皮膚惡性黑色素瘤的外科治療進(jìn)展

胡露，鄭德義，李偉人

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴陽 550002； 2.貴州省人民醫(yī)院燒傷整形科，貴陽 550002)

皮膚惡性黑色素瘤(cutaneous malignant melanoma，CMM)是一種起源于皮膚黑色素細(xì)胞的實(shí)體腫瘤，惡性程度高、侵襲性強(qiáng)，目前其發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與紫外線照射、曬傷史、痣、遺傳、環(huán)境因素、免疫因素等相關(guān)[1]。美國黑色素瘤的發(fā)病率由1940年的1/10萬上升至2000年的17.74/10萬，歐洲及澳大利亞、加拿大的發(fā)病率也顯著增加[2]；我國CMM發(fā)病率約為0.5/10萬，年增長率為3%～5%[3-4]。若早期診斷并行根治性切除，任何分期的CMM患者的5年生存率均可達(dá)91%[5]，但大部分患者就診時(shí)已為中晚期。近年來，CMM的早期預(yù)防、抗腫瘤綜合治療越來越受到關(guān)注，雖然治療方法較多，但以外科手術(shù)為主的治療仍是目前CMM的最主要治療措施[6]。Chu等[7]通過回顧性分析161例CMM切除術(shù)后患者發(fā)現(xiàn)，CMM的局部復(fù)發(fā)率為13.0%(21/161)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為42.9%(69/161)，復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)均較高。因此，通過更精準(zhǔn)的外科手術(shù)方式降低CMM的局部復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)、制訂最佳的皮膚軟組織缺損修復(fù)方案重建組織的外觀和功能、提高CMM的外科手術(shù)效果和臨床預(yù)后已成為目前亟待解決的問題。現(xiàn)就CMM的外科手術(shù)治療進(jìn)展予以綜述。

1 CMM腫瘤病灶的外科治療

1.1原發(fā)腫瘤病灶的處理 首先應(yīng)通過組織病理學(xué)檢查明確CMM的診斷及分期，為制訂外科手術(shù)方案提供重要依據(jù)，對(duì)于高度疑似的CMM病灶主張整體病灶切除活檢[8]，從而降低手術(shù)促使腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)?！吨袊R床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)黑色素瘤診療指南2020》建議，患者治療前應(yīng)通過基因檢測(cè)進(jìn)行分子分型以指導(dǎo)臨床治療及判斷預(yù)后[9]。目前CMM的最常見突變基因是V-Raf鼠肉瘤病毒癌基因同源物B1(V-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1，BRAF)和N-RAS[10]。我國CMM中BRAF突變率約為25.5%，其中約89%為V600E突變[11]，且亞洲人群以肢端和黏膜黑色素瘤多見，因此可增加c-Kit基因檢測(cè)[12]。

莫氏顯微描記手術(shù)(Mohs micrographic surgery，MMS)在切除體表腫瘤中應(yīng)用廣泛[13]，其只需將腫瘤邊緣區(qū)以外1～3 mm內(nèi)正常組織切除即可達(dá)到以最小的損傷徹底切除腫瘤、利于外觀及功能修復(fù)的目的，而傳統(tǒng)的手術(shù)需將切緣以外3～10 mm內(nèi)的正常組織切除，切除范圍較大，增加了修復(fù)難度[14-15]。但MMS在評(píng)估邊緣黑色素瘤細(xì)胞方面的能力有限，滿足于切緣干凈的MMS在治療CMM方面仍存在爭(zhēng)議[16]。在MMS基礎(chǔ)上改良的慢MMS(slow MMS，sMMS)是一種將術(shù)中冰凍切片改為石蠟切片蘇木精-伊紅染色，同時(shí)將手術(shù)創(chuàng)面曠置，待病理結(jié)果回報(bào)后再行二期修復(fù)的手術(shù)方式。sMMS可更精確控制手術(shù)切除范圍、減小手術(shù)缺損的面積、顯著降低復(fù)發(fā)率，且對(duì)病理技術(shù)和設(shè)備的要求較低，經(jīng)濟(jì)成本相對(duì)更低[17]。研究發(fā)現(xiàn)，與行擴(kuò)大切除術(shù)的CMM患者相比，行sMMS的患者預(yù)后更好，且sMMS術(shù)后的創(chuàng)面缺損更小[18]。因此，對(duì)于身體基礎(chǔ)情況較差且高齡的CMM患者，sMMS可作為擴(kuò)大切除的有效替代方法。

