超聲胃鏡聯(lián)合腹腔鏡在胃間質(zhì)瘤手術(shù)中的應(yīng)用

董理?于偉光?賈信奇

摘? 要：目的? 分析在胃間質(zhì)瘤手術(shù)中采取超聲胃鏡與腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用的臨床應(yīng)用效果。方法? 選取2017年1月～2019年1月牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院收治的胃間質(zhì)瘤患者82例作為研究對象并對其臨床資料進行回顧性分析，按手術(shù)方案不同將研究對象進行分組，采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)的為對照組（n=41），采取超聲胃鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)的為研究組（n=41）。比較其圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥（胃排空障礙、吻合口出血、切口感染）發(fā)生率、病理結(jié)果和隨訪結(jié)果。結(jié)果? ①研究組患者術(shù)后首次排氣時間、止痛劑使用時間和住院時間比對照組用時更短，術(shù)中出血量、腹腔引流量比對照組更少（P<0.05）。②研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.44%，明顯比對照組患者19.51%的并發(fā)癥發(fā)生率要低（P<0.05）。③病理結(jié)果提示兩組患者鏡下切緣均為陰性，達到了R0切除的標(biāo)準(zhǔn)，其Fletcher風(fēng)險度以及病理檢驗結(jié)果對比均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。④術(shù)后隨訪中位時間為30個月，研究組患者有1例肝臟轉(zhuǎn)移，對照組患者肝臟轉(zhuǎn)移、腹腔轉(zhuǎn)移各1例。結(jié)論? 對胃間質(zhì)瘤患者而言，采取超聲胃鏡聯(lián)合腹腔鏡治療具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)效果好、并發(fā)癥低的優(yōu)點。

關(guān)鍵詞：超聲胃鏡;腹腔鏡;胃間質(zhì)瘤;并發(fā)癥;轉(zhuǎn)移

中圖分類號：R735.2 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-8011（2022）-12-00-03

胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）是消化系統(tǒng)腫瘤中最為多見的一種非上皮來源的間葉源性腫瘤，其發(fā)生部位多數(shù)在胃部，其次為小腸、大腸和食管，只有極個別的GIST會發(fā)生在腹膜、腹膜后以及腸系膜或胰腺等位置[1]。對于此種腫瘤，臨床上多采取手術(shù)切除治療，也是目前最有可能根治此種腫瘤的治療方案[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛，腹腔鏡下切除GIST得到普遍的認(rèn)可，但是對于腫體較?。[瘤直徑不足5 cm）或腔內(nèi)生長的GIST來講，采取腹腔鏡切除術(shù)治療時對腫瘤的定位具有一定的難度[3]，通過超聲胃鏡則能夠?qū)δ[瘤進行精準(zhǔn)定位，同時還能夠明確手術(shù)切除的范圍，對降低胃腔狹窄或是出血等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險均具有非常積極的促進作用[4-6]。本次研究將2017年1月～2019年1月牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院收治的此類腫瘤患者抽取了82例并對其臨床資料進行了回顧性分析，目的在于分析超聲胃鏡與腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用對此類腫瘤患者的臨床應(yīng)用效果。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

本次研究選取2017年1月至2019年1月牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院收治的胃間質(zhì)瘤患者82例為研究對象并對其資料進行回顧性分析。按治療方案不同分組，采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的41例為對照組，采取超聲胃鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療的41例為研究組。對照組患者年齡49～67歲，平均年齡（58.84±2.53）歲;男性患者24例、女性患者17例;腫瘤直徑3.3～5 cm，平均直徑（4.14±0.35）cm;腫瘤位置：位于胃底的13例，位于胃體的15例，位于胃竇的4例，位于胃小彎的9例;手術(shù)方式：胃楔形切除30例，近端胃大部切除5例，遠(yuǎn)端胃大部切除6例。研究組患者年齡48～68歲，平均年齡（59.12±2.76）歲;男性患者23例、女性患者18例;腫瘤直徑3.5～5 cm之間，平均直徑（4.18±0.24）cm;腫瘤位置：位于胃底的12例，位于胃體的18例，位于胃竇的5例，位于胃小彎的6例;手術(shù)方式：胃楔形切除32例，近端胃大部切除6例，遠(yuǎn)端胃大部切除3例。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本次研究已經(jīng)上報牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會并已取得批準(zhǔn)，所有患者簽署了關(guān)于本次研究的知情同意書。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有研究對象術(shù)前均經(jīng)胃鏡、超聲內(nèi)鏡以及強化CT等方式進行檢查并診斷為胃間質(zhì)瘤[7];②所有研究對象在接受手術(shù)治療前均未出現(xiàn)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的情況;

