預(yù)見性護(hù)理模式對(duì)老年腦卒中后胃食管反流患者的干預(yù)效果

劉楊楊

摘? 要：目的? 分析予以老年腦卒中后胃食管反流患者預(yù)見性護(hù)理的效果。方法? 選擇2019年1月～2020年6月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院60例老年腦卒中后胃食管反流患者為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（n=30）與觀察組（n=30），對(duì)照組依據(jù)常規(guī)方案開展護(hù)理，觀察組除對(duì)照組護(hù)理之外加以預(yù)見性護(hù)理，對(duì)比兩組在護(hù)理前后日?；顒?dòng)能力得分、住院時(shí)間、吸入性肺炎發(fā)生率及滿意度等指標(biāo)。結(jié)果? 護(hù)理后，觀察組日常活動(dòng)能力得分比對(duì)照組高，住院時(shí)間比對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組吸入性肺炎發(fā)生率比對(duì)照組少，滿意度比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 予以老年腦卒中后胃食管反流患者預(yù)見性護(hù)理效果確切，能減少其吸入性肺炎，縮短其住院時(shí)間，提升其日?；顒?dòng)能力及滿意度。

關(guān)鍵詞：胃食管反流;腦卒中;預(yù)見性護(hù)理;吸入性肺炎;日常活動(dòng)能力

中圖分類號(hào)：R193 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-8011（2022）-11-00-03

腦卒中屬于臨床一類致殘致死率較高的疾病，多發(fā)于老年人群中，主要癥狀包含突發(fā)昏厥、半身不遂、言語智力障礙和不省人事等[1]。胃食管反流即胃部?jī)?nèi)容物反流至食管中導(dǎo)致不適或（和）并發(fā)癥的一類疾病。老年腦卒中患者因程度不一的神經(jīng)功能缺失，再加上進(jìn)食途徑變化，易出現(xiàn)胃食管反流，是其病情惡化的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素[2]。出現(xiàn)胃食管反流后，反流物常引發(fā)吸入性肺炎，威脅患者生命。因此，于護(hù)理期間需要維持高度的預(yù)見性，結(jié)合患者的風(fēng)險(xiǎn)特征開展預(yù)見護(hù)理。有關(guān)預(yù)見性護(hù)理的應(yīng)用效果研究較少，本文就2019年1月～2020年6月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院60例老年腦卒中后胃食管反流患者開展研究，分析予以該類患者預(yù)見性護(hù)理的效果，現(xiàn)將研究結(jié)果整理如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2019年1月～2020年6月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院60例老年腦卒中后胃食管反流患者為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（n=30）與觀察組（n=30）。對(duì)照組男17例，女13例;年齡60～80歲，平均年齡（69.25±3.48）歲;伴意識(shí)障礙10例，無意識(shí)障礙20例;出血性卒中6例，缺血性卒中24例。觀察組男18例，女12例;年齡60～82歲，平均年齡（69.30±3.35）歲;伴意識(shí)障礙9例，無意識(shí)障礙21例;出血性卒中5例，缺血性卒中25例。兩組患者年齡等一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行對(duì)比。患者及家屬均知情并簽署知情同意書，本研究經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開展。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均與《內(nèi)科學(xué)》（第9版）[3]中有關(guān)腦卒中、胃食管反流的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符;②年齡≥60歲;③依從性良好;④臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①以往出現(xiàn)過胃食管反流者;②存在腫瘤病史者;③存在嚴(yán)重內(nèi)臟或其他疾病者;④拒絕或中途退出此次研究者。