CMM擴(kuò)大切除包括切除原發(fā)病灶以及周圍一定范圍的正常組織，臨床應(yīng)根據(jù)CMM病灶浸潤深度決定CMM的切除范圍。2019年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南推薦的CMM臨床切除邊緣見表1[19]。若未能明確浸潤深度，可直接擴(kuò)大切除2 cm[20]；而對(duì)于鼻部、眼部、手指等美容及功能相關(guān)的特殊部位以及無法達(dá)到切緣要求的CMM，應(yīng)保證切除邊緣組織病理學(xué)陰性。手術(shù)切除深度通常保留深筋膜，但若腫瘤厚度>4 mm，可考慮切除筋膜[5]；若病變累及筋膜，需將筋膜和潛在組織一并切除[21]。

表1 美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南-惡性黑色素瘤 (2019)

近年出現(xiàn)一種將診斷與治療相結(jié)合的一步法切除黑色素瘤，通過臨床判斷、結(jié)合皮膚鏡和高頻超聲測(cè)量腫瘤厚度，并進(jìn)行充分評(píng)估后再行手術(shù)[22]。對(duì)于腫瘤厚度>1 mm的CMM建議行前哨淋巴結(jié)活檢；原位及腫瘤厚度≤2 mm，擴(kuò)大切除邊緣為1 cm；腫瘤厚度>2 mm，擴(kuò)大切除邊緣為2 cm；當(dāng)腫瘤厚度>4 mm時(shí)，若淋巴結(jié)腫大建議與原發(fā)腫瘤組織一并切除[23]。一步法切除黑色素瘤對(duì)界定擴(kuò)大切除邊緣的范圍更明確，且可減少手術(shù)干預(yù)的次數(shù)。一步法切除黑色素瘤的關(guān)鍵步驟是超聲檢查，目前常用的頻率是20 MHz，但20 MHz的超聲波頻率可能因腫瘤周圍淋巴細(xì)胞浸潤而高估腫瘤厚度，因此建議使用頻率為75 MHz的超聲波[23-24]。

1.2前哨淋巴結(jié)活檢及淋巴結(jié)清掃 前哨淋巴結(jié)是原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移必經(jīng)的淋巴結(jié)，若其呈陰性則表明其他引流區(qū)域未出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移[25]。前哨淋巴結(jié)活檢是腫瘤N分期的依據(jù)，可提高無復(fù)發(fā)生存率，但對(duì)CMM的總生存期無顯著影響[26]。前哨淋巴結(jié)活檢前需要進(jìn)行定位追蹤，臨床常通過術(shù)前放射性核素99Tcm檢查、術(shù)中亞甲基藍(lán)染色、伽馬核素探測(cè)儀定位等方法行前哨淋巴結(jié)示蹤。近年來，超聲造影在識(shí)別和定位前哨淋巴結(jié)方面不斷取得進(jìn)步，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察正常組織與病灶的血流灌注情況和血管分布特征，有效縮短手術(shù)時(shí)間[27]。Bertelsen等[28]在腫瘤周圍注射造影劑成功定位來自豬黑色素瘤的前哨淋巴結(jié)，但該方法還需臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。對(duì)于Breslow厚度>1 mm、合并潰瘍以及Breslow厚度0.8～1.0 mm合并高有絲分裂率、淋巴與血管侵犯等危險(xiǎn)因素的CMM，建議行前哨淋巴結(jié)活檢[19]。定位前哨淋巴結(jié)時(shí)使用的生物染料、放射性核素等殘留物及皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)等因素均可改變局部皮膚的淋巴回流、影響前哨淋巴結(jié)定位的準(zhǔn)確性及手術(shù)切除成功率，因此，手術(shù)時(shí)應(yīng)先行前哨淋巴結(jié)活檢再切除腫瘤病灶[29]。

