張接晨
英國格拉斯哥大學(xué),英國格拉斯哥 G12 8QQ
銀屑病性關(guān)節(jié)炎(PsA)是一種與銀屑病相關(guān)的炎癥性關(guān)節(jié)疾病,該疾病的主要表現(xiàn)為銀屑病皮疹,伴有關(guān)節(jié)和周圍軟組織的疼痛、腫脹、壓痛、僵硬和運動障礙[1]。該病的病因相對復(fù)雜,主要分為遺傳因素和感染因素。 遺傳因素通常以家庭為基礎(chǔ),一級家庭成員的患病率高達30%, 單卵雙胞胎的患病率為72%[2]。 關(guān)于感染因素的推論分為5 個假設(shè):①銀屑病病毒感染;②鏈球菌感染;③內(nèi)分泌失調(diào);④神經(jīng)精神障礙;⑤多數(shù)患者冬季復(fù)發(fā)或加重,夏季自行緩解或消退。 高血壓是一種以全身動脈壓升高為特征的臨床綜合征,是最常見的慢性病之一,也是心腦血管疾病最重要的危險因素[3]。以往的研究認為銀屑病關(guān)節(jié)炎主要引起皮膚和關(guān)節(jié)損傷, 而大量研究證實銀屑病關(guān)節(jié)炎與代謝綜合征和心血管疾病有關(guān)。 對于銀屑病是否與高血壓有關(guān)的問題, 目前的研究結(jié)果不能得到一致結(jié)果。一些研究表明,銀屑病患者的高血壓患病率高于非銀屑病患者, 一些研究表明這兩種疾病之間沒有關(guān)系。 為了進一步探討這兩種疾病的相關(guān)性,該研究于2020 年9—12 月提取最終篩選出的10 篇相關(guān)文獻和數(shù)據(jù),采用系統(tǒng)回顧和薈萃分析的方法,綜合分析以往的研究資料,旨在進一步闡明銀屑病與高血壓的關(guān)系, 為臨床干預(yù)提供理論依據(jù)。 現(xiàn)報道如下。
這次搜索的數(shù)據(jù)庫包括PubMed 和web of science。該研究中需要包括的文件為病例對照研究。根據(jù)文獻檢索的目的和各數(shù)據(jù)庫的特點,通過反復(fù)閱讀文獻和檢索,確定檢索策略,保證文獻數(shù)據(jù)的全面性。
關(guān)鍵詞(PubMed):①(銀屑病性關(guān)節(jié)炎*[標(biāo)題/摘要])和(高血壓 *[標(biāo)題/摘要]或高血壓 *[標(biāo)題/摘要])-273 項結(jié)果;②(銀屑病性關(guān)節(jié)炎 *[標(biāo)題/摘要])和(高血壓 *[標(biāo)題/摘要]或高血壓 *[標(biāo)題/摘要])和(關(guān)系 *[標(biāo)題/摘要])-3 項結(jié)果;③銀屑病性關(guān)節(jié)炎 *[標(biāo)題/摘要])和(代謝綜合征 *[標(biāo)題/摘要])-227 項結(jié)果。
總計:500(搜索詞2 的3 個結(jié)果包含在搜索詞1 中)。
關(guān)鍵詞(web of science):①TI=(銀屑病性關(guān)節(jié)炎 *)和 TI=(高血壓 *)-12 項結(jié)果;②TI=(銀屑病性關(guān)節(jié)炎*)和TI=(代謝綜合征*)-50 個結(jié)果。
總數(shù):62。
上述數(shù)據(jù)庫的搜索期為數(shù)據(jù)庫建立至2020 年9 月。 文件的語言和出版格式不受限制。
①所有病例組均符合銀屑病關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn);②對高血壓患者進行干預(yù)。高血壓的納入標(biāo)準(zhǔn):既往診斷有高血壓病史的臨床醫(yī)生;目前正在服用抗高血壓藥物;間歇性測量收縮壓的血壓值≥130~140 mmHg和/或舒張壓≥85~90 mmHg[4];③對照組為非銀屑病患者;④結(jié)果該研究的結(jié)果是高血壓患者的例數(shù)。
①重復(fù)發(fā)表、研究質(zhì)量差和數(shù)據(jù)不完整的文件;②僅以抽象形式發(fā)布的研究文件, 或缺乏關(guān)于參與者或?qū)φ战M相關(guān)信息的基本信息; ③結(jié)合其他疾病分析的文件。
