謝杰運(yùn) ,許嬌英
1.連江縣醫(yī)院外一科,福建福州 350500;2.連江縣醫(yī)院西藥房,福建福州 350500
急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石由膽囊結(jié)石堵塞造成,導(dǎo)致結(jié)石淤積在膽囊內(nèi)無(wú)法排出, 并繼發(fā)感染的急腹癥,此病進(jìn)展快,腹痛劇烈,若不盡快手術(shù)治療,不僅會(huì)增加其身心痛苦,還會(huì)引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床針對(duì)膽囊炎伴膽囊結(jié)石多采取手術(shù)治療, 通過(guò)手術(shù)根治能徹底清理結(jié)石,解除疼痛,緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)[1]。既往手術(shù)治療多以傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)式, 此方法雖能準(zhǔn)確清理結(jié)石,消除炎癥,緩解腹痛,但其切口大,創(chuàng)傷明顯,術(shù)后恢復(fù)慢,處理不當(dāng)極易發(fā)生感染等并發(fā)癥,因此要尋求更安全、 高效的術(shù)式治療才是治療該病的關(guān)鍵點(diǎn)。 該文主要以腹腔鏡膽囊切除術(shù)為研究方向,此術(shù)式具備微創(chuàng)優(yōu)勢(shì),能準(zhǔn)確切除病變膽囊,確?;颊咝g(shù)后盡快恢復(fù)出院。 鑒于此, 以2019 年2月—2020 年12 月該院收治的98 例急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者展開(kāi)調(diào)查, 分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 方便選取該院收治的急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者98 例為研究對(duì)象,以電腦隨機(jī)分配法分為兩組,每組49 例。 對(duì)照組男29 例,女 20 例;年齡 20~70 歲,平均(45.12±4.71)歲;體質(zhì)指數(shù)(BMI)21.0~28.0 kg/m2;其中單發(fā)結(jié)石 32例,多發(fā)結(jié)石 17 例。 觀察組男 28 例,女 21 例;年齡20~70 歲,平均(45.18±4.88)歲;BMI 21.9~28.2 kg/m2;其中單發(fā)結(jié)石33 例,多發(fā)結(jié)石16 例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)CT、超聲及血常規(guī)等檢查確診;符合手術(shù)治療適應(yīng)證;均表現(xiàn)為右上腹疼痛、發(fā)熱、惡心等;年齡<80 歲;患者已簽署知情同意書(shū)。
排除標(biāo)準(zhǔn):認(rèn)知、交流障礙者;手術(shù)禁忌證者;血液系統(tǒng)疾病者;凝血功能障礙者;精神疾病史者;妊娠、哺乳期女性;合并其他腹腔疾病者;近期有手術(shù)史者;惡性腫瘤者;心腦血管疾病及重要臟器功能不全者。
兩組患者入院后均接受身體檢查, 如超聲掃描腹部、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖等,明確診斷并正確評(píng)估其病情, 了解患者的既往病史、 手術(shù)史和過(guò)敏史等,術(shù)前配合對(duì)癥治療,給予常規(guī)補(bǔ)液、抗炎、降糖和降壓等對(duì)癥治療。對(duì)照組予以傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療,具體操作:術(shù)前12 h 禁食,6 h 禁水,向患者交代手術(shù)注意事項(xiàng)和配合事項(xiàng)等,予以氣管插管全身麻醉,密切監(jiān)測(cè)生命體征,并無(wú)菌操作下留置導(dǎo)尿管,指導(dǎo)患者保持仰臥位,常規(guī)在術(shù)區(qū)消毒鋪巾,選擇右側(cè)上腹腹肌或右肋緣下做切口,切口長(zhǎng)度約10 cm,依次分離皮膚、皮下組織至膽囊三角區(qū),仔細(xì)探查膽囊管、動(dòng)脈及膽總管的分布和結(jié)構(gòu)位置, 明確關(guān)系后結(jié)扎并離斷膽囊管, 夾閉兩端動(dòng)脈, 直視情況下切除膽囊,止血并沖洗腹腔,最后留置引流管并縫合切口,切除的標(biāo)本送至檢驗(yàn)[2]。觀察組予以腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療,具體操作:術(shù)前要求禁食8 h,禁飲4 h,予以氣管插管式全身麻醉,指導(dǎo)患者保持仰臥位,常規(guī)消毒后于腹部臍孔位置下緣1 cm 位置做切口為觀察孔,置入穿刺套管針并建立人工CO2氣腹,壓力維持在12~14 mmHg, 同時(shí)置入腹腔鏡觀察腹腔內(nèi)的臟器分布情況,明確膽囊、膽總管和膽囊三角區(qū)后,觀察膽囊大小、形態(tài)及周?chē)M織粘連情況,分別在劍突下方做約1 cm 的主操作孔, 右側(cè)肋緣下方做0.5 cm的輔助操作孔, 然后從操作孔中置入腹腔鏡器械,夾閉并離斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈后,采取順逆結(jié)合方式切除膽囊, 并輕輕從劍突位置突出切除的病灶,若術(shù)中發(fā)生膽汁破裂污染腹腔時(shí),一定要反復(fù)多次用預(yù)熱后的生理鹽水沖洗腹腔內(nèi)部, 直到?jīng)_洗液清澈無(wú)污染物為止,然后留置引流管,用電凝止血并縫合切口。