CMM惡性程度高，容易早期發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，目前對(duì)于在何種情況下行完全淋巴結(jié)清掃(completion lymph node dissection，CLND)仍存在爭(zhēng)議。對(duì)于無淋巴結(jié)受累且前哨淋巴結(jié)陰性的CMM患者，目前不主張預(yù)防性淋巴結(jié)清掃[30]；對(duì)于前哨淋巴結(jié)陽性或CMM Ⅲ期患者，應(yīng)在擴(kuò)大切除的基礎(chǔ)上將受累淋巴結(jié)完全切除[31]；對(duì)于腹股溝區(qū)前哨淋巴結(jié)陽性的CMM患者，推薦行盆腔淋巴結(jié)清掃[29]。Morton等[26]發(fā)現(xiàn)，與復(fù)發(fā)后再行淋巴結(jié)清掃的患者相比，前哨淋巴結(jié)陽性CMM患者術(shù)后及時(shí)行淋巴結(jié)清掃可有效延長患者的10年無病生存期。Faries等[32]將1 755例前哨淋巴結(jié)陽性的CMM患者隨機(jī)分為CLND組和未行CLND組，平均隨訪43個(gè)月發(fā)現(xiàn)，CLND組患者3年無病生存期略高于未行CLND者，但兩組3年CMM特異性生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)黑色素瘤診療指南提出，將積極的淋巴結(jié)監(jiān)測(cè)與CLND 并列，可根據(jù)患者情況自行選擇[19]。

1.3CMM遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的外科治療 《中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)黑色素瘤診療指南2020》推薦，對(duì)于單個(gè)或多個(gè)轉(zhuǎn)移病灶可完全切除的Ⅳ期CMM患者，應(yīng)行原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶的完整切除[9]，且轉(zhuǎn)移灶的切除應(yīng)符合R0切除的原則[5]。目前CMM轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)指征主要包括：①以根治切除為目的；②孤立性的轉(zhuǎn)移灶或可切除的轉(zhuǎn)移灶數(shù)目較少；③持續(xù)進(jìn)展可能會(huì)引起并發(fā)癥的病灶；④綜合性治療后病情穩(wěn)定時(shí)間>3個(gè)月；⑤能耐受手術(shù)和麻醉；⑥姑息性治療或取組織活檢等[29]。張東曉[33]收集并分析2004—2015年首次診斷為轉(zhuǎn)移性CMM患者的資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用手術(shù)切除原發(fā)腫瘤病灶的初診轉(zhuǎn)移性CMM患者的預(yù)后顯著優(yōu)于未行手術(shù)治療者，因此應(yīng)采用外科手術(shù)切除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的CMM病灶。Howard等[34]研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移臟器的數(shù)量是影響CMM遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者生存期的關(guān)鍵因素，切除單個(gè)、2個(gè)或3個(gè)及以上轉(zhuǎn)移臟器的患者中位生存期分別約為17.6個(gè)月、13.4個(gè)月、4.5個(gè)月，表明單純依靠手術(shù)切除并不能延長CMM患者的生存期，但多次行手術(shù)切除的Ⅳ期CMM患者中位生存期約為21個(gè)月，4年生存率為25%，而僅進(jìn)行過一次手術(shù)的患者中位生存期和4年生存率分別為13個(gè)月和18%。因此，CMM遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的手術(shù)治療措施仍有待進(jìn)一步研究。

