提高慢性阻塞性肺疾病患者肺康復(fù)鍛煉依從性的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法及效果

方欣

摘要;目的：分析探討慢性阻塞性肺疾病患者住院期間肺康復(fù)鍛煉管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法及效 果。方法：選擇 42 人患者入組，應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式進(jìn)行提高肺康復(fù)鍛煉依從性。 將呼吸內(nèi) 科 COPD 患者肺康復(fù)鍛煉情況進(jìn)行登記，調(diào)查時(shí)間為 7 天。結(jié)果：觀察組患者肺康復(fù)鍛煉依從性顯著高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）. 結(jié)論：在慢性阻塞性肺疾病患者住院期間肺康復(fù)鍛煉管理應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式， 可顯著提 高患者依從性， 具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾病，肺康復(fù)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease COPD ）是一種以持續(xù)氣流受限為特 征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈經(jīng)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)煙草等有害氣 體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。 主要是肺受累， 但也可引起全身（肺外） 的不良效 應(yīng)， 可存在多種合并癥。確切的病因不清楚。但認(rèn)為與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆 粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)[1]。這些反應(yīng)存在個(gè)體易感因素和環(huán)境因素的互相作用。最常見(jiàn)的呼 吸系統(tǒng)癥狀包括呼吸困難、咳嗽和（或） 咳痰。COPD 發(fā)病率及致殘率均較高，早期沒(méi)有癥 狀或癥狀輕微， 加之患者缺乏對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和重視，易延誤診治[2]。肺康復(fù)是一個(gè)循證醫(yī)學(xué) 為基礎(chǔ)，對(duì)慢性阻塞性肺疾病進(jìn)行多學(xué)科、綜合性的全面干預(yù)。肺康復(fù)鍛煉計(jì)劃的實(shí)施是為 了通過(guò)穩(wěn)定或扭轉(zhuǎn)系統(tǒng)性疾病的臨床表現(xiàn)，從而達(dá)到減少癥狀，優(yōu)化功能狀態(tài)， 增加社會(huì)參 與度， 減少衛(wèi)生保健費(fèi)用的支出為目的。 目前，肺康復(fù)訓(xùn)練在美國(guó)、澳大利亞以取得較大發(fā) 展， 在國(guó)內(nèi)的北京、上海、成都及廣東、香港等地區(qū)也已逐漸開(kāi)展，現(xiàn)在我科積極開(kāi)展此項(xiàng) 目[3]。針對(duì)性的肺康復(fù)訓(xùn)練可增強(qiáng)呼吸肌的運(yùn)動(dòng)功能，恢復(fù)有效的呼吸; 提高咳嗽機(jī)制的效 率， 促進(jìn)痰液排出， 保持呼吸道通暢;充分發(fā)掘呼吸功能的潛力， 提高患者活動(dòng)耐力; 減少 患者住院治療周期， 消除呼吸困難的不良影響，提高生活質(zhì)量。 基于肺康復(fù)鍛煉的重要性， 因此我科護(hù)士為了提高患者肺康復(fù)鍛煉的依從性，減少慢性阻塞肺疾病帶來(lái)的危害，本研究 應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法。 患者的依從率即患者依從治療計(jì)劃的程度。 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) （continuous quality improvement Cqi）是在全面質(zhì)量管理的方法上發(fā)展起來(lái)，它強(qiáng)調(diào)持續(xù) 的， 全程的質(zhì)量管理，是一種不斷提高， 螺旋式上升的過(guò)程管理。 本研究應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 的方法后取得較滿(mǎn)意的效果，先報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2019 年 10 月 23 日-11 月 25 日呼吸內(nèi)科 COPD 患者作為實(shí)施 COI 的數(shù)據(jù)。選擇 42 人慢 性阻塞性肺疾病患者入組， 男性 24 例，女性 18 例。年齡：65±5.37 歲。