1.4.1 研究篩選 使用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (version 6)作為參考依據(jù),以確定研究的程序:①將不同數(shù)據(jù)庫的檢索結(jié)果分別導(dǎo)入文檔管理軟件系統(tǒng); ②閱讀已刪除無關(guān)文件的標(biāo)題和摘要; ③獲取可能與研究相關(guān)的全文文件;④合并同一研究的多個文檔,刪除重復(fù)文檔;⑤根據(jù)該研究確定的納入/排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀全文;⑥對所選文件的最終決定。
1.4.2 異質(zhì)性和偏差評估 分析亞組中具有臨床和方法同質(zhì)性的研究。 卡方檢驗用于檢驗納入研究結(jié)果之間的異質(zhì)性,如果 P>0.10,I2<50%,則可以認為在統(tǒng)計上不存在異質(zhì)性,如果P<0.10,I2≥50%,則可以認為在統(tǒng)計上存在異質(zhì)性,這在統(tǒng)計是不均勻的。那些沒有統(tǒng)計異質(zhì)性的使用固定效應(yīng)模型, 而有統(tǒng)計異質(zhì)性的使用隨機效應(yīng)模型。 被選取的的計數(shù)數(shù)據(jù)使用OR 值和95%CI 作為相關(guān)分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)。 根據(jù)規(guī)劃, 薈萃分析的異質(zhì)性程度和所包含文獻的質(zhì)量將決定是否進行敏感性分析。 如果選定的研究數(shù)量為10 項或更多,則使用漏斗圖分析可能的發(fā)生偏倚。
1.4.3 數(shù)據(jù)提取 所選文件的數(shù)據(jù)提取,包括第一作者、病例和對照組的數(shù)量、高血壓患者的數(shù)量或比例等。
1.4.4 數(shù)據(jù)分析 數(shù)據(jù)將通過紐卡斯?fàn)?渥太華量表(NOS)進行評估,以確定其是否符合質(zhì)量要求。 圖1顯示了NOS 的標(biāo)準(zhǔn)。 評估方法包括3 個方面:病例組和對照組的選擇方法、 病例組和對照組的可比性以及暴露評估方法。評估后獲得的星星數(shù)越高,文獻質(zhì)量越好[5]。使用RevMan 5.4 軟件進行薈萃分析,否則僅進行描述性分析。 將具有臨床和方法學(xué)同質(zhì)性的研究納入亞組分析。
圖1 紐卡斯?fàn)?渥太華評分標(biāo)準(zhǔn)(NOS)Figure 1 Newcastle-Ottawa Scoring Scale (NOS)
通過對2 個數(shù)據(jù)庫的檢索,共獲得562 篇文章。其中,PubMed 獲得 500 篇,Web of Science 獲得 62篇。 排除每個數(shù)據(jù)庫中重復(fù)收錄的69 篇文章后,總共選擇了491 篇文章。 閱讀標(biāo)題和摘要后, 共排除405 份重復(fù)或無關(guān)文件, 其余86 份文件全文下載,并根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)逐一篩選。 最后,共納入46份合格文件。其中10 篇文獻報告了薈萃分析所需的結(jié)果指標(biāo)數(shù)據(jù),將其用于合并分析。 見圖2。
圖2 搜索流程圖Figure 2 Search flowchart
共選擇了10 篇關(guān)于PsA 和高血壓的文章,7 篇文章的 NOS 得分為 6~9 分,3 篇文章的 NOS 得分為3~5 分,因此可認為文獻質(zhì)量較高。納入的文獻比較了病例組和對照組的基線情況,其基線可比性良好。