CMM轉(zhuǎn)移部位與預(yù)后直接相關(guān)，其中孤立性皮膚、皮下轉(zhuǎn)移患者預(yù)后最好，孤立性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移患者次之，肝、骨、腦轉(zhuǎn)移患者預(yù)后最差[35]。皮膚、軟組織和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移約占轉(zhuǎn)移性CMM患者的20%，1年生存率為62%，手術(shù)治療預(yù)后較好[36]，對(duì)于此類患者應(yīng)首選切除孤立的真皮層或皮下轉(zhuǎn)移[37]。肺轉(zhuǎn)移占Ⅳ期CMM患者的15%～35%，可切除的肺轉(zhuǎn)移患者5年生存率為14%～35%，而不可切除的肺轉(zhuǎn)移患者5年生存率<5%[38]。胃腸道轉(zhuǎn)移患者會(huì)出現(xiàn)腹痛、腸梗阻、便血或體重減輕等癥狀，可考慮姑息性切除，但Akaraviputh等[39]研究顯示，采用姑息治療性治療的胃腸道轉(zhuǎn)移患者平均生存時(shí)間僅為4.8個(gè)月，采用根治性手術(shù)治療的胃腸道轉(zhuǎn)移患者平均生存時(shí)間為29.7個(gè)月，表明根治性切除可提高胃腸道轉(zhuǎn)移患者的總生存率。對(duì)于肺、肝、骨、腦等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的Ⅳ期CMM患者，積極外科治療切除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶似乎并不能延長患者生存期，但靶向治療、免疫藥物治療可使CMM患者獲得良好的臨床療效[40-41]。因此，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式，結(jié)合分子靶向治療、免疫藥物治療，可提高CMM遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的生存率。

1.4CMM的截肢與保肢(趾、指)抉擇 我國的CMM患者以肢端型為主，且多發(fā)生于足底、足趾、手指末端及甲下等部位[42]。目前關(guān)于肢端型CMM原發(fā)病灶的切除范圍仍未有明確界定。Francken等[43]通過分析1 317例原發(fā)性CMM患者的資料發(fā)現(xiàn)，采用擴(kuò)大切除與截肢的患者預(yù)后差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李英[20]將88例肢端型CMM患者分為截肢組(35例)和保肢組(53例)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)兩組患者的中位生存期分別為59個(gè)月和54個(gè)月，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明截肢并不能提高肢端型CMM患者的生存期。對(duì)于病灶面積較小、厚度≤2 mm的早期拇指和踇趾肢端型CMM患者，支持保指(或趾)手術(shù)策略[44]。對(duì)于原發(fā)或侵襲較淺的指(趾)端CMM患者，可選擇MMS或sMMS，盡可能保肢或保留多的殘端，提高術(shù)后患者的生存質(zhì)量，但對(duì)于局部晚期病灶或浸潤較深且存在潰瘍以及需拔甲、切除甲床后難以實(shí)現(xiàn)重建的患者可考慮截指(趾)手術(shù)[45]。

對(duì)于CMM Ⅲ期不可切除的移行轉(zhuǎn)移灶，可行肢體隔離熱灌注化療，該方法可將有效化療藥無加熱后送入局部血管內(nèi)產(chǎn)生殺瘤作用，在降低局部復(fù)發(fā)率、提高保肢率方面效果顯著[46-47]。研究顯示，美法侖聯(lián)合腫瘤壞死因子治療移行轉(zhuǎn)移CMM的療效較好[48]。Deroose等[49]對(duì)37例移行轉(zhuǎn)移的CMM患者行肢體隔離熱灌注化療，結(jié)果患者完全緩解率為64.9%(24/37)、總緩解率達(dá)86.5%(32/37)。薛金旭等[50]回顧性分析72例行肢體隔離熱灌注化療的患者發(fā)現(xiàn)，患者總緩解率為90.3%(65/72)，保肢率為95.8%(69/72)。由此可見，肢體隔離熱灌注化療可顯著改善患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。

