構(gòu)建基于健康醫(yī)療數(shù)據(jù)的急危重癥數(shù)據(jù)集的技術(shù)規(guī)范

執(zhí)筆人: 高珍珍， 楊 軍， 朱華玲

近年來隨著科技的發(fā)展和醫(yī)療信息化水平的提高，“醫(yī)療大數(shù)據(jù)”的概念深入人心，逐漸被應用到臨床、科研、教學、管理等環(huán)節(jié)，尤其?？茖２?shù)據(jù)庫已經(jīng)應用到了臨床科研方面，對開展真實世界研究有重要的意義和價值。急診醫(yī)學(emergency medicine)是1979年被國際上正式承認為一門獨立的二級臨床學科，在專業(yè)知識、臨床思維、診療技術(shù)等方面與各傳統(tǒng)?？葡嗷ソ徊媲揖哂凶约邯毺氐孽r明專業(yè)特征[1]。急診患者的特點是急、危、重，急診科醫(yī)生對患者的診斷、治療涉及到多個專業(yè)，僅憑某一專業(yè)或某一?？频闹R不能很好解決患者的問題，急診科醫(yī)生不得不以最少的數(shù)據(jù)、在最短時間內(nèi)、以最快捷有效的方法救治患者?；谡鎸嵤澜鐢?shù)據(jù)循證醫(yī)學的出現(xiàn)和發(fā)展，給急診醫(yī)學指引了一個方向，已經(jīng)深入影響和指導急診科醫(yī)生的醫(yī)療行為[2]。因此基于健康醫(yī)療數(shù)據(jù)開展急危重癥的科學研究和轉(zhuǎn)化應用，為更多的患者提供更優(yōu)方法學指導下的臨床醫(yī)療服務，對學科發(fā)展起著重要的推動作用。而由于健康醫(yī)療數(shù)據(jù)容量巨大、類型繁多，如何從中進行分類、篩選，獲取有價值的信息成為大數(shù)據(jù)時代信息處理的難題。

本技術(shù)規(guī)范旨在闡述基于健康醫(yī)療數(shù)據(jù)的急診醫(yī)學急危重癥數(shù)據(jù)集的概念、特征、應用范圍、參考依據(jù)、構(gòu)建流程、規(guī)范及其質(zhì)量評價指標等，以期為建設(shè)急診醫(yī)學?？拼髷?shù)據(jù)平臺或共享平臺所需的數(shù)據(jù)集標準提供依據(jù)和參考，并為國家制定急診科建設(shè)與管理方案提供參考。

1 概念和適用范圍

1.1健康醫(yī)療數(shù)據(jù)

健康醫(yī)療數(shù)據(jù)是指在醫(yī)療行業(yè)中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，包括醫(yī)療數(shù)據(jù)信息、衛(wèi)生事業(yè)、生命健康數(shù)字化等存儲的海量數(shù)據(jù)[3]。90%的健康醫(yī)療數(shù)據(jù)來源于醫(yī)療機構(gòu)，而醫(yī)療機構(gòu)信息化系統(tǒng)發(fā)展較早、標準形成較晚，導致醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)格式繁雜。僅僅HIS系統(tǒng)，國內(nèi)就有2000多家醫(yī)療信息化公司，數(shù)據(jù)格式各有不同，數(shù)據(jù)標準不統(tǒng)一。這導致數(shù)據(jù)難以融合，也就難以支撐數(shù)據(jù)的應用[4]。同時數(shù)據(jù)的產(chǎn)生通常是基于醫(yī)療管理和決策目的，而非特定研究目的，通常不能直接用于開展研究。要使用這些數(shù)據(jù)開展研究首先需基于一定的研究目的，通過數(shù)據(jù)提取及清理等數(shù)據(jù)治理過程，將基于管理目的收集的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為適用于臨床研究的數(shù)據(jù)庫，這一過程即構(gòu)建研究型數(shù)據(jù)庫[5]，而構(gòu)建研究型數(shù)據(jù)庫的重要前提需要有與之應用相匹配的標準化數(shù)據(jù)集。