總共收集了10 項研究來研究PsA 與高血壓之間的關(guān)系,如表1 所示(Armstrong et al, 2011; Han et al, 2006; Husted et al, 2011; Kimhi et al, 2007; L.-S et al, 2008; Chi Chiu Mok et al, 2011; Naba et al,2016; Sommer et al, 2007; Warnecke et al, 2011; Yan,Ahn, Leslie, & Liao, 2018)[6-7]。 在這些研究中,其中 6人從醫(yī)院招募樣本, 其中1 人從多倫多大學(xué)的銀屑病隊列中招募樣本,并從數(shù)據(jù)庫中抽取兩個樣本,這些樣本是法醫(yī)計量學(xué)患者為中心的數(shù)據(jù)庫和SPAR數(shù)據(jù)庫。 在招募的樣本總數(shù)方面, 其范圍在60~15 330 之間,HanC 等[8]報告的研究在 2006 年招募的樣本數(shù)量最多,相關(guān)報告在2007 年招募的樣本數(shù)量最少。 在研究設(shè)計方面,所有研究均采用病例對照法,根據(jù)患者來源的數(shù)量,6 項研究為單中心研究,4 項為多中心研究。 此外,PsA 患者與對照樣本之間的年齡存在一些顯著差異,包括2018 年相關(guān)報告的研究(P=0.024)、2011 年 Janice 等 人 報 告 的 研 究 (P <0.0001)和 2015 年相關(guān)報告的研究(P<0.001)。然而,在相關(guān)學(xué)者(P=0.57)和相關(guān)學(xué)者(P=0.67)報告的研究中,PsA 患者和對照樣本之間的年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 除此之外,可以發(fā)現(xiàn)所有記錄的平均年齡都在 40~60 歲之間[9]。此外,在性別方面,男性樣本的百分比都在50%左右,在所有納入研究中,招募患者的性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 最后, 招募的研究來自北美、 歐洲和亞洲三大洲的國家。 其中,來自西班牙的1 項研究,來自美國的兩項研究,來自加拿大的1 項研究,來自以色列的1 項研究,來自比利時的1 項研究,來自德國的2 項研究,2項研究來自中國此外,見圖3,對銀屑病與高血壓之間的關(guān)系進行了分析[10]。 在每個研究中收集的PsA患者范圍為30~3 066,在每個研究中收集的對照樣本范圍為30~12 264。 相關(guān)學(xué)者[11]報告的研究中PsA樣本和對照樣本的數(shù)量最多,KimhiO 等[12]報告的研究中PsA 樣本和對照樣本的數(shù)量最少。 每項研究的權(quán)重在5.0%~12.2%之間。最高權(quán)重來自相關(guān)學(xué)者在2018 年報告的研究,其權(quán)重高達12.2%,相關(guān)學(xué)者報告的研究權(quán)重最小,僅為5.0%。 在優(yōu)勢比方面,這些研究中的優(yōu)勢比范圍為1.00~27.82。 Kimhi 等人在2007 年報告了一項研究,其優(yōu)勢比等于1。而在所有其他研究中,報告的優(yōu)勢比都高于1,范圍在1.39~27.82 之間。 相關(guān)學(xué)者在2018 年報告了最高的優(yōu)勢比,高達27.82。
圖3 PsA 和高血壓之間關(guān)聯(lián)的森林圖Figure 3 Forest plot of the association between PsA and hypertension
表1 各收集研究的基線特征Table 1 Baseline characteristics of each collection study
在所有這些研究中, 他們總共招募了4 529 例PsA 患者,并招募了 15 601 名對照樣本。 此外,在這些研究中, 在所有PsA 患者中觀察到1 487 例高血壓患者, 在所有對照樣本中觀察到3 408 例高血壓患者。 除此之外,總體優(yōu)勢比計算OR=2.87[95%CI(1.85,4.43)]。 提示 PsA 是高血壓的危險因素。