③術(shù)后病理檢驗結(jié)果證實為胃間質(zhì)瘤;④腫瘤直徑均低于5 cm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受過甲磺酸伊馬替尼治療的患者;②既往有過惡性腫瘤病史者;③上腹部既往有過手術(shù)史，腹腔有粘連者;④心、肝、肺、腎、腦等重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷者;⑤精神疾病患者。

1.3? 方法

兩組患者術(shù)前均接受常規(guī)圍術(shù)期管理，即行術(shù)前血常規(guī)以及生化全套檢驗，行凝血酶及D-二聚體等相關(guān)血液檢驗，行常規(guī)心電圖、腹部超聲、上腹部增強CT掃描等影像學(xué)檢查，術(shù)前告知患者手術(shù)方案及術(shù)中注意事項等。對照組患者采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，即根據(jù)胃鏡確定腫瘤位置，隨后行開腹手術(shù)，并根據(jù)腫瘤位置不同以及瘤體大小不同對腫瘤進行切除，同時將腫瘤組織樣本送至病理科進行檢驗。研究組患者接受超聲胃鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)切除治療，患者取仰臥位并將超聲胃鏡置于患者頭部左側(cè)，在臍上10 mm的位置利用Trocar建立人工氣腹并將此孔作為觀察孔，再依次在中線的左右兩側(cè)分別建立2個操作孔，在超聲胃鏡的引導(dǎo)下在腫瘤的黏膜及其周圍注射美蘭以明確腫瘤的位置和邊界。根據(jù)檢查結(jié)果采取相應(yīng)的切除方式，若腫瘤位于胃底部、胃體、胃體大彎、胃竇近端，或者雖然位于胃體小彎但是其直徑較小時則可以采取胃楔形切除術(shù);若為腔內(nèi)型生長的腫瘤則需要先將胃壁切開再將腫瘤切除;若腫瘤位于近幽門或是近賁門位置時則需采取遠(yuǎn)端或近端胃大部切除術(shù)。術(shù)畢將標(biāo)本袋經(jīng)腹正中小切口取出并送病理科檢驗。本次研究均由同一組外科醫(yī)師以及內(nèi)鏡醫(yī)師共同完成。術(shù)后兩組患者均采取相同的圍術(shù)期處置方案，且均進行病理及免疫組化相關(guān)檢驗。對于中、高?；颊邉t需要口服甲磺酸伊馬替尼（生產(chǎn)廠家：江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133200，規(guī)格：0.1 g/片）持續(xù)治療，出院后定期回門診進行復(fù)查并定期對患者進行電話隨訪。如果為極低和低危險患者，每間隔6個月進行一次腹部增強CT檢查即可，持續(xù)時間為24個月;如果此期間沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移，以后每12個月復(fù)查一次即可。如果為高、中危患者則每間隔3個月進行一次腹部增強CT檢查，持續(xù)時間為36個月，此后每間隔6個月復(fù)查一次，持續(xù)36個月;此后沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移，以后每間隔12個月復(fù)查一次即可。

1.4? 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腹腔引流量、術(shù)后首次排氣時間、止痛劑使用時間以及住院時間，比較其術(shù)后并發(fā)癥（胃排空障礙、吻合口出血、切口感染）發(fā)生情況，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率=（胃排空障礙+吻合口出血+切口感染）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5? 評價指標(biāo)

比較兩組患者病理結(jié)果，病理結(jié)果評價指標(biāo)主要有細(xì)胞表面分化抗原（CD）117以及DOG-1。胃間質(zhì)瘤Fletcher風(fēng)險度評分標(biāo)準(zhǔn)如下：病灶大小不足2 cm且核分裂象[/50高倍鏡視野（HPF）]低于5為極低風(fēng)險;病灶大小2～5 cm、核分裂象（/50HPF）低于5為低度風(fēng)險;病灶大小2～5 cm、核分裂象（/50HPF）5～10 cm為中度風(fēng)險;病灶大小超過5 cm，核分裂象（/50HPF）超過10為高度風(fēng)險。觀察兩組患者術(shù)后隨訪情況。

1.6? 統(tǒng)計學(xué)分析

利用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理;計數(shù)資料用

[n（%）]表示，其比較采用χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，其比較采用獨立樣本t檢驗。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腹腔引流量、術(shù)后首次排氣時間、止痛劑使用時間以及住院時間對比

兩組患者手術(shù)用時對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），研究組患者術(shù)中出血量及腹腔引流量明顯比對照組少，術(shù)后排氣時間、止痛劑使用時間以及住院時間明顯比對照組短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.44%，明顯比對照組患者19.51%的并發(fā)癥發(fā)生率要低（P<0.05），但是經(jīng)過積極的治療后，兩組患者均未經(jīng)二次手術(shù)，康復(fù)出院。見表2。

2.3? 兩組患者病理結(jié)果比較

病理結(jié)果提示兩組患者切緣均為陰性，達到了R0切除的標(biāo)準(zhǔn)，其Fletcher風(fēng)險度以及病理檢驗結(jié)果對比均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4? 兩組患者隨訪情況