1.2急危重癥數(shù)據(jù)集

急危重癥常累及多個器官和系統(tǒng)，可出現(xiàn)嚴重和復雜的全身內(nèi)環(huán)境和病理生理紊亂，主要研究器官與器官之間的相互關(guān)系，探討危重患者的病理生理變化、監(jiān)護和處理，研究由多種致病因素引起的復雜臨床綜合征[2]?；诩蔽Ｖ匕Y的診療不只強調(diào)某一器官而是兼顧整體的特征，使得急診科的健康醫(yī)療數(shù)據(jù)不同于其他專科數(shù)據(jù)，既包含幾乎全學科的疾病診療信息，又突出包含急診診療搶救、手術(shù)、留觀和護理評估等方面的信息。開展真實世界數(shù)據(jù)研究需要將急診科患者相關(guān)的所有數(shù)據(jù)進行整合，因此用于急危重癥的?？茢?shù)據(jù)集是為了實現(xiàn)急危重癥患者全生命周期數(shù)據(jù)(本研究目前限于院內(nèi)數(shù)據(jù))的數(shù)據(jù)整合，以滿足后續(xù)不同專病、專項科研需求和其他應用。

1.3數(shù)據(jù)元、數(shù)據(jù)集

數(shù)據(jù)元(data element)是指用一組屬性規(guī)定其定義、標識、表示和允許值的單元。若干個數(shù)據(jù)元可以組成數(shù)據(jù)集。例如將患者病案號、入院時間、出院時間、住院總費用、診斷編碼、手術(shù)名稱、護理等級等100多個數(shù)據(jù)元組合在一起形成住院病案首頁數(shù)據(jù)集。

數(shù)據(jù)集(data set)指具有一定主題，可以標識并被計算機處理的數(shù)據(jù)集合，是若干個數(shù)據(jù)元組成的集合體，即數(shù)據(jù)元目錄[6]。主題是指圍繞某一項特定任務或活動進行數(shù)據(jù)規(guī)劃和設(shè)計時，對其內(nèi)容的系統(tǒng)歸納和描述。例如急危重癥數(shù)據(jù)集是根據(jù)急危重癥的臨床和科學研究的需求對相關(guān)信息進行歸納、提煉和描述而形成的?？蓸俗R是指通過規(guī)范的名稱和標識符等對數(shù)據(jù)集進行標記，以供識別。其命名和標識需要通過具體的命名或編碼規(guī)則來規(guī)范，以保證其準確性、專業(yè)性和通用性。能被計算機處理是指可以通過計算機技術(shù)對數(shù)據(jù)集的內(nèi)容進行發(fā)布、交換、管理和查詢。數(shù)據(jù)集是在特定主題下由必需、基本數(shù)據(jù)元組成的集合，是對所必須采集記錄的數(shù)據(jù)元基本范圍的標準化要求。根據(jù)實際情況，在數(shù)據(jù)集范圍內(nèi)可以進一步分類、分級，形成若干部分或子集。電子病歷基本數(shù)據(jù)集就包括住院病案首頁等17個部分，每一部分又包括若干個子集。

1.4適用范圍

本技術(shù)規(guī)范是基于首都醫(yī)科大學國家健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)研究院急危重癥大數(shù)據(jù)臨床研究中心相關(guān)項目的建設(shè)經(jīng)驗產(chǎn)出的實踐成果，并經(jīng)過80多位急診醫(yī)學專家和10多位數(shù)據(jù)、信息專家的評審、修改和完善。主要闡述基于健康醫(yī)療數(shù)據(jù)構(gòu)建急危重癥數(shù)據(jù)集的思路、框架、流程、規(guī)則及評價的技術(shù)要點和關(guān)鍵指標，可促進學科范圍內(nèi)的醫(yī)院信息有效交換和廣泛共享，是順利開展真實世界研究的基礎(chǔ)[7]。適用于各醫(yī)療機構(gòu)急危重癥數(shù)據(jù)集的建設(shè)，并為其他學科或病種的數(shù)據(jù)集建設(shè)提供參考。