1.3? 方法

兩組入院后均開展對(duì)癥治療，其中對(duì)照組依據(jù)常規(guī)方案開展護(hù)理，包括做好患者的病情觀察，出現(xiàn)異常及時(shí)通報(bào)醫(yī)師處理，并遵醫(yī)囑為患者用藥和進(jìn)行護(hù)理，予以健康指導(dǎo)等。觀察組除上述措施外加以預(yù)見性護(hù)理，內(nèi)容如下：（1）護(hù)理評(píng)估?；颊呷朐褐髮?duì)其一般狀況、吞咽功能和神經(jīng)功能缺損等開展評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃食管反流有關(guān)高風(fēng)險(xiǎn)人群，后加以標(biāo)識(shí)。（2）開展預(yù)見性護(hù)理。①意識(shí)清晰無吞咽障礙者：告知患者和其家屬少食多餐，飲食應(yīng)清淡易消化，避免攝入高脂食物、辛辣刺激食物、戒煙戒酒，于餐后飲下適量的溫開水;睡前避免進(jìn)食，對(duì)于病情許可者可于臥位下進(jìn)食，同時(shí)可以在進(jìn)食之后慢走或者維持30 min左右直立體位，以加快胃部排空;于休息及睡眠時(shí)選擇上身抬高斜坡臥位，坡度在15°;進(jìn)食之后避免做低頭和彎腰下蹲以及舉重物等增加腹壓的動(dòng)作，避免衣服褲袋過緊和使用硬質(zhì)腰帶。②意識(shí)清晰伴隨吞咽困難者：對(duì)患者開展吞咽評(píng)估，明確能經(jīng)口進(jìn)食者指導(dǎo)其攝入黏度合適的食物如蛋羹、果凍、豆腐以及布丁等，循序漸進(jìn)過渡至少渣和半流質(zhì)飲食;進(jìn)食時(shí)選擇坐直位或者45°半坐位，稍微前屈頭部，或者采取30°仰臥位，前屈頭部，墊起偏癱側(cè)肩部，若患者無法坐起采用健側(cè)臥位;確保進(jìn)餐時(shí)間充足，喂食過程中要求患者充分咀嚼，等到咽下后再喂，注意每口量不應(yīng)過多;入睡時(shí)選擇側(cè)臥或者頭部偏往一側(cè)的體位，抬高頭部30°～40°，以防痰液和唾液等分泌物誤吸;對(duì)可配合患者開展吞咽及語言功能鍛煉，例如咽部收縮、喉部上提和舌部肌肉鍛煉等。③意識(shí)模糊伴隨吞咽障礙者：需盡早置入胃管予以鼻飼，鼻飼之前15 min結(jié)合病情吸痰，氣切患者予以氣囊充氣;明確胃管于胃內(nèi)，回抽胃液評(píng)定胃潴留，對(duì)于胃潴留>150 mL需暫停1次鼻飼;經(jīng)一次性注射器注入勻漿食物，間斷開展4～5次/d鼻飼，單次200～250 mL，于15～20 min注完，晚上10點(diǎn)后避免鼻飼;鼻飼時(shí)溫度在39～41°C，單次鼻飼結(jié)束后經(jīng)溫水將胃管中殘留物沖洗干凈，間隔15～30 d進(jìn)行1次胃管更換;鼻飼時(shí)選擇軀干和地面呈40°～50°的體位，對(duì)于急性腦出血者抬高床頭<30°，結(jié)束鼻飼后仍應(yīng)維持30 min體位，于該30 min內(nèi)避免腹部按摩、翻身叩背和吸痰，加強(qiáng)觀察，一旦產(chǎn)生誤吸及時(shí)予以處理。④病情觀察：嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、咳嗽、吞咽、咳痰和胃食管反流自覺癥狀，例如胃部灼熱感、胸骨后灼燒、反酸、咽部不適感等，維持呼吸道暢通，間隔2 h進(jìn)行1次翻身和叩背，促進(jìn)排痰。常規(guī)備好吸痰器，聽診發(fā)現(xiàn)呼吸道存在痰鳴音，無法自行排出痰液要及時(shí)予以吸痰。餐中與餐后30 min不可吸痰，以免刺激咽部導(dǎo)致嘔吐，引起胃內(nèi)容物反流和誤吸。對(duì)于意識(shí)障礙者入睡時(shí)應(yīng)盡可能采用側(cè)臥位或者頭部偏往一側(cè)，抬高頭部30°～40°，以防痰液和唾液等分泌物被誤吸到呼吸道中。⑤出現(xiàn)反流、誤吸和吸入性肺炎患者的護(hù)理：對(duì)未留置胃管的患者開展胃食管反流有關(guān)癥狀評(píng)分，遵醫(yī)囑在腦血管病常規(guī)治療上加以質(zhì)子泵抑制劑、H2受體抑制劑和促動(dòng)力劑等治療，產(chǎn)生反流和嗆咳癥狀，需要先叩擊患者的背部，后指導(dǎo)其咳嗽，清理干凈嗆入氣道中的食物。對(duì)留置胃管患者，在鼻飼期間需要正確識(shí)別是否存在反流與誤吸。評(píng)定反流及誤吸的指標(biāo)是鼻飼之前不存在嗆咳、咳嗽和嘔吐等癥狀，鼻飼期間產(chǎn)生嘔吐、憋喘、咳嗽和呼吸困難等一系列癥狀，排除痰液堵塞等呼吸系統(tǒng)病情改變。一旦出現(xiàn)誤吸，需要立即將鼻飼操作終止，使患者采用右側(cè)臥位，吸出口鼻腔內(nèi)的反流物，在必要情況下采取纖維支氣管鏡將誤吸物清除干凈，若出現(xiàn)吸入性肺炎需要盡快采取廣譜抗生素，及時(shí)進(jìn)行痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以便指導(dǎo)用藥，同時(shí)重點(diǎn)做好氣道管理和口腔護(hù)理。