1.2 方法

設(shè)計(jì)《呼吸內(nèi)科 COPD 患者肺康復(fù)鍛煉依從率調(diào)查表》解讀并搜集數(shù)據(jù)。責(zé)任護(hù)士收集當(dāng)天 數(shù)據(jù)， 將呼吸內(nèi)科 COPD 患者肺康復(fù)鍛煉情況進(jìn)行登記。 調(diào)查時(shí)間為 7 天，總?cè)舜?42 人。 由資料員整理匯總。 患者的依從率即患者依從治療計(jì)劃的程度。衡量指標(biāo)即 COPD 患者肺康 復(fù)鍛煉依從率=呼吸內(nèi)科 COPD 患者肺康復(fù)鍛煉依從人次數(shù)/呼吸內(nèi)科 COPD 患者肺康復(fù)需鍛 煉總?cè)舜螖?shù)。排除指標(biāo)包括患者病情不適合開(kāi)展肺康復(fù)鍛煉;患者及家屬拒絕肺康復(fù)鍛煉。

1.2.1 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（Find）搜集 2019 年 10 月 23 日-11 月 25 日呼吸內(nèi)科 COPD 患者的肺康復(fù)依 從率的護(hù)理記錄。設(shè)計(jì)問(wèn)題統(tǒng)計(jì)表 （表 1 和圖 1）。

1.2.2 成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組（Organize）： 以護(hù)士長(zhǎng)為主要負(fù)責(zé)人，全稱(chēng)監(jiān)控質(zhì)量。小組成 員包括護(hù)理組長(zhǎng)、高年資責(zé)任護(hù)士 6 人。主要職責(zé)是為：對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行分析、制定計(jì)劃、 改進(jìn)措施、效果評(píng)價(jià)、推廣改進(jìn)成果。

1.2.3 制定規(guī)范和流程（Clarify）：質(zhì)量改進(jìn)小組評(píng)估分析，認(rèn)為我科 COPD 患者肺康復(fù)依從 性低的環(huán)節(jié)主要存在以下情況： 1.全身運(yùn)動(dòng)操不依從; 2.呼吸肌鍛煉不依從;3.吞咽康復(fù)治 療不依從;4.主動(dòng)循環(huán)呼吸技巧不依從; 5.物理治療不依從。 其中全身運(yùn)動(dòng)操不依從和呼吸 肌鍛煉不依從共占 80.90%，依據(jù) 80/20 法則，將次兩項(xiàng)列為本期活動(dòng)改善重點(diǎn)。

1.2.4 問(wèn)題的根本原因分析（Understand）：質(zhì)量改進(jìn)小組通過(guò)搜索數(shù)據(jù)并綜合評(píng)估分析， 肺 康復(fù)依從性低的原因包括：1.人員：人力不足; 醫(yī)護(hù)知識(shí)水平不一; 患者接受程度不同;2. 設(shè)備：鍛煉設(shè)備不足;宣教資料少;3.方法：宣教方法不當(dāng)和宣教時(shí)間不當(dāng);4.鍛煉：環(huán)境 不適宜和聲音嘈雜。其中缺乏呼吸肺康復(fù)鍛煉儀器、宣教標(biāo)準(zhǔn)不一、患者未掌握鍛煉方法、 患者不耐受為最主要因素 （表 2）。

1.2.5 選擇流程改進(jìn)方案（Select）：質(zhì)量改進(jìn)小組運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法根據(jù)問(wèn)題分析確定改進(jìn)方 案。參照慢性阻塞性肺疾病診治指南對(duì)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。還通過(guò)個(gè)案談?wù)撘曨l等方式提高 護(hù)士對(duì)肺康復(fù)鍛煉的過(guò)程掌握。