①手術(shù)相關(guān)指標(biāo):記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、肛門(mén)排氣時(shí)間等。
②并發(fā)癥: 記錄患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)生情況,如切口感染、膽瘺及胸腔積液。
③血清炎癥因子:于治療前后抽取患者靜脈血(4mL)送檢,儀器為全自動(dòng)生化分析儀,通過(guò)3 000 r/min 速度離心后取上層血清, 用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)其白細(xì)胞介素-6(IL-6),用免疫比濁法檢測(cè)其C 反應(yīng)蛋白(CRP)水平。
數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理, 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以()表示,組間差異比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示,組間差異比較采用 χ2檢驗(yàn)。 P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
觀察組患者臨床各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表 1。
表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較()Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups of patients ()
表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較()Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups of patients ()
組別觀察組(n=49)對(duì)照組(n=49)t 值P 值手術(shù)時(shí)間(min) 住院時(shí)間(d) 術(shù)中出血量 (mL) 切口長(zhǎng)度(cm) 肛門(mén)排氣時(shí)間(h)45.44±10.43 77.36±13.54 13.073<0.001 4.58±1.24 6.77±1.72 7.229<0.001 33.27±6.78 70.34±9.59 22.094<0.001 4.18±1.03 10.08±2.22 16.876<0.001 19.81±2.56 25.42±4.22 7.956<0.001
觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05),見(jiàn)表 2。
表2 兩組患者并發(fā)癥比較Table 2 Comparison of complications between the two groups of patients
治療前,兩組各炎癥因子指標(biāo)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,觀察組患者 IL-6、CRP 指標(biāo)比對(duì)照組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 兩組患者血清炎癥因子水平比較()Table 3 Comparison of serum inflammatory factor levels between the two groups of patients ()
表3 兩組患者血清炎癥因子水平比較()Table 3 Comparison of serum inflammatory factor levels between the two groups of patients ()
組別IL-6(ng/L)治療前 治療后CRP(mg/L)治療前 治療后觀察組(n=49)對(duì)照組(n=49)t 值P 值1.11±0.27 1.13±0.25 0.380 0.704 1.28±0.33 1.61±0.59 3.417<0.001 3.52±1.11 3.24±1.09 1.259 0.211 3.31±0.88 5.44±1.99 6.852<0.001
急性膽囊炎是應(yīng)細(xì)菌感染侵襲及膽囊管堵塞所引起的疾病,是肝膽外科常見(jiàn)的急腹癥,大部分急性膽囊炎患者均合并膽囊結(jié)石,在臨床中可表現(xiàn)為腹部疼痛、發(fā)熱、嘔吐及右側(cè)肩背部放射痛等,若不及時(shí)救治還會(huì)引發(fā)全身反應(yīng)[3-5]。急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石發(fā)生的影響因素與患者日常的飲食習(xí)慣有很大關(guān)系,暴飲暴食、大量進(jìn)食高脂肪、高膽固醇食物、辛辣刺激物及缺乏運(yùn)動(dòng)等,均會(huì)對(duì)膽囊造成損傷,甚至?xí)l(fā)急性炎癥病變,嚴(yán)重干擾患者的生活[6-7]。