在異質(zhì)性分析中,χ2=115.88,P<0.00001。 此外,對應(yīng)的 Z=4.74,P<0.00001。 這些數(shù)據(jù)表明,這 10 項研究中存在統(tǒng)計異質(zhì)性, 也表明PsA 與高血壓之間存在顯著關(guān)系,因為總體優(yōu)勢比大于1,相應(yīng)的95%優(yōu)勢比置信水平不包括1。
通過漏斗圖對研究的敏感性進行分析。 該研究中收集的大多數(shù)研究的OR 值介于1~10 之間,S.E.值介于0.0~0.4 之間。 敏感性分析表明,該研究中的每項研究都具有相對較好的穩(wěn)定性,而漏斗圖并非完全對稱,因此可能存在納入研究的發(fā)表偏倚。 見圖4。
圖4 收集的研究敏感性分析漏斗圖Figure 4 Sensitivity analysis funnel plot for the collected studies
銀屑病是一種由免疫系統(tǒng)介導(dǎo)的疾病[13-14]。這種疾病可能導(dǎo)致體內(nèi)發(fā)炎, 通常可以通過觀察皮膚上是否有鱗屑和斑塊的簡易方法進行診斷, 因為在過度活躍的免疫系統(tǒng)的作用下, 皮膚細胞的生長會更快。 此外,銀屑病還可能進一步導(dǎo)致其他疾病,因為銀屑病引起的相應(yīng)炎癥會進一步影響器官和組織。例如,當(dāng)這種炎癥影響關(guān)節(jié)時,銀屑病將進一步導(dǎo)致銀屑病性關(guān)節(jié)炎(PsA),包括關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和腫脹的癥狀[15]。 除此之外,由于銀屑病關(guān)節(jié)炎可影響人體的許多器官和組織, 也是多種心血管疾病的危險因素。該研究通過對銀屑病關(guān)節(jié)炎之間關(guān)系的Meta 分析,發(fā)現(xiàn)銀屑病關(guān)節(jié)炎能顯著導(dǎo)致高血壓。
銀屑病關(guān)節(jié)炎對高血壓發(fā)病率的影響已被許多先前的研究所證實(Gkaliagkousi,Gavriilaki,Aslanidis,&Douma,2014)[16]。 通過這項關(guān)于銀屑病關(guān)節(jié)炎與高血壓之間相關(guān)性的薈萃分析研究, 進一步證明了PsA 與高血壓具有相關(guān)性, 銀屑病關(guān)節(jié)炎是高血壓的一個危險因素, 銀屑病關(guān)節(jié)炎患者存在較高的高血壓風(fēng)險,應(yīng)采取更多措施預(yù)防高血壓。
通過綜合10 項研究中收集的所有數(shù)據(jù),該研究顯示總體優(yōu)勢比[OR=2.87,95%CI(1.85,4.43)],在這之中,只有相關(guān)學(xué)者[17]的研究的優(yōu)勢比等于1,其他所有研究的優(yōu)勢比都大于1, 范圍在1.00~27.82 之間。提示銀屑病關(guān)節(jié)炎是高血壓的危險因素。除此之外,在基線特征方面,關(guān)于銀屑病關(guān)節(jié)炎與高血壓相關(guān)性的研究在數(shù)據(jù)來源、 樣本總數(shù)和年齡方面存在問題。在數(shù)據(jù)來源方面,這10 項研究從醫(yī)院、醫(yī)療中心、銀屑病隊列和數(shù)據(jù)庫等不同來源招募樣本。不同類型的數(shù)據(jù)源可能導(dǎo)致這些樣本在不同的研究中未在同一標(biāo)準(zhǔn)中檢測到, 這可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)無法合理組合。 除此之外, 每項研究中收集的樣本數(shù)量波動很大,最低樣本數(shù)量僅為60 個樣本,有3 項研究招募的樣本低于200 例。 這些樣本量相對較小的研究需要進一步分析, 以決定這些研究是否應(yīng)包括在薈萃分析中,以避免小樣本量對研究的影響,因為小樣本量可能導(dǎo)致該研究得出的結(jié)果可能與其他研究不同,這將進一步導(dǎo)致該研究的偏倚。 