2 CMM切除后組織缺損的修復(fù)

術(shù)中快速冰凍組織學(xué)檢查時(shí)邊緣處的腫瘤性黑色素瘤細(xì)胞常不易識(shí)別，且存在切緣假陰性可能，此時(shí)采取組織缺損修復(fù)存在腫瘤殘留風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)在具有典型的黑色素瘤臨床特征且病灶較大時(shí)行術(shù)中快速冰凍檢查、病灶擴(kuò)大切除和一期修復(fù)手術(shù)[51]。行CMM擴(kuò)大切除后還應(yīng)制訂符合患者病情的、個(gè)性化的組織修復(fù)時(shí)機(jī)和修復(fù)方式，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到外觀及功能最大程度修復(fù)。

2.1修復(fù)時(shí)機(jī) CMM擴(kuò)大切除后采用自體皮膚移植、皮瓣移植一期修復(fù)皮膚軟組織缺損有利于術(shù)后及早進(jìn)行抗腫瘤綜合治療。但對(duì)于高齡且合并高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病的CMM患者以及在腫瘤病灶切除后組織缺損大、肌腱和骨外露等情況下，一期修復(fù)手術(shù)時(shí)間延長會(huì)增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)感染、出血導(dǎo)致的皮片、皮瓣不成活風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，因此臨床應(yīng)采取病灶切除與二期修復(fù)組織缺損分期修復(fù)的策略[52-53]。切除后創(chuàng)面的暫時(shí)覆蓋存在多種選擇，如凡士林紗布、生物材料、異種皮及負(fù)壓治療等[53-55]。鄧志云等[53]應(yīng)用人工真皮填充結(jié)合負(fù)壓引流的方式覆蓋34例行擴(kuò)大切除術(shù)的皮膚惡性腫瘤患者(其中CMM患者11例)的創(chuàng)面，并于二期移植自體大張刃厚皮片修復(fù)創(chuàng)面，結(jié)果整體愈合良好，僅3例患者植皮后發(fā)生輕度創(chuàng)面感染，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合良好，隨訪5年，34例患者均未見腫瘤復(fù)發(fā)，且局部外觀、質(zhì)地均接近正常皮膚，同時(shí)皮瓣轉(zhuǎn)移引起的供瓣區(qū)外觀和功能損毀均顯著減輕。

2.2修復(fù)方式

2.2.1皮片移植 皮片移植常用的是刃厚皮和全厚皮移植，適用于基底較平整、血運(yùn)良好、無肌腱、無骨外露等情況的創(chuàng)面缺損。刃厚皮片存活率較高，移植皮片打孔、荷包加壓包扎的方法可減少皮下血腫的發(fā)生，但移植術(shù)后皮片攣縮嚴(yán)重、不耐摩擦[56]，因此不適用于關(guān)節(jié)、顏面部等部位。全厚皮片移植術(shù)后皮膚彈性和耐磨性較好且攣縮少，適用于軀干、四肢等部位[57]，但供皮區(qū)會(huì)遺留明顯瘢痕。為了減少供皮區(qū)瘢痕及提高植皮創(chuàng)面愈合質(zhì)量，可選擇脫細(xì)胞真皮基質(zhì)與自體刃厚皮復(fù)合移植，該方法可有效抑制瘢痕的形成，且耐磨、不易產(chǎn)生水泡[54]，但脫細(xì)胞真皮基質(zhì)費(fèi)用昂貴。

