衰弱評估
——老年急診領域的機遇和挑戰(zhàn)

商 娜， 郭樹彬

隨著人均壽命的延長和出生率的下降，預計2050年60歲以上人群所占比例達到22%，越來越多的老年人會因突發(fā)疾病或者慢性病急性加重就診急診，老年急危重癥將成為急診醫(yī)學一個新的重要領域[1]。衰弱是因各種因素導致生理儲備下降而出現(xiàn)抗應激能力減退的非特異性狀態(tài)[2]。當老年人處于衰弱狀態(tài)時，一個微小的臨床事件(如跌倒)就可能引起本已處于臨界狀態(tài)的健康狀況發(fā)生明顯改變，從而引起一系列效應，如多臟器功能下降，甚至死亡[3]。而患者往往會因為這個微小的臨床事件就診急診，因此了解急診患者基線的衰弱狀態(tài)進而優(yōu)化急診醫(yī)療質量，對改善老年患者的不良健康結局至關重要。目前衰弱的評估方法尚無統(tǒng)一標準，加之急診科本身的工作特點使得衰弱篩查和評估在急診領域面臨許多挑戰(zhàn)與困惑。

1 衰弱：急診領域的機遇

O′Brien等[4]于20世紀60年代末最早描述了衰弱的特征；1978年美國老年聯(lián)邦會議正式提出衰弱的概念，經過數十年的發(fā)展，目前衰弱的評估量表近70種，其中最常用的是美國教授提出的衰弱表型(frailty phenotype，F(xiàn)P)以及加拿大教授提出的衰弱指數(frailty index, FI)[5-7]。Ma等[8]基于Fried標準開發(fā)的自我報告式衰弱快速篩查問卷(frailty screening questionnaire, FSQ)是目前中國唯一原創(chuàng)生理衰弱評估工具，每種方法各有側重利弊，尚缺乏統(tǒng)一標準。國內研究[9]顯示，衰弱患病率為4.9%～83.4%。總體來說，衰弱的患病率隨著年齡增長而增加，女性高于男性，社區(qū)老年衰弱患病率為4.0%～59.1%，醫(yī)療機構中老年衰弱患病率高于社區(qū)[10]。

急診是老年急危重癥患者的首診科室，急診醫(yī)生首先要快速識別老年就診風險、作出緊急處理、維持生命體征；其次應盡可能尋找疾病的易感因素。衰弱老年人對急性疾病或創(chuàng)傷等應激因素的適應能力更差，會導致慢性病急性發(fā)作，增加急診入院風險[11]。綜合的老年評估在急診科并不可行，因此，國際指南推薦對急診科老年患者使用簡單工具進行篩查，識別出發(fā)生不良結局風險的老年患者[12]。美國國立衛(wèi)生院老年研究所衰弱工作組在2017年召開的“將衰弱整合到臨床實踐”專題研討會提出，將衰弱用于急診、危重癥患者等臨床實踐中。急診照護模式的研究[13]提出，未來的老年急診服務模式應該具備的核心特征之一即衰弱老人篩查。通過有效的篩查工具將就診急診的衰弱老人篩選出來，保證衰弱老人不會被忽視，有利于緊缺的醫(yī)療資源的合理分配和指導臨床決策，對于制定照護方案和減少急診再入院率、病死率以及住院時間具有重要意義。

2 急危重癥患者的衰弱

既往衰弱的篩查和評估工具往往針對社區(qū)老年人，目前對于急診就診的老年人，無論是臨床醫(yī)生還是患者及家屬，往往將注意力放在就診的急癥上，僅僅治療現(xiàn)有疾病的癥狀而忽略了衰弱，這不足以有效防止各種老年不良結局。急診實行分級診療制度，按病情嚴重程度可分為四級，病情的輕重緩急對急診患者的預后具有重要影響。Pulok等[14]研究了加拿大急癥分診量表(Canadian triage and acuity scale, CTAS)在衰弱和死亡關系中的作用，發(fā)現(xiàn)當CTAS分級低即病情輕微時，患者衰弱的程度越重，死亡風險越高；當CTAS分級高即病情危重時，即使衰弱的程度低，患者的死亡風險仍高。由此可見，急診患者的預后往往受病情嚴重程度影響，這也是衰弱對于急診患者預后判斷的一個重要因素。因此，在急診患者預后判斷的同時，需要綜合考慮衰弱狀態(tài)和疾病嚴重程度，但目前缺乏大規(guī)模衰弱結合多種疾病嚴重程度評分以及分級標準的相關研究。另一方面，衰弱的篩查和識別也直接影響到醫(yī)療決策的制定。高齡衰弱患者在重癥監(jiān)護病房(intensive care unit, ICU)治療獲益存疑的狀態(tài)下，醫(yī)療資源將傾向非衰弱患者，了解衰弱與預后的關系，有助于患者及家屬選擇是否保守治療、姑息治療，甚至終止治療[15]。因此，有人建議將ICU后衰弱作為老年危重癥患者選擇姑息治療的適應癥。Hewitt 等[16]研究顯示, 衰弱與急診外科患者的不良預后明顯相關，急診外科患者在評估預后時需結合衰弱評估情況。Revenig等[17]研究表明, 衰弱前期及衰弱患者較非衰弱患者更易發(fā)生術后并發(fā)癥。事實上，如果未對患者進行衰弱的識別和評估，而積極進行手術等常規(guī)的醫(yī)療干預，反而可能會對患者造成風險和危害，同時也會占用更多的醫(yī)療資源。