兩組患者出院后均接受了電話隨訪或是通過定期門診復(fù)診進行隨訪，隨訪時間為6～57個月，中位隨訪時間為30個月。研究組患者中有1例患者在術(shù)后28個月時因急性心肌梗死而死亡，死亡前未出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移的情況，還有1例患者（高危型）在術(shù)后16個月時出現(xiàn)了肝臟轉(zhuǎn)移，截至目前仍生存;對照組患者中有1例患者于術(shù)后19個月出現(xiàn)了肝臟轉(zhuǎn)移（已死亡），還有1例患者在術(shù)后21個月時出現(xiàn)了腹腔轉(zhuǎn)移，截至目前仍生存。

3? 討論

截至目前，對于原發(fā)性胃間質(zhì)瘤（GIST）患者而言，手術(shù)切除治療仍是其最有可能治愈的治療方案，隨著近幾年微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和微創(chuàng)手術(shù)器械的不斷改良，通過腹腔鏡將GIST進行切除已經(jīng)在臨床上得到了普遍的認(rèn)可[8]。該術(shù)式的優(yōu)點在于手術(shù)創(chuàng)口小，術(shù)中出血量低，對機體造成的創(chuàng)傷程度低，術(shù)后并發(fā)癥少且康復(fù)速度較快，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)在長遠(yuǎn)療效方面對比幾乎無明顯差異[9]。但是相關(guān)學(xué)者對于GIST腹腔鏡切除術(shù)的適用證目前仍存在較大的爭議，尤其是在瘤體大小方面爭議較大[10]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南及相關(guān)研究均認(rèn)為對胃部GIST患者可推薦由具有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)師通過腹腔鏡切除手術(shù)進行治療，尤其是對于直徑低于5 cm的腫瘤，腹腔鏡切除具有一定的優(yōu)勢[11]。但是腹腔鏡手術(shù)也有其不足，例如，對于瘤體較小的腫瘤在定位方面具有一定的局限性，尤其是對于腔內(nèi)型腫瘤且腫瘤沒有浸透到漿膜層的患者而言，其胃體的外壁與正常胃體對比無明顯異常，因此在術(shù)中無法對切緣進行準(zhǔn)確定位，而且術(shù)后對胃腔內(nèi)的情況也無法準(zhǔn)確判斷[12]。又如，普通的胃鏡只能發(fā)現(xiàn)胃腔隆起性改變，對于沒有累及黏膜的腫瘤則無法發(fā)現(xiàn)[13]。本次研究則采取超聲胃鏡與腹腔鏡相結(jié)合，有效避免了單一技術(shù)存在的不足之處，不但對腫瘤的定位更為精準(zhǔn)，而且對腫瘤累及的層次以及腫瘤的浸潤情況也能夠詳細(xì)掌握，能夠在最大程度保留正常組織的前提下將腫瘤完整地進行切除，降低了因瘤體破損而導(dǎo)致的種植轉(zhuǎn)移，同時也減少了因腹腔鏡視野不良而引發(fā)的一系列并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。從本次研究結(jié)果可見，研究組患者在采取該術(shù)式進行治療后其術(shù)中出血量、腹腔引流量、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯比對照組低，術(shù)后首次排氣時間、止痛劑使用時間以及住院時間也均比對照組短（P<0.05）。

間質(zhì)性腫瘤細(xì)胞突變后類型在預(yù)后效果方面起到相當(dāng)重要的作用，在臨床治療方面也具有確定性作用，在所有胃間質(zhì)瘤中CD117活性突變的發(fā)生率為60%～70%。據(jù)相關(guān)研究結(jié)果顯示，CD117陽性表達占全部胃間質(zhì)瘤患者的85%，尚有15%的患者CD117表達為陰性，還有3%～5%的患者僅表現(xiàn)為局灶性陰性或陽性表達[14]。DOG-1是一種存在于腫瘤表面的CD117/PDGFRA基因突變所表達的抗體蛋白質(zhì)，DOG-1陽性可進一步明確診斷胃間質(zhì)瘤[15]。胃間質(zhì)瘤Fletcher分級由美國國立衛(wèi)生研究院提出，在評價胃間質(zhì)瘤的危險度方面具有操作方便且準(zhǔn)確的優(yōu)勢。本次研究結(jié)果提示兩組患者在病理結(jié)果方面對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，超聲胃鏡聯(lián)合腹腔鏡在胃間質(zhì)瘤手術(shù)中可有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，提高手術(shù)安全性，具有較高應(yīng)用價值。

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作者簡介：董理（1987.9-），男，漢族，籍貫：黑龍江省哈爾濱市，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：普外科疾病的診治。

通訊作者：于偉光，E-mail：yuweiguang00@163.com。