2 健康醫(yī)療數(shù)據(jù)的現(xiàn)狀與特征

健康醫(yī)療數(shù)據(jù)是基于醫(yī)療或行政管理目的形成的，因醫(yī)療或行政管理目的不同，健康醫(yī)療數(shù)據(jù)又分為不同類型，包括醫(yī)保數(shù)據(jù)、單一醫(yī)療機構(gòu)電子病歷、出生/死亡登記數(shù)據(jù)、區(qū)域化醫(yī)療數(shù)據(jù)及其他鏈接數(shù)據(jù)等[8]。這些不同職能的數(shù)據(jù)分別存儲于不同的系統(tǒng)中，造成同一家醫(yī)院有多種、多個不同廠商系統(tǒng)，包括HIS、LIS、PACS、EMR等。開展科學研究需要匯集患者診療過程的全生命周期的數(shù)據(jù)，因此對來源廣泛的數(shù)據(jù)元進行標準化，通過建立概念數(shù)據(jù)模型和數(shù)據(jù)規(guī)范，明確數(shù)據(jù)的應用語境，保證信息的準確性和一致性，是實現(xiàn)語義互操作的基礎(chǔ)。世界發(fā)達國家健康數(shù)據(jù)標準化工作起步較早，普遍以建立信息模型和元數(shù)據(jù)規(guī)范為主要技術(shù)路線和方法，以指導信息系統(tǒng)建設(shè)、規(guī)范數(shù)據(jù)收集、增進共享為最終目標。我國自2009年以來參照國際通用標準，陸續(xù)推出多項國家衛(wèi)生信息標準，包括基礎(chǔ)類標準、數(shù)據(jù)類標準、技術(shù)類標準、應用與服務類標準、管理類標準、安全與隱私標準等，逐步形成面向國內(nèi)數(shù)據(jù)現(xiàn)狀的可供參照的衛(wèi)生信息標準體系。其中數(shù)據(jù)標準是健康信息標準體系的重要組成部分，國家衛(wèi)健委發(fā)布了《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標準化規(guī)則》《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)規(guī)范》《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集分類與編碼規(guī)則》《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄》《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼》和《電子病歷基本數(shù)據(jù)集》(WS445-2014)等一系列數(shù)據(jù)標準和規(guī)范。這些標準和規(guī)范對我們開展數(shù)據(jù)集成和標準化工作有指導性作用，但目前醫(yī)療信息化的現(xiàn)狀是各醫(yī)院、各系統(tǒng)、各廠商并未做到統(tǒng)一化、標準化，因此原始數(shù)據(jù)尚未統(tǒng)一，研究型數(shù)據(jù)庫尚無標準化數(shù)據(jù)集，急危重癥等?？茖２?shù)據(jù)集也尚缺乏建設(shè)規(guī)范，這就是本技術(shù)規(guī)范的目的所在，即建立、健全用于專科專病研究的數(shù)據(jù)模型基本數(shù)據(jù)集的一套建設(shè)方法和理論體系。

3 建設(shè)思路與方法

3.1總體思路

急危重癥數(shù)據(jù)集的建設(shè)思路是，一方面收集和分析醫(yī)院信息系統(tǒng)中醫(yī)療數(shù)據(jù)表結(jié)構(gòu)，廣泛搜集原始數(shù)據(jù)項，去除系統(tǒng)日志、操作日志等與科研相關(guān)性低的數(shù)據(jù)元；另一方面結(jié)合現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)數(shù)據(jù)標準和政策文件，并借鑒醫(yī)療大數(shù)據(jù)科研平臺或研究型數(shù)據(jù)庫建設(shè)的相關(guān)研究文獻，基于實踐提煉和梳理制作流程和規(guī)范；同時結(jié)合急危重癥科學研究的需求，并從臨床應用和使用習慣為出發(fā)點，經(jīng)過整理、歸類，形成數(shù)據(jù)表單，然后按照衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元的基本模型和屬性模型對數(shù)據(jù)元進行抽象、命名和描述，見圖1。選擇該思路主要的原因:一是目前醫(yī)院的信息化、標準化水平有限，信息系統(tǒng)業(yè)務需求和科研需求存在差異；二是院內(nèi)核心醫(yī)療數(shù)據(jù)大部分為非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，很難直接為科研所用，需要根據(jù)科研需求提煉所需數(shù)據(jù)元，方便后續(xù)加工、整理，更準確有效地利用數(shù)據(jù)；三是在現(xiàn)有衛(wèi)生相關(guān)標準、文獻及科室已有科研項目的基礎(chǔ)上進行數(shù)據(jù)集建設(shè)，可以快速獲得更實用的研究結(jié)果。

3.2數(shù)據(jù)來源

3.2.1 衛(wèi)生信息標準文件 電子病歷基本數(shù)據(jù)集(WS 445.1-2014)(53部分)作為臨床部分數(shù)據(jù)集的主要參考對象。

3.2.2 醫(yī)院的主要臨床記錄文檔，如門診病歷、住院病歷、護理記錄、出院記錄、體溫記錄單等。

3.2.3 科研項目需求文檔 基于過往急危重癥學科領(lǐng)域的科研項目需求文檔、課題申報文檔以及發(fā)表文獻等，尤其是文檔中關(guān)于科研數(shù)據(jù)的來源、采集方法、構(gòu)建方式、加工方法等的描述信息。