3 急診衰弱的篩查與實施

對急診患者衰弱的識別是一個篩選出可能發(fā)生不良健康結局的老年患者的過程，而不是為了診斷衰弱。急診患者的衰弱篩查不是對急性疾病影響下是否發(fā)生衰弱進行判斷，而是參考就診急診前2周的基線功能進行評估[18]。急診科繁忙快速的工作特點限制了衰弱在急診的實施，目前針對衰弱在急診實施情況的研究較少，尚無統(tǒng)一的特異性評估工具。Elliott 等[19]對簡單、多維的四種篩查工具，包括臨床衰弱量表(clinical frailty scale, CFS)、老年人風險識別(identification of seniors at risk, ISAR)、PRISMA-7和Silver Code在急診的實施情況進行研究，顯示使用上述四種工具對每位患者完成篩查的中位時間為1 min，75%的臨床醫(yī)生表示還會繼續(xù)使用。急診的篩查評估工具應該具備簡單、快速、應用方便、可重復性強的特點。目前急診常用的衰弱篩查工具還包括acutely presenting older patient(APOP)、triage risk screening tool(TRST)、InterRAI ED Screener[20]。

O′Caoimh 等[21]對急診科常用的三種衰弱篩查工具進行比較，不同量表評估衰弱的發(fā)病率不同，PRISMA-7和CFS具有同等準確性，均較ISAR更可靠、準確，但CFS的評估具有相對主觀性，因此PRISMA-7更適合急診，且急診患者入院或分診時盡早識別衰弱，有利于不良結局的預測和治療決策的判斷。Lewis等[22]2019年發(fā)表的多中心、前瞻性、隊列研究指出，F(xiàn)P、CFS、SUHB三種量表定義的衰弱發(fā)生率分別為30.4%、43.7%、9.7%，均與不良預后(死亡、自評生活質量或健康狀況差、需要社區(qū)服務、再次急診就診)呈正相關，而且CFS使用簡單、限制因素少、耗時短，是急診科最實用的衰弱評估量表。Kaeppeli 等[23]針對CFS在急診的有效性進行研究發(fā)現(xiàn)，衰弱的發(fā)病率為36.8%，CFS可獨立預測急診患者30 d全因病死率、住院時間及ICU住院時間，CFS可為臨床分診處置的決定提供一定參考，在預測死亡方面，甚至優(yōu)于急診嚴重指數(emergency severity index, ESI)。Liu等[24]首次對國內急診科采用FSQ進行衰弱篩查，研究顯示，衰弱和衰弱前期的發(fā)病率分別為44.6%和30.9%。FSQ可作為急診患者快速、有效的衰弱篩查工具，可以預測28 d病死率、住院時間、30 d ICU再入院率及90 d ICU再入院率[25]。

Clegg 等[3]于2016年研發(fā)的電子衰弱指數(electronic frailty index, eFI)，以加拿大健康老年(Canadian study of health and aging, CSHA)的FI為基礎，通過電子健康病例收集的長期數據，使用共36項結構化數據變量(包括癥狀、體征、既往疾病、身體殘疾情況以及社會環(huán)境等多維健康因素)協(xié)同評估衰弱程度。目前，這是首次衰弱綜合征在不需要臨床評估的情況下，利用已有的基礎醫(yī)療保健記錄資料，就能夠被精確識別與分級。在未來大數據和人工智能快速發(fā)展的時代，急診衰弱綜合征的評估，也希望能結合患者實驗室檢查、影像智能分析等客觀數據，實現(xiàn)衰弱的預判和分級。

4 問題和展望

我國老年人口規(guī)模和老齡化速度均位居世界首位。據WHO預測，到2050年中國將有35%的人口超過60歲，成為世界上老齡化最嚴重的國家。衰弱是老年綜合征的核心，衰弱的進程是可逆的，早期識別衰弱并予以干預，可能延緩甚至逆轉衰弱的進程，從而減少不良結局的發(fā)生。急診入院時進行衰弱篩查和評估，可以幫助醫(yī)護人員制定個性化治療和護理方案，指導醫(yī)療資源合理分配，改善老年患者臨床結局，提高生活質量。因此，衰弱應受到急診工作者的足夠重視。國內衰弱評估的研究及臨床應用尚處于起步階段。目前對于急診衰弱篩查的研究相對較少，衰弱在老年急診領域的應用面臨諸多問題，如急診患者衰弱的篩查是否真正能夠改善患者預后、有效的干預措施如何在急診應用、篩查的高危人群如何進一步進行老年綜合評估等。希望未來急診領域開展大規(guī)模、多中心的衰弱相關研究，建立急診衰弱數據庫，提出適合我國國情的衰弱診斷標準，探索適合急診的篩查和評估工具以及標準流程，實現(xiàn)健康老齡化。