1.4? 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①日?；顒?dòng)能力：分別在護(hù)理前后經(jīng)Barthel指數(shù)量表對(duì)兩組開展評(píng)估，總分100分，得分越高，即日?；顒?dòng)能力越佳[4]。②住院時(shí)間。③吸入性肺炎發(fā)生情況。吸入性肺炎發(fā)生率=吸入性肺炎發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。④護(hù)理滿意度：采取內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院自制滿意度表，由患者或其家屬填寫，總分0～100分，滿意：>90分，一般：80～90分，不滿意：<80分，對(duì)滿意度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。滿意度=（一般+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2? 結(jié)果

2.1? 兩組護(hù)理前后日?；顒?dòng)能力得分及住院時(shí)間比較

護(hù)理后，觀察組日?；顒?dòng)能力得分高于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組吸入性肺炎發(fā)生率及滿意度比較

觀察組的吸入性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3? 討論

胃食管反流于老年患者、意識(shí)或者吞咽障礙、重度腦卒中患者中較為多見，屬于腦卒中患者病情加重的重要影響因素之一[5]?；颊呖梢蛘`吸產(chǎn)生吸入性肺炎，導(dǎo)致咳嗽、咯痰、發(fā)熱以及痰液內(nèi)含有胃內(nèi)容物等一系列癥狀，甚至產(chǎn)生消化道出血，給其生命安全帶來嚴(yán)重威脅[6-7]。因此，于臨床護(hù)理期間需具備高度預(yù)見性。當(dāng)前，有關(guān)預(yù)見性護(hù)理在老年腦卒中后產(chǎn)生胃食管反流患者中的應(yīng)用效果研究較少[8]。因此，開展此次研究，分析老年腦卒中后出現(xiàn)胃食管反流患者接受預(yù)見性護(hù)理的干預(yù)效果，以期為臨床制訂有關(guān)護(hù)理方案提供參考依據(jù)。