2.2.2皮瓣移植 皮瓣移植既可有效修復(fù)組織缺損，又符合功能需要，且愈合質(zhì)量良好。亞洲人群CMM以肢端型為主，好發(fā)于足跟部位[58]。李濤等[59]研究顯示，足底CMM缺損修復(fù)的選擇原則主要包括：①對(duì)于足跟部直徑<8 cm的缺損，采用足底內(nèi)側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)；對(duì)于足跟部直徑≥8 cm的較大缺損，可選擇小腿內(nèi)、外踝穿支皮瓣修復(fù)。②對(duì)于前跖區(qū)直徑<4 cm的較小缺損，采用足底逆行島狀皮瓣修復(fù)；對(duì)于前跖區(qū)直徑≥4 cm的缺損則選用游離的股前外側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。足底內(nèi)側(cè)皮瓣的皮膚有較厚的角質(zhì)層，不易發(fā)生磨損和遠(yuǎn)期潰瘍，且保留了皮瓣的神經(jīng)分支，存在感覺、痛覺，可減少潰瘍的發(fā)生[60]。劉佳勇等[61]從皮瓣壞死、感覺恢復(fù)、皮瓣潰瘍?nèi)矫姹容^87例足跟部黑色素瘤切除術(shù)后皮膚缺損患者行皮瓣修復(fù)的療效，其中25例采用足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)，62例采用腓腸神經(jīng)逆行性筋膜皮瓣修復(fù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)效果更佳，尤其在皮瓣潰瘍發(fā)生方面，在行腓腸神經(jīng)逆行皮瓣修復(fù)的患者中有16例發(fā)生潰瘍，而行足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)的患者無一例發(fā)生潰瘍，這可能與腓腸神經(jīng)血管逆行轉(zhuǎn)位、蒂部扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致皮瓣靜脈回流障礙及皮瓣壞死等有關(guān)。對(duì)于更大的皮膚缺損，在鄰近皮瓣不能覆蓋的情況下，游離皮瓣是最佳選擇，臨床常用的游離皮瓣為股前外側(cè)皮瓣。

手指CMM擴(kuò)大切除后常有不同程度的骨、肌腱裸露，需要皮瓣覆蓋。Yajima等[62]指出，修復(fù)手部的皮膚軟組織缺損時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮島狀皮瓣，其次是游離皮瓣。Tan等[63]采用食指近節(jié)背側(cè)島狀皮瓣移植修復(fù)11例拇指軟組織缺損，結(jié)果手指外形及功能均較滿意，但存在皮瓣蒂部扭轉(zhuǎn)受壓導(dǎo)致血供或靜脈回流障礙風(fēng)險(xiǎn)以及食指背部供瓣區(qū)植皮后瘢痕等。此外，也可選擇尺動(dòng)脈腕上穿支游離皮瓣，該皮瓣質(zhì)地、色澤與手部皮膚最接近，且不破壞主要?jiǎng)用}，前臂供區(qū)可直接縫合，同時(shí)還可減少創(chuàng)傷和瘢痕，也不影響手指的屈伸功能[64]。但缺點(diǎn)在于供區(qū)位于前臂遠(yuǎn)端，皮瓣切取面積有限，不適用于較大的皮膚缺損。

組織缺損修復(fù)方式各具特點(diǎn)，臨床應(yīng)根據(jù)患者的一般情況、缺損的大小、層次、位置及個(gè)性化需求，同時(shí)兼顧功能與外觀、全身與局部，遵循由簡(jiǎn)到繁、就近取材的原則，選擇最佳的修復(fù)方式，及早修復(fù)創(chuàng)面，提高患者的生活質(zhì)量。

3 小 結(jié)

CMM可發(fā)生于皮膚的任何部位，且侵襲性高、致病機(jī)制復(fù)雜，規(guī)范的外科手術(shù)是CMM治療的基礎(chǔ)。臨床根據(jù)腫瘤組織擴(kuò)大切除后軟組織缺損的部位，制訂個(gè)性化修復(fù)方案，減少繼發(fā)損傷，及早修復(fù)創(chuàng)面，可以為后期及時(shí)的局部放療、化療、靶向治療、免疫治療等爭(zhēng)取時(shí)間。但對(duì)于中晚期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的CMM患者，外科手術(shù)的療效并不理想。相信隨著分子靶向治療、免疫治療等腫瘤治療技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，整形外科聯(lián)合腫瘤科等多學(xué)科治療方案可以提高早期CMM患者的治愈率，延長晚期CMM患者的生存期。