3.3數(shù)據(jù)集分類框架

3.3.1 分類框架描述

構(gòu)建數(shù)據(jù)集的關(guān)鍵在于確定數(shù)據(jù)集的范圍和分類框架，本技術(shù)規(guī)范主要依據(jù)國家衛(wèi)生行業(yè)標準——電子病歷基本數(shù)據(jù)集(WS 445.1-2014)[9]和《衛(wèi)生信息基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范》[10]，結(jié)合院內(nèi)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，并緊扣醫(yī)院急危重癥相關(guān)研究和數(shù)據(jù)應用的數(shù)據(jù)需求形成急危重癥大數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)集的分類框架，同時采用兼顧面分類法和線分類法的基本原則，即從醫(yī)院業(yè)務領(lǐng)域出發(fā)橫向定界、劃面，從急危重癥體系角度出發(fā)縱向分層。目錄表現(xiàn)為四級樹狀結(jié)構(gòu)，具體分類描述如下(見表1):

一級目錄:按業(yè)務類別分為臨床、護理兩方面。

二級目錄:表達以患者為中心不同的就診類型和產(chǎn)生的數(shù)據(jù)類型為分類軸心，設(shè)置的類別相對獨立。臨床包括住院、門診、急診；護理包括護理文書、體溫單、護理評分。

三級目錄:以數(shù)據(jù)業(yè)務類別進行分類，住院包括病歷文書、檢查檢驗記錄、醫(yī)囑記錄等。

四級目錄:為各類業(yè)務類型的數(shù)據(jù)中具體的表單，為目錄的末級。基于四級目錄定義具體包含的數(shù)據(jù)元。比如，三級目錄“病歷文書”包含“入院記錄”“出院記錄”“治療記錄”“操作記錄”等四級目錄，“入院記錄”數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)元包含“入院時間”“主訴”“既往史”等。

3.3.2 分類原則 ①系統(tǒng)性:綜合考慮數(shù)據(jù)集主題一致性，按其內(nèi)在聯(lián)系進行系統(tǒng)化排列，確保類目唯一、結(jié)構(gòu)合理、層次清晰、減少冗余。②實用性:滿足數(shù)據(jù)集分類編目的簡便性、可操作和通用性需求和臨床數(shù)據(jù)集查詢和瀏覽的習慣。③可擴展性:保證分類體系框架適應數(shù)據(jù)集不斷豐富的內(nèi)容和日益增長的種類與數(shù)量。④兼顧科學性:自頂向下，優(yōu)先選擇最能代表衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集主題的語言、詞條定義類目名稱，編制受控分類體系表。⑤穩(wěn)定性:使用穩(wěn)定的因素作為分類依據(jù)，同時提高分類體系的可延展性或兼容性，促進穩(wěn)定性。

3.4數(shù)據(jù)元制定

第四級目錄的每個數(shù)據(jù)集都包含若干數(shù)據(jù)元，數(shù)據(jù)元的篩選、編制和標準化嚴格遵循《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標準化規(guī)則》(WS/T 303—2009)《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)模式描述指南》(WS/T 304—2009)《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)規(guī)范》(WS/T 305—2009)中關(guān)于數(shù)據(jù)元名稱的對象類術(shù)語和表示類術(shù)語、數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型、表示格式、數(shù)據(jù)元允許值等的規(guī)范要求，并建立相關(guān)具體原則，包括:①求準不求多原則:數(shù)據(jù)元遵照嚴格的命名規(guī)則和擴展規(guī)則執(zhí)行，保證數(shù)據(jù)元概念標準、規(guī)范、統(tǒng)一。排除不同數(shù)據(jù)集中表示同一含義的不同數(shù)據(jù)元。②復用性原則:數(shù)據(jù)元必須有明確分類歸屬，同時也允許在一個或多個數(shù)據(jù)集中應用。確保數(shù)據(jù)元面向各數(shù)據(jù)集實際需求，并有一定的復用性，排除孤立、一次性。依據(jù)《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標準化規(guī)則》(WS/T 303—2009)[6]數(shù)據(jù)元的基本模型和屬性模型，本技術(shù)規(guī)范的設(shè)計如下:

3.4.1 數(shù)據(jù)元命名

3.4.1.1 數(shù)據(jù)元命名的基本組成 數(shù)據(jù)元名稱成分一般包括對象類術(shù)語、特性類術(shù)語、表示類術(shù)語、限定類術(shù)語。

