的減輕具有促進(jìn)作用,對患者功能的恢復(fù)也具有積極意義[48]。針灸因針緩和而透達(dá)力強(qiáng)的熱力和艾的行氣活血、祛濕逐寒的功效,起到溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、祛濕逐寒、消腫散結(jié)、平衡陰陽、加速細(xì)胞修復(fù)及抗炎的作用,促進(jìn)關(guān)節(jié)組織血液循環(huán),利于水腫吸收,緩解疼痛[49]。覃偉和李仕杰[50]研究顯示,脛骨中下段骨折患者術(shù)后應(yīng)用基礎(chǔ)治療聯(lián)合針刺療法的VAS低于單純采用基礎(chǔ)治療的患者,且骨折愈合時間也縮短。可見,針刺治療不僅可減輕術(shù)后疼痛,還能促進(jìn)骨折愈合。針灸可刺激骨折周圍穴位,活血化瘀,松解粘連,并潤滑關(guān)節(jié),改善局部組織的血液循環(huán),提高代謝能力,促進(jìn)藥物滲透,緩解疼痛,改善關(guān)節(jié)活動度[51]。

2.3撫觸 治療性撫觸也是一種非藥物鎮(zhèn)痛方式,其是從人的生理、心理方面發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,主要通過降低患者肌肉緊張度,放松痙攣的肌肉,改善微循環(huán),促進(jìn)炎癥介質(zhì)吸收與代謝,從而達(dá)到緩解疼痛的目的；不僅如此,撫觸還能促進(jìn)大腦中強(qiáng)啡肽、腦啡肽的分泌,有助于緩解疼痛[52]。研究顯示,手部撫觸對甲狀腺手術(shù)患者的術(shù)后疼痛具有緩解作用[53]。對于術(shù)后疼痛的老年FNF患者而言,心理支持具有與生理支持同樣重要的作用,而緊張、焦慮等情緒會影響患者的心理狀態(tài),加重疼痛程度[54]。

3 小 結(jié)

術(shù)后鎮(zhèn)痛是老年FNF患者術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵部分,包括藥物鎮(zhèn)痛方式和非藥物鎮(zhèn)痛方式。藥物鎮(zhèn)痛方式中,PCIA、PCEA、PCSA等全身藥物鎮(zhèn)痛效果確切,但存在不良反應(yīng),仍需進(jìn)一步改善。隨著PNB、LIA等的應(yīng)用,改變了全身藥物鎮(zhèn)痛模式,主要為患者實(shí)施局部鎮(zhèn)痛,這種局部鎮(zhèn)痛模式在保證鎮(zhèn)痛效果的同時,減少了不良反應(yīng)的發(fā)生,使鎮(zhèn)痛安全性得到提升。即便如此,藥物鎮(zhèn)痛仍有改善空間,可通過刺激器、超聲引導(dǎo)等技術(shù)提升術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性、安全性,也可通過結(jié)合其他鎮(zhèn)痛方式延長鎮(zhèn)痛效果。多模式鎮(zhèn)痛則是結(jié)合多種鎮(zhèn)痛方法,從多個途徑發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。除藥物鎮(zhèn)痛外,非藥物鎮(zhèn)痛近年也逐漸被應(yīng)用,如按摩、撫觸可從心理角度改善患者疼痛感受。在未來或可將藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛結(jié)合,提升老年FNF手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和安全性。