腦小血管病所致抑郁患者危險因素篩查及多模態(tài)影像學評估

于振江，蘆朋

濟南市第八人民醫(yī)院(原山東第一醫(yī)科學院附屬萊鋼醫(yī)院)神經內科，山東萊蕪 271100

因皮質下灰質的小穿支血管和供應白質的損傷引起的一系列影像、病理、臨床發(fā)生變化的綜合征即為腦小血管?。–SVD），其影像學特征多表現為腦微出血（CMB）、腔隙性梗死（LI）、腦白質疏松（LA）等[1-2]。多項研究顯示[3-4]，CSVD患者存在腦白質損害，腦白質的異常變化也對大腦連接的微觀結構功能產生影響，進而使CSVD與抑郁之間產生聯系。抑郁是CVSD較為常見的一種并發(fā)癥，不僅嚴重影響患者的工作和生活，還可明顯增加患者發(fā)生認知功能損害的風險，提高患者的致殘、致死率[5]。因此預防CSVD患者發(fā)生抑郁對于保障患者的生活質量和身心健康極為重要，目前國內有關CSVD患者發(fā)生抑郁的危險因素報道較少，該研究方便選擇2017年1月—2021年1月該院收治的104例CSVD患者為研究對象，探究其發(fā)生抑郁的危險因素并觀察其影像學特征，期望為臨床預防CSVD患者發(fā)生抑郁提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的104例CSVD患者作為研究對象，患者CSVD發(fā)病后3個月使用漢密爾頓抑郁量表對患者進行評估，若評分＞17分，提示患者可能存在抑郁，之后根據《中國精神障礙分類與診斷標準》[6]進一步確診，將抑郁患者納入抑郁組（46例），其他患者納入未抑郁組（58例）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①年齡≥18歲；②CSVD符合《腦小血管病的診治專家共識》[7]中的診斷標準；③患者及其家屬對該研究知情同意。

排除標準：①合并嚴重精神疾病、認知功能障礙不能配合研究；②目前正在接受抗抑郁治療或既往有抑郁病史；③合并腦外傷、腦轉移癌或原發(fā)性腦腫瘤；④合并視神經脊髓炎、認知功能損害、中樞神經系統(tǒng)感染等中樞神經系統(tǒng)疾?。虎蒹w內存在不可去除的金屬異物，如金屬支架、金屬假牙、人工關節(jié)、金屬內固定物等。

1.3 方法

多模態(tài)MRI檢查：選用Siemens公司Verio 3.0T核磁共振，頭部矩陣線圈。共包含以下序列，即軸向T1加權快速回波序列，重復時間（TR）/回波時間（TE）331 ms/4.6 ms，視野256 mm×256 mm，矩陣512×512，層厚/間距4 mm/0 mm；②軸向T2加權自旋回波序列，TR/TE 3013 ms/80 ms，視野256 mm×256 mm，矩陣512×512，層厚/間距4 mm/0 mm；③磁共振成像液體衰減反轉恢復序列（FLAIR）T2加權成像，TR/TE/反轉時間9 075 ms/150 ms/2250 ms，視野256 mm×256 mm，矩陣256×256，層厚/間距2 mm/0 mm。選擇該院神經放射科2位閱片經驗豐富、工作時間≥5年的醫(yī)師進行分析。收集患者的一般資料，包括性別、年齡、身體質量指數（BMI）、受教育程度、飲酒史、吸煙史、高脂血癥、高血壓、卒中史、基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分等。統(tǒng)計兩組CMB、LI、LA發(fā)生情況，影像學評估見圖1、2、3；LA的病變程度使用Fazekas評分[8]進行評價，該評分包含深部腦白質高信號（DWMH）和腦旁室白質高信號（PVWMH）兩部分，總分6分，DWMH評分如下，病變大面積融合記3分，病變開始融合記2分，點狀病變記1分，無病變記0分，PVWMH評分如下，腦室旁高信號不規(guī)則并延伸至深部白質記3分，病變表現為光滑的暈圈記2分，病變呈鉛筆樣薄層或帽狀病變記1分，無病變記0分。評估血腦屏障（BBB）損害程度：使用全自動生化分析儀檢測腦脊液白蛋白（CAlb）和血清白蛋白（SAlb）水平，計算CAlb/SAlb值，極重度損害為CAlb/SAlb＞30×10-3，重度損害為15×10-3＜CAlb/SAlb≤30×10-3，中度損害為10×10-3＜CAlb/SAlb≤15×10-3， 輕 度 損 害 為6×10-3＜CAlb/SAlb≤10×10-3，正常值為CAlb/SAlb＜6×10-3。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數據，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗；以ROC曲線分析深部白質Fazekas評分、NIHSS評分、CAlb/SAlb預測CSVD患者發(fā)生抑郁的價值，多因素分析采取非條件Logistic逐步回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CSVD導致抑郁的單因素分析