(1)對象類術(shù)語: 對象類術(shù)語是構(gòu)成數(shù)據(jù)元名稱的一個成分，表示某一相關(guān)環(huán)境中一項行為或一個對象。例如科室名稱、患者血壓、調(diào)查對象的身高，組成數(shù)據(jù)元各個成分的科室、患者和調(diào)查對象等都是對象類術(shù)語。

(2)特性類術(shù)語: 特性術(shù)語集是由一個特性分類體系中的一個名稱成分的集合構(gòu)成。這個集合應由離散的(術(shù)語的定義之間不重迭)和完整的(作為一個整體，該集合包括了規(guī)范使用特性的數(shù)據(jù)元、數(shù)據(jù)元概念或值域所需的所有信息概念)術(shù)語構(gòu)成。例如，在上述的數(shù)據(jù)元中名稱、血壓、身高是特性類術(shù)語。

(3)表示類術(shù)語: 表示類術(shù)語是一個數(shù)據(jù)元名稱中描述數(shù)據(jù)元表示形式的一個成分。每個表示類術(shù)語可以從一個受控詞表或一個分類體系中得出。表示術(shù)語分類的表示形式如下:——名稱——總額、——測量——數(shù)目。見表2。

表2 數(shù)據(jù)元通用表示類術(shù)語

(4)限定類術(shù)語:如果必須對一個數(shù)據(jù)元進行唯一標識，可以將限定類術(shù)語加到對象類術(shù)語、特性類術(shù)語和表示類術(shù)語上，這些限定術(shù)語也許是從一個相關(guān)環(huán)境規(guī)定的結(jié)構(gòu)設(shè)置中產(chǎn)生的。在(確立)命名約定的規(guī)則中(時)，建議對限定術(shù)語的數(shù)量予以限定。例如，在數(shù)據(jù)元“傳染病患者的婚姻狀況”中，成分“傳染病”是限定類術(shù)語。

3.4.1.2 命名約定規(guī)則 數(shù)據(jù)元名稱應當是唯一的，并且以字母、漢字、數(shù)字式的字符串形式表示。數(shù)據(jù)元的命名應使用一定的邏輯結(jié)構(gòu)和通用的術(shù)語。

(1)結(jié)構(gòu)規(guī)則:完整的數(shù)據(jù)元名稱=對象類術(shù)語+特性類術(shù)語+(表示類術(shù)語)+(限定類術(shù)語)。

(2)語義規(guī)則：1)數(shù)據(jù)元需要有一個且僅有一個對象類術(shù)語。2)數(shù)據(jù)元需要有一個且僅有一個特性類術(shù)語。特性類術(shù)語是任何一個數(shù)據(jù)元名稱所必需的成分，在數(shù)據(jù)元概念可以完整、準確、無歧義表達的情況下，其他術(shù)語可以酌情簡略。3)表示類術(shù)語是可選的。當表示類術(shù)語與特性類術(shù)語有重復或部分重復時，可從名稱中將冗余詞刪除。4)限定類術(shù)語由專業(yè)領(lǐng)域給定。限定類術(shù)語是可選的。

(3)句法規(guī)則：1)對象類術(shù)語應處于名稱的第一(最左)位置。2)限定類術(shù)語應位于被限定成分的前面，限定名稱的順序不應用于區(qū)別數(shù)據(jù)元名稱。3)特性類術(shù)語應處于第二位置。4)表示類術(shù)語應處于最后位置。假如表示類術(shù)語中有任何字與特性類術(shù)語中的字重復，則刪去冗余詞。

(4)數(shù)據(jù)元英文名的詞法規(guī)則：1)名詞僅用單數(shù)形式，動詞(若有的話)為現(xiàn)在時；2)名稱的各個成分間和多個單詞術(shù)語之間用空格分隔，不允許用特殊字符；3)名稱中所有單詞應組合在一起；4)允許使用縮寫詞，如首字母縮略詞和大寫首字母。

3.4.2 數(shù)據(jù)元屬性

3.4.2.1 屬性列表 WS/T303《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標準化規(guī)則》共列舉了5類22個基本屬性?？v列“約束”是指該屬性描述條目是“必選(M)”，還是“條件選(C)”，或者是“可選(O)”。見表3。

表3 WS/T303數(shù)據(jù)元屬性

本技術(shù)規(guī)范在遵照衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元基本屬性的基礎(chǔ)上結(jié)合實際需求和應用進行選擇和擴展，確定的數(shù)據(jù)元屬性見表4。