1.2.6 制定計(jì)劃（plan）：資料搜集;確定改進(jìn)流程; 搜集資料追蹤分析; 確定新的流程并保 持有效性。

1.2.7 實(shí)施階段（Do）：按照改進(jìn)計(jì)劃實(shí)施，具體實(shí)施措施是：

1. 健全肺康復(fù)組織管理體系，改善前：科室沒(méi)有完整的肺康復(fù)體系，評(píng)估、治療、護(hù)理、隨 訪等措施落實(shí)不夠規(guī)范， 欠條理性。對(duì)策內(nèi)容需建立健全的肺康復(fù)治療體系。

具體措施包括：

a 、成立肺康復(fù)醫(yī)療、護(hù)理組。

b 、收集肺康復(fù)護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)資料。

c 、建立科室肺康復(fù)相關(guān)文檔資料。9C0360F5-2860-426A-AA25-A4706205BFAB

d 、制定肺康復(fù)鍛煉具體收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)。

e 、制定肺康復(fù)鍛煉評(píng)估表、實(shí)施表。

f 、醫(yī)生電子病歷系統(tǒng)增設(shè)肺康復(fù)知情同意書(shū)。

g 、制定肺康復(fù)隨訪內(nèi)容。

2. 使用適合患者肺康復(fù)的鍛煉儀器;改善前：科室沒(méi)有輔助肺康復(fù)鍛煉的一些治療工具，如 呼吸訓(xùn)練儀器、肢體功能鍛煉訓(xùn)練儀器。合適的康復(fù)儀器可以增加患者的耐力， 提高患者的 肺功能。對(duì)策內(nèi)容需篩選出最適合我科患者使用的呼吸訓(xùn)練儀器和引用一些對(duì)患者有幫助的 肢體功能鍛煉訓(xùn)練儀器——彈力帶和腳踏車(chē)。

實(shí)施步驟包括：

a 、查閱文獻(xiàn)資料。

b 、對(duì)比各類(lèi)產(chǎn)品的優(yōu)缺點(diǎn)。

c 、醫(yī)院醫(yī)工科進(jìn)行申報(bào)備案。

d 、選擇合適的產(chǎn)品。

e、臨床進(jìn)行使用 。

3. 提升宣傳效果;改善前： 口頭宣教形式單一，不利于患者掌握及護(hù)士工作量大，人員緊 缺，宣教時(shí)間有一定的限制。

實(shí)施步驟包括：

a、康復(fù)班護(hù)士通過(guò)評(píng)估患者的文化程度、教育接受程度、行動(dòng)能力，以及學(xué)習(xí)意愿等，選 擇合適的健康宣教方式，如利用手機(jī)投屏電視機(jī)輔助健康宣教或利用智能機(jī)器人輔助健康宣 教。

b 、醫(yī)護(hù)根據(jù)康復(fù)內(nèi)容將視頻、語(yǔ)音等資料輸入機(jī)器人內(nèi)存或投影至電視機(jī)。

c 、康復(fù)班護(hù)士定期訪談患者以及根據(jù)患者的接受能力來(lái)評(píng)估宣教方式的可行性。

4. 完善科室微信公眾號(hào)，增加肺康復(fù)欄目;改善前：患者對(duì)于肺康復(fù)知識(shí)獲取渠道少，了解 不足。

實(shí)施步驟：

a、完善呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科微信公眾號(hào)，增加肺康復(fù)欄目。

b 、由康復(fù)護(hù)士每月定期更新肺康復(fù)公眾號(hào)內(nèi)容。

c 、文章由護(hù)士長(zhǎng)審核，管理員上傳。

d 、微信公眾號(hào)二維碼粘貼于病房及護(hù)士站，方便患者及家屬瀏覽閱讀。

5. 設(shè)計(jì)并使用肺康復(fù)鍛煉;改善前： 患者執(zhí)行肺康復(fù)鍛煉時(shí)沒(méi)有進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，措施選擇欠 針對(duì)性，也無(wú)完整的個(gè)人檔案記錄， 無(wú)法跟蹤隨訪。