預(yù)見性護(hù)理又被稱為超前護(hù)理，指的是護(hù)士通過自身敏銳觀察，先于患者的主觀意愿評(píng)估其心理需求，準(zhǔn)確及時(shí)開展各項(xiàng)護(hù)理措施，盡可能使各類風(fēng)險(xiǎn)下降到最低[9-10]。在對(duì)腦卒中胃食管反流患者開展預(yù)見性護(hù)理期間發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高的患者主要是昏迷、胃管長(zhǎng)期留置、意識(shí)清晰伴隨吞咽障礙經(jīng)口進(jìn)食的患者和意識(shí)清晰無吞咽障礙老年腦卒中患者[11-12]?；杳曰颊咭蛲萄收系K，口咽和氣管內(nèi)的分泌物或者吸入物很難充分排出，進(jìn)而易發(fā)生反流;胃管留置患者因胃管插入初期賁門括約肌處在收縮狀態(tài)，置管時(shí)間過長(zhǎng)能使賁門括約肌的收縮遲緩甚至出現(xiàn)收縮障礙，導(dǎo)致賁門閉鎖不全，易產(chǎn)生胃反流，使得胃液和流食反流至氣管中;當(dāng)前較多的鼻飼液采取勻漿食物，這類食物是由自然食物打碎攪拌形成，不僅經(jīng)濟(jì)且易吸收，能提供豐富營(yíng)養(yǎng)而被臨床長(zhǎng)期應(yīng)用。但勻漿食物的顆粒大于流食，成分比較復(fù)雜，一旦出現(xiàn)反流，易導(dǎo)致吸入性肺炎與窒息，引起嚴(yán)重不良后果。因此，需要對(duì)胃食管反流風(fēng)險(xiǎn)較高的腦卒中患者開展針對(duì)性預(yù)見性護(hù)理，特別應(yīng)注意掌握正確鼻飼方法與鼻飼、進(jìn)食時(shí)的體位[13-14]。饒利等[15]對(duì)60例老年腦卒中后產(chǎn)生胃食管反流患者進(jìn)行研究，一組予以常規(guī)護(hù)理歸為常規(guī)組，一組除常規(guī)護(hù)理之外加以預(yù)見護(hù)理歸為預(yù)見性組，最終發(fā)現(xiàn)，預(yù)見性組在吸入性肺炎發(fā)生率3.85%遠(yuǎn)遠(yuǎn)比對(duì)照組26.92%低。本次研究得出：觀察組吸入性肺炎發(fā)生率3.33%低于對(duì)照組23.33%，這和饒利等研究所得結(jié)果一致，同時(shí)觀察組護(hù)理后的日?；顒?dòng)能力得分高出對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，說明預(yù)見性護(hù)理能減少吸入性肺炎出現(xiàn)，提升患者的日?；顒?dòng)能力，縮短其住院時(shí)間?？紤]原因是入院時(shí)護(hù)士對(duì)患者開展評(píng)估，后結(jié)合實(shí)際情況將其分成意識(shí)清晰無吞咽障礙、意識(shí)清晰伴隨吞咽困難、意識(shí)模糊伴隨吞咽障礙幾類，分別采取針對(duì)性的體位以及進(jìn)食方法等，做好病情觀察和反流、誤吸及吸入性肺炎患者的護(hù)理，均能有效防止胃食管反流引發(fā)的吸入性肺炎等并發(fā)癥，提升其日常活動(dòng)能力[16-17]。此外，在觀察滿意度時(shí)發(fā)現(xiàn)，觀察組遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出對(duì)照組，說明預(yù)見性護(hù)理能提升患者的滿意度，更符合其需求，考慮原因可能和觀察組并發(fā)癥較少、預(yù)后更佳等因素有關(guān)[18]。

綜上所述，老年腦卒中后產(chǎn)生胃食管反流患者者接受預(yù)見性護(hù)理效果理想，能減少其吸入性肺炎發(fā)生，縮短其住院時(shí)間，提升其日常活動(dòng)能力及滿意度，值得應(yīng)用。但本次研究中仍存在一定的不足之處，如選取的樣本數(shù)量不多，且病例均是來源于同一家醫(yī)院，未對(duì)兩組進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，還需未來進(jìn)行大樣本、多中心、長(zhǎng)期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，得到更為客觀、全面的研究結(jié)果，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

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