表4 數(shù)據(jù)元屬性列表樣例

(1)關(guān)系類:包括數(shù)據(jù)元分類。數(shù)據(jù)元分類是根據(jù)數(shù)據(jù)元的來源、組成、結(jié)構(gòu)、應用、功能等共同特性，將數(shù)據(jù)元排列或劃分成組的模式分類參照(參見下節(jié)描述)。

(2)表示類:包括數(shù)據(jù)元名稱、數(shù)據(jù)類型、表示格式、值域(可允許的值，例如婚姻狀況，值域為已婚、未婚、喪偶、離異、未知)。并根據(jù)構(gòu)建過程需要增加加工類別(表示和區(qū)分數(shù)據(jù)元是出自信息系統(tǒng)常用命名還是根據(jù)學科需求提煉的自命名數(shù)據(jù)元)屬性。

(3)定義類:包括定義，用于表達一個數(shù)據(jù)元的本質(zhì)特性并使其區(qū)別于所有其他數(shù)據(jù)元的陳述。

(4)管理類:包括應用分層(通用層/?？茖?專病層)、數(shù)據(jù)來源表(數(shù)據(jù)元所在信息系統(tǒng)內(nèi)位置，即存儲的表單名稱)和標準標識(數(shù)據(jù)元是否是出自國標或行標)。

3.4.2.2 數(shù)據(jù)元分類 本技術(shù)規(guī)范參考了WS 363.l-2011《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄》[10]的分類，結(jié)合自身實際形成本標準的數(shù)據(jù)元類，對數(shù)據(jù)元分為12個大類(見表5)。本分類為1.0版，大類相對固定，后期可能主要對大類進行細分形成小類，并對其進行修改、完善或擴展。

表5 數(shù)據(jù)元分類目錄

3.4.2.3 數(shù)據(jù)元屬性編制要點

(1)根據(jù)需求設(shè)置:數(shù)據(jù)元的提取首先遵循衛(wèi)生信息標準化文件和規(guī)則進行設(shè)置，數(shù)據(jù)元的設(shè)置最大程度與標準文件一致。因非結(jié)構(gòu)化文檔導致數(shù)據(jù)元不能滿足實際需求時，依據(jù)編制規(guī)范可自定義數(shù)據(jù)元，即加工類別為“加工的字段”，例如現(xiàn)病史中陽性癥狀、每日吸煙量、發(fā)育是否正常等。

(2)分層管理:根據(jù)數(shù)據(jù)元的應用、來源及其專業(yè)屬性，設(shè)置了通用層、?？茖?、專病層三個層級，對數(shù)據(jù)元的應用范圍進行分級管理，便于快速識別通用數(shù)據(jù)元和學科特征數(shù)據(jù)元。

(3)可溯源:對數(shù)據(jù)元的來源路徑進行備注，清楚地指向數(shù)據(jù)元所在信息系統(tǒng)的具體位置，方便后續(xù)的數(shù)據(jù)抽取、加工整理和標準化工作的開展。

3.5技術(shù)路線

構(gòu)建急危重癥數(shù)據(jù)集數(shù)據(jù)元的過程，根據(jù)院內(nèi)真實病歷數(shù)據(jù)，參考國家信息標準文件和文獻，在電子病歷基本數(shù)據(jù)集(53個部分)的基礎(chǔ)上增加缺失護理部分數(shù)據(jù)集并加工整理急危重癥特征數(shù)據(jù)元，結(jié)合臨床專家的意見和建議，反復提取、修改而定。具體技術(shù)路線圖見圖2。

圖2 急危重癥數(shù)據(jù)集建設(shè)流程圖

在數(shù)據(jù)集研制項目的基礎(chǔ)上成立項目組，包括臨床專家、護理專家、信息專家、科研專家等，具體負責數(shù)據(jù)集的調(diào)研、制作、校驗等工作，并協(xié)調(diào)數(shù)據(jù)負責相關(guān)部門醫(yī)院信息科、數(shù)據(jù)中心，召開專家評審會，形成急危重癥?？茢?shù)據(jù)集終稿。

3.6數(shù)據(jù)集編制和維護原則

3.6.1 以標制標原則 本技術(shù)規(guī)范構(gòu)建的數(shù)據(jù)集均在國家衛(wèi)生信息標準規(guī)定的數(shù)據(jù)集基礎(chǔ)上進行擴展，并嚴格遵照其相關(guān)規(guī)范進行創(chuàng)建和維護，增加學科研究需要的特色數(shù)據(jù)集和數(shù)據(jù)元，因此本質(zhì)上本技術(shù)規(guī)范形成的數(shù)據(jù)集與現(xiàn)行的衛(wèi)生信息標準形式上是一致的。