實(shí)施步驟：

a 、醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)查閱文獻(xiàn)。

b 、醫(yī)護(hù)組織會(huì)議討論。

c 、醫(yī)護(hù)設(shè)計(jì)各類(lèi)評(píng)估、實(shí)施表格。

1.2.8 檢查階段（Check）：通過(guò)查閱護(hù)理記錄評(píng)估護(hù)士對(duì)肺康復(fù)鍛煉流程的正確率，肺康復(fù)鍛 煉依從性統(tǒng)計(jì)， 反饋存在問(wèn)題。

1. 健全肺康復(fù)組織管理體系，使 COPD 患者肺康復(fù)鍛煉的依從率從改善前的 47.06%提高到 61.05%。

2. 使用適合患者肺康復(fù)的鍛煉儀器，COPD 患者肺康復(fù)鍛煉的依從率從改善前的 61.05%提 高到 67.5%。

3. 采用智能化宣教模式，提升宣教效果，使 COPD 患者肺康復(fù)鍛煉的依從率從改善前的 67.5% 提高到 70%。

4 .微信公眾號(hào)增加肺康復(fù)欄目，使 COPD 患者肺康復(fù)鍛煉的依從率從改善前的70%提高到 74.5%。

5. 患者具有個(gè)體差異性，根據(jù)患者自身情況來(lái)制定相應(yīng)的肺康復(fù)執(zhí)行表; 使 COPD 患者肺 康復(fù)鍛煉的依從率， 從改善前的 74.5%提高到 81%。

1.2.9 處理階段（Act）：形成科室對(duì) COPD 患者肺康復(fù)鍛煉的流程、定期對(duì)護(hù)士相關(guān)知識(shí)培訓(xùn) 及考核;護(hù)理組長(zhǎng)定期檢查;護(hù)士長(zhǎng)每月反饋不規(guī)范情況的工作制度。使護(hù)士更好掌握 COPD 患者肺康復(fù)的相關(guān)知識(shí)，規(guī)范處理， 做好患者宣教，提高患者治療安全。

1.2.10 實(shí)施 COI 前后分別對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行知識(shí)考核，成績(jī)≥85 分為合格。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 軟件，建立數(shù)據(jù)庫(kù)， 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)描述， X2 經(jīng)行統(tǒng)計(jì)分析。P<0.05 為 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2019 年 10 月 23 日-11 月 25 日， 收集呼吸內(nèi)科 42 例參與肺康復(fù)鍛煉的 COPD 患者進(jìn)行查 檢。 統(tǒng)計(jì)： 非依從性為 7 人次， 依從為 35 人次，依從率 83.33%。

討論

慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱(chēng)慢阻肺）是最常見(jiàn)的慢性氣道疾病， 也是健康中國(guó) 2030 行動(dòng)計(jì)劃 中重點(diǎn)防治的疾病。慢阻肺診治指南是臨床防治診治的重要指引，對(duì)規(guī)范診治行為，保證醫(yī) 療質(zhì)量，提高臨床工作水平，從而更有效地減輕患者的病痛，提高生命質(zhì)量，降低病死率， 減輕疾病負(fù)擔(dān)， 具有重要的意義。

肺部疾病致殘率高、死亡率高，且發(fā)病率逐年上升，其所導(dǎo)致的各項(xiàng)功能障礙不僅嚴(yán)重危害 患者健康，也為患者家庭及社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。長(zhǎng)期以來(lái)，肺功能受限患者的治療大 多集中在急性期的藥物治療或無(wú)創(chuàng)通氣、氣管切開(kāi)等，對(duì)于緩解期及穩(wěn)定期的康復(fù)治療卻很 少得到重視。肺康復(fù)訓(xùn)練目前已成為一項(xiàng)日趨成熟的治療項(xiàng)目，與傳統(tǒng)治療技術(shù)相比具有如 下優(yōu)勢(shì)： 1.無(wú)創(chuàng)，安全性高;2.方式多樣，針對(duì)病人類(lèi)型制定訓(xùn)練方法; 3.病人主動(dòng)參與度 高; 4.不僅針對(duì)急性期的癥狀及并發(fā)癥控制， 還能使病人心肺耐力得到提高，減少?gòu)?fù)發(fā)率。 COPD 患者， EEV1/FVC 小于 0.7 ，F(xiàn)EV1 小于預(yù)測(cè)值 80%時(shí)， 應(yīng)考慮肺康復(fù)[4] 。COPD 患者因 呼吸急促引起機(jī)體肺康復(fù)受限， 進(jìn)而影響其生活質(zhì)量時(shí)都應(yīng)該考慮進(jìn)行肺康復(fù)[5]。