手術(shù)是治療急性膽囊炎和結(jié)石的最佳選擇,能快速解除腹痛癥狀, 同時(shí)還能消除炎癥, 減輕其痛苦。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)是一種創(chuàng)傷性手術(shù),雖然手術(shù)視野大,術(shù)中操作清晰,便于操作,但手術(shù)切口大,術(shù)中出血多,腹腔組織暴露后的感染風(fēng)險(xiǎn)高,而且術(shù)后身體恢復(fù)慢,不適用于老年人群,其機(jī)體代謝慢,身體功能不斷衰退,術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間臥床休養(yǎng)才能慢慢恢復(fù),此階段易產(chǎn)生較多并發(fā)癥,因此不被患者接受[8-9]。近年來(lái),微創(chuàng)技術(shù)逐漸在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用,并取得顯著成效,微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)具備較多優(yōu)勢(shì),已成為膽囊炎伴膽結(jié)石的首選方法,具有切口小,病灶定位準(zhǔn)確,視野清楚,出血少,術(shù)中操作便捷,手術(shù)時(shí)間短,能減少腹腔組織在空氣中的暴露時(shí)間,另外切口小,其術(shù)后身體恢復(fù)快,住院時(shí)間明顯縮短,進(jìn)而有助于患者盡早恢復(fù)健康并及早出院[10-11]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的操作精細(xì), 小切口能降低患者術(shù)中的應(yīng)激刺激, 手術(shù)切口借助身體天然通道臍孔完成操作,遺留的瘢痕不明顯,非常符合現(xiàn)代人對(duì)手術(shù)美觀度的要求[12-13]。 該研究結(jié)果顯示,觀察組臨床各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),與曹云等[1]的報(bào)道相似,其研究認(rèn)為腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比開(kāi)腹手術(shù)的治療優(yōu)勢(shì)更顯著,其手術(shù)相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)組,且并發(fā)癥(6.30%)明顯更低(25.00%)(P<0.05),證實(shí)了腹腔鏡手術(shù)深受好評(píng)。 治療前兩組血清炎癥指標(biāo)相近(P>0.05),治療后觀察組患者血清 IL-6(1.28±0.33)ng/L 和 CRP(3.31±0.88)mg/L 顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),與張園園[3]的報(bào)道相似,其研究中腹腔鏡組術(shù)后的血清 CRP(3.99±1.30)mg/L、IL-6 水平(1.07±0.34)ng/L低于開(kāi)腹組 (5.27±1.97) ng/L、(1.42±0.57) mg/L (P<0.05), 由此證實(shí)腹腔鏡治療能有效抑制炎癥因子,調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能,促使患者術(shù)后良好恢復(fù)。 CRP在機(jī)體發(fā)生創(chuàng)傷或炎癥感染時(shí)會(huì)產(chǎn)生蛋白質(zhì),損傷或感染越嚴(yán)重,此指標(biāo)會(huì)顯著升高,故臨床將此指標(biāo)用于炎癥反應(yīng)的判斷和預(yù)后效果的評(píng)價(jià);IL-6 是T 細(xì)胞淋巴因子,能反映組織損傷程度和手術(shù)對(duì)組織的傷害情況,故成為臨床手術(shù)損害程度的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)[14-16]。
腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療中還需注意以下幾點(diǎn):術(shù)前明確了解其手術(shù)適應(yīng)證,把握好手術(shù)時(shí)機(jī),腹腔鏡需在發(fā)病后72 h 內(nèi)實(shí)行手術(shù),越早治療效果越好;另外術(shù)前做好溝通工作,安撫患者情緒,了解其既往病史和身體狀態(tài);不斷提升腹腔鏡手術(shù)操作水平,嚴(yán)格按照相關(guān)流程操作,術(shù)中遵守?zé)o菌原則[17-23]。
綜上所述,選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石的并發(fā)癥少,能有效抑制炎癥水平,改善患者的免疫功能,值得臨床借鑒。