3.6.2 以需求目標為導向原則 本技術(shù)規(guī)范收錄并維護的數(shù)據(jù)集是為滿足急危重癥學科開展研究所需的數(shù)據(jù)集成、數(shù)據(jù)應用分析和數(shù)據(jù)質(zhì)量控制等數(shù)據(jù)需求構(gòu)建的是核心業(yè)務數(shù)據(jù)集，并非衛(wèi)生信息系統(tǒng)中所有數(shù)據(jù)集都會收錄和維護。集中體現(xiàn)學科特性，而信息系統(tǒng)中的過程數(shù)據(jù)、操作類型數(shù)據(jù)、其他不相關(guān)學科的特征數(shù)據(jù)等，應根據(jù)應用需求目標選擇性收錄。

3.6.3 開放兼容原則 本技術(shù)規(guī)范堅持以國家醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)、急危重癥發(fā)展和科學研究為導向，以國家衛(wèi)生信息標準文件為基礎(chǔ)，制定開放兼容的數(shù)據(jù)集，以適應多中心的數(shù)據(jù)來源接入，兼容不同醫(yī)院的不同信息系統(tǒng)，適配多種數(shù)據(jù)格式。并可不斷擴充新的醫(yī)學數(shù)據(jù)集和數(shù)據(jù)元，滿足不斷發(fā)展的臨床醫(yī)學技術(shù)的需要。

3.7研究結(jié)果的評價

在數(shù)據(jù)集編制過程中的各個階段項目組會組織專家進行研討，以保證數(shù)據(jù)集的建設(shè)思路、建設(shè)方法和建設(shè)結(jié)果符合既定要求。由專家集中審核、討論，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量，達到應用需求標準。具體包括以下三種形式:

3.7.1 專家咨詢會 為保證研究思路和研究方法的正確性，在研究初期組織專家咨詢會，集中收集專家的需求、意見和建議。立項開題時，邀請相關(guān)專家，評估編制規(guī)范和技術(shù)路線。

3.7.2 專題討論 在研制過程中，針對階段性成果和過程中的問題，邀請相關(guān)專家審核是否符合設(shè)計思路，并就相關(guān)問題進行研討，制定解決方案和規(guī)范。

3.7.3 專家評審 在項目收尾階段，請專家全方位進行評估，包括建設(shè)標準的參考依據(jù)是否全面；數(shù)據(jù)集總體建設(shè)的方法；數(shù)據(jù)集內(nèi)容建設(shè)是否全面，給出補充和修訂建議。在此基礎(chǔ)上修改完成，形成最終使用版本的數(shù)據(jù)集。

4 小結(jié)

急危重癥數(shù)據(jù)集是應用于急診醫(yī)學學科領(lǐng)域的健康醫(yī)療數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)設(shè)計，是便于后續(xù)進行數(shù)據(jù)集成和電子病歷的數(shù)據(jù)挖掘，以滿足基于健康醫(yī)療數(shù)據(jù)的科學研究和臨床應用需求，具有明顯的學科特色。本技術(shù)規(guī)范是基于首都醫(yī)科大學國家健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)研究院急危重癥大數(shù)據(jù)臨床研究中心相關(guān)項目建設(shè)經(jīng)驗的實踐成果，參照衛(wèi)生信息行業(yè)標準規(guī)范，根據(jù)實際需要設(shè)計、編寫，并組織專家論證保證質(zhì)量。本數(shù)據(jù)集基本覆蓋急危重癥研究需要的數(shù)據(jù)范圍，構(gòu)建方法和內(nèi)容符合行業(yè)標準規(guī)范要求，基本滿足后續(xù)數(shù)據(jù)集成形成科研數(shù)據(jù)庫的實際應用需要。信息標準化是一項長期持續(xù)的工作，還需要在實踐中進一步改進、完善，并需要動態(tài)管理和修訂。因此本技術(shù)規(guī)范希望建立的是一套構(gòu)建?？茖２?shù)據(jù)集的技術(shù)方法和實現(xiàn)規(guī)范，供有需要的單位或個人參考和使用。