此外,在年齡方面,在3 項研究中,銀屑病關(guān)節(jié)炎患者和對照樣本之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),包括相關(guān)學(xué)者2018年報告的研究,相關(guān)學(xué)者2011 年報告的研究,以及相關(guān)學(xué)者在2016 年報告的研究。 然而,在相關(guān)學(xué)者2011 年和相關(guān)學(xué)者2008 年。 報告的兩項研究中,銀屑病關(guān)節(jié)炎患者和對照樣本之間的年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 這種年齡分布狀態(tài)表明,不同研究中的樣本存在顯著差異, 在分析銀屑病關(guān)節(jié)炎與高血壓之間的關(guān)聯(lián)時,結(jié)果可能不可靠,這可能進一步導(dǎo)致該研究中的分析存在偏差[18]。 為了確保這些研究可以適當(dāng)?shù)亟Y(jié)合起來, 所有收集的研究中的病例都應(yīng)該進一步分析年齡對銀屑病關(guān)節(jié)炎和高血壓之間關(guān)系的影響。除此之外,所有研究中的性別構(gòu)成差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 盡管在相關(guān)學(xué)者報告的研究中,男性的百分比遠高于女性的百分比,但銀屑病關(guān)節(jié)炎患者的性別構(gòu)成在統(tǒng)計學(xué)上與對照樣本相似(H. Naba et al, 2016)。 因此,這表明所有收集的研究中的性別構(gòu)成是同質(zhì)的。 此外,這10 項研究來自北美、亞洲和歐洲三大洲。因此,可以得出結(jié)論,銀屑病關(guān)節(jié)炎與高血壓之間的關(guān)系不受民族人口的影響。 即銀屑病關(guān)節(jié)炎會增加任何種族人群患高血壓的風(fēng)險。
總的來說,該研究包括大規(guī)模的總樣本,因為銀屑病患者總數(shù)達到4 529 例, 對照樣本總數(shù)達到15 601 例。 這一大樣本量為該研究提供了額外的支持,因為有助于確保該研究的結(jié)論和結(jié)果是可靠的。 然而,關(guān)于異質(zhì)性的測試表明,所有收集的研究銀屑病關(guān)節(jié)炎與高血壓之間關(guān)系的論文都存在統(tǒng)計上顯著的異質(zhì)性。 此外,當(dāng)I2值達到92%時,這表明存在嚴(yán)重的異質(zhì)性,因為I2高于90%[19]。 因此,該研究中計算的總體風(fēng)險比并不可靠,在進一步研究中,應(yīng)進一步分析研究中包含的研究, 以提高所有包含研究的同質(zhì)性,并使數(shù)據(jù)能夠合理組合。這可以通過篩選樣本量相對較大的研究、 相似患者和對照樣本納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)以及其他標(biāo)準(zhǔn)來實現(xiàn)。
綜上所述, 銀屑病性關(guān)節(jié)炎是高血壓的危險因素。此外,該研究存在以下局限性。首先,在為所有納入研究收集的樣本的基線特征中, 在這些方面存在差異,這可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)組合中的問題,這對于銀屑病關(guān)節(jié)炎和高血壓之間的相關(guān)性研究中年齡的顯著差異來說甚至是嚴(yán)重的。 因此,在進一步的研究中,需要包括招募具有相同納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的樣本的研究,以提高同質(zhì)性。 此外,銀屑病關(guān)節(jié)炎與高血壓的相關(guān)性研究中,I2在異質(zhì)性檢驗中的值高于90%,該研究受到嚴(yán)重異質(zhì)性問題的限制。 這表明收集的研究沒有經(jīng)過合理篩選。 因此需要進一步完善該研究,以提高這些研究在未來研究中的同質(zhì)性。最后,由于漏斗圖并非完全對稱, 納入研究可能存在發(fā)表偏倚。 這一點在今后的研究中還需進一步完善。