肺康復(fù)在以往主要用于 COPD 患者， 而如今已被成功地應(yīng)用其他慢性肺部疾病如間質(zhì)疾病、 囊性纖維維化、支氣管擴(kuò)張、胸廓畸形和神經(jīng)肌肉疾病等、而且也是肺移植、肺減容等手術(shù) 的術(shù)前評(píng)估、準(zhǔn)備和術(shù)后恢復(fù)的一部分。肺康復(fù)適合于各種呼吸系統(tǒng)病穩(wěn)定期以及并伴有相 關(guān)癥狀的患者[6]。肺康復(fù)適用于慢性呼吸肺康復(fù)受損患者， 雖已接受最佳醫(yī)療管理， 但仍有 呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐量減退、或是正?；顒?dòng)受限的患者。需要強(qiáng)調(diào)的是， 對(duì)有癥狀、肺康復(fù)障 礙，肺生理肺康復(fù)不全的息者都有進(jìn)行肺康復(fù)的必要性。而且不需要具體的肺肺康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)來(lái) 決定肺康復(fù)的必要性[7]。肺康復(fù)的時(shí)機(jī)取決于每一個(gè)患者的臨床狀況， 其應(yīng)不再被認(rèn)為是嚴(yán) 重呼吸肺康復(fù)損害患者的“最后努力”。相反，它應(yīng)該是所有慢性呼吸道疾病患者， 在臨床 管理、解決他們生理和（或）心理上的缺陷中不可缺少的一部分[8]。9C0360F5-2860-426A-AA25-A4706205BFAB

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用于臨床醫(yī)療工作，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估和分析從而有效提高病區(qū) COPD 患者肺康復(fù)鍛煉依從性;提高醫(yī)護(hù)人員主觀能動(dòng)性和工作責(zé)任心，通過(guò)這次專(zhuān)項(xiàng)改善，提高 醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量滿(mǎn)意度和確?；颊甙踩?，縮短患者平均住院日（COPD 患者從平均 10.6 天下降 至 8.1 天）;調(diào)高患者健康宣教知曉率（住院患者依從性從 96.9%生至 99.1%）;降低患者費(fèi) 用（住院費(fèi)用從平均 12104 元降至 9208 元）和提高患者出院滿(mǎn)意度（滿(mǎn)意度從 97.6%升至 99.4%）。

通過(guò)本次活動(dòng)，利用品管和頭腦風(fēng)暴法發(fā)現(xiàn)實(shí)際工作中的問(wèn)題， 抓住真因， 有效提升肺康 復(fù)依從率， 改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。提高解決問(wèn)題的能力， 以及統(tǒng)籌管理意識(shí)和水平。呼吸內(nèi)科 COPD 患者的肺康復(fù)鍛煉更規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，顯著提高了患者的依從性，最主要的是提高了

患者的生活質(zhì)量，也為患者建立了良好的鍛煉習(xí)慣。我們將繼續(xù)按照對(duì)策實(shí)施的要求進(jìn)行呼 吸內(nèi)科 COPD 患者肺康復(fù)鍛煉的管理和監(jiān)控， 使科室的肺康復(fù)鍛煉的依從性控制在 83.33% 以上， 能維持成效， 符合預(yù)設(shè)之目標(biāo)，我們將繼續(xù)努力， 提高呼吸內(nèi)科患者肺康復(fù)鍛煉的依 從性。

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