開展真實世界研究依賴于高質(zhì)量的健康醫(yī)療數(shù)據(jù)，而高質(zhì)量的健康醫(yī)療數(shù)據(jù)需要有科學、專業(yè)、可靠的數(shù)據(jù)目錄和規(guī)范來支撐，本技術(shù)規(guī)范構(gòu)建的數(shù)據(jù)集就是為了將分散、雜亂、非結(jié)構(gòu)化、非標準化的數(shù)據(jù)，轉(zhuǎn)化為集中、有序、連貫、標準化的可高效利用的數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)目錄分類和標準化的數(shù)據(jù)元猶如大數(shù)據(jù)的核心脈絡，按此脈絡形成的數(shù)據(jù)集可以在后續(xù)的數(shù)據(jù)應用各環(huán)節(jié)起關(guān)鍵作用，反之，沒有標準化的數(shù)據(jù)集在數(shù)據(jù)建設(shè)和應用中會寸步難行。因此，數(shù)據(jù)集建設(shè)是開展研究型數(shù)據(jù)庫建設(shè)和科研的基礎(chǔ)和核心，而這些思路和方法是相通的，我們認為不限于急診醫(yī)學，其他學科也適用。

專家組名單(排名不分先后)：戴忠(聯(lián)仁健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)科技股份有限公司)；郭樹彬(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院)；梅雪(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院)；劉穎青(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院)；高珍珍(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院)；韋力(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院)；騰飛(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院)；王軍宇(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院)；何新華(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院)；馬剡芳(首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院)；王真(首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院)；曹秋梅(首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院)；郭偉(首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院)；趙麗(首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院)；王荃(首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院)；王晶(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院)王國興(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院)；米玉紅(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院)；單晶(首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院)；張靜(首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院)；常宇飛(首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院)；李鳳杰(首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院);姚衛(wèi)海(北京中醫(yī)醫(yī)院);喬瑞省(北京康復醫(yī)院);何威(中國康復研究中心);張洪波(中日友好醫(yī)院);姚丹林(首都醫(yī)科大學豐臺教學醫(yī)院);王學軍(首都醫(yī)科大學電力教學醫(yī)院);張紅(首都醫(yī)科大學石景山教學醫(yī)院);李穎(首都醫(yī)科大學大興教學醫(yī)院);張愛新(首都醫(yī)科大學平谷教學醫(yī)院);趙炳朕(首都醫(yī)科大學良鄉(xiāng)教學醫(yī)院);殷文朋(首都醫(yī)科大學懷柔教學醫(yī)院);趙樹凱(首都醫(yī)科大學昌平教學醫(yī)院);胡振春(首都醫(yī)科大學延慶教學醫(yī)院);李筱姝(首都醫(yī)科大學門頭溝教學醫(yī)院);張海燕(首都醫(yī)科大學順義教學醫(yī)院);張文中(北京急救中心);王勇(北京急救中心);張新超(北京醫(yī)院);馬青變(北京大學第三醫(yī)院);熊輝(北京大學第一醫(yī)院);朱繼紅(北京大學人民醫(yī)院);朱華棟(北京協(xié)和醫(yī)院);陳玉國(山東大學齊魯醫(yī)院);徐峰(山東大學齊魯醫(yī)院);朱長舉(鄭州大學第一附屬醫(yī)院);韓小彤(湖南省人民醫(yī)院);田英平(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院);柴艷芬(天津醫(yī)科大學總醫(yī)院);趙剡(武漢大學中南醫(yī)院);楊立山(寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院);呂傳柱(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院);曹鈺(四川大學華西醫(yī)院);陳旭巖(清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院);蔣龍元(中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院);李培武(蘭州大學第二醫(yī)院);李小剛(中南大學湘雅醫(yī)院);張勁農(nóng)(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院);趙敏(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院);陳鳳英(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院);董士民(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院);封啟明(上海市第六人民醫(yī)院);洪玉才(浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院);張茂(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院);黃亮(南昌大學第一附屬醫(yī)院);康健(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院);李超乾(廣西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院);馬渝(重慶市急救醫(yī)療中心);馬岳峰(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院);毛恩強(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院);潘曙明(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院);秦歷杰(河南省人民醫(yī)院);商德亞(山東省立醫(yī)院);史繼學(山東第一醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院);許鐵(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院);閆新明(山西白求恩醫(yī)院);穆葉賽(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院);楊正平(青海省人民醫(yī)院);尹文(空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院);李桂云(貴陽市第二人民醫(yī)院);張泓(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院);陳鋒(福建省立醫(yī)院);邢吉紅(吉林大學第一醫(yī)院);鄧穎(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院);李艷美(佳木斯大學附屬第一醫(yī)院);錢傳云(昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)