與未抑郁組相比，抑郁組腦葉CMB、BBB損害的患者比例較高，并且抑郁組深部白質Fazekas評分、NIHSS評分、CAlb/SAlb值較大，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組性別、年齡、BMI、受教育程度、飲酒史、吸煙史、高脂血癥、高血壓、卒中史、CMB、LI、LA等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 CSVD導致抑郁的單因素分析Table 1 Single factor analysis of depression caused by CSVD

2.2 深部白質Fazekas評分、NIHSS評分、CAlb/SAlb預測CSVD患者發(fā)生抑郁的ROC分析

經ROC分析，NIHSS評分≥4.529分、CAlb/SAlb≥7.282×10-3是CSVD患者發(fā)生抑郁的最佳截斷值（P＜0.05），見表2；深部白質Fazekas評分、NIHSS評分、CAlb/SAlb預測CSVD患者發(fā)生抑郁的ROC曲線見圖4。

表2 深部白質Fazekas評分、NIHSS評分、CAlb/SAlb預測CSVD患者發(fā)生抑郁的ROC分析Table 2 ROC analysis of deep white matter Fazekas score,NIHSS score,CAlb/SAlb predicting depression in patients with CSVD

2.3 CSVD患者發(fā)生抑郁的多因素Logistic回歸性分析

將單因素分析中有差異的變量納入Logistic多因素回歸模型，進行量化賦值，因變量為CSVD患者是否發(fā)生抑郁（是=1，否=0），自變量為深部白質Fazekas評分 （≥1.856分=1，＜1.856分=0）、腦葉CMB（是=1，否=0）、BBB損害程度（輕度、中度損害=1，正常=0）、NIHSS評分（≥4.529分=1，＜4.529分=0）、CAlb/SAlb值 （≥7.282×10-3=1，＜7.282×10-3=0）。Logistic回歸性分析顯示，深部白質Fazekas評分≥1.856分、腦葉CMB、BBB損害、NIHSS評分≥4.529分、CAlb/SAlb≥7.282×10-3是CSVD患者發(fā)生抑郁的危險因素，P＜0.05，見表3。

表3 CSVD患者發(fā)生抑郁的多因素Logistic回歸性分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of depression in CSVD patients

3 討論

CSVD是心腦血管病中的常見類型，隨著人心腦血管危險因素的高發(fā)和口老齡化的加劇，CSVD的發(fā)病率逐漸呈現上升趨勢[9]。CSVD發(fā)病隱匿性較強，并且目前沒有成熟有效的治療方法[10]。隨著影像學技術的發(fā)展，人們對CSVD的認識逐漸加深，國內外多項研究認為CSVD是引起晚發(fā)抑郁的重要原因，淡漠和抑郁是CSVD引起的主要情感障礙類型[11]。該研究以104例CSVD患者為研究對象，探究其發(fā)生抑郁的危險因素。

該研究顯示，與未抑郁組相比，抑郁組腦葉CMB、BBB損害的患者比例較高，并且抑郁組深部白質Fazekas評分、NIHSS評分、CAlb/SAlb值較大，提示這些因素可能是CSVD患者發(fā)生抑郁的危險因素。研究顯示[12-13]，CMB導致抑郁發(fā)生的一項重要原因是額葉區(qū)CMB，CMB部位距離額極越近，抑郁的癥狀越嚴重，抑郁癥發(fā)生的原因可能與基底節(jié)、腹側腦干、額葉構成的環(huán)路損害有關。目前有關CMB患者病變部位和嚴重程度與其發(fā)生抑郁的相關性研究比較分散，有研究認為[14]，兩側大腦半球額葉區(qū)損傷不對稱也可能導致患者抑郁。目前腦白質疏松引起的抑郁作用機制尚無統(tǒng)一定論，病變部位的損傷達到閾值后，在血管病變的共同作用下可能導致抑郁發(fā)生，紋狀體、扣帶回、杏仁體、眶回等結構與抑郁的產生相關，這些結構同纖維聯系起到調節(jié)情緒的作用，如果這些結構損害，則可能導致抑郁產生。國外研究顯示[15]，BBB通透性提高和神經血管單元功能障礙與重度抑郁相關，其作用機制可能是受神經炎癥和氧化應激影響。CMB、LI、LA是CSVD的表型，LI患者發(fā)生抑郁的機制可能是基底節(jié)中從特定核團到特定皮質的區(qū)域，谷氨酸纖維和單胺等調節(jié)情緒投射纖維中斷引起前額葉和前額通路的去甲腎上腺素和5-羥色胺水平產生波動引起[16]。雖然神經功能障礙不是導致CSVD患者發(fā)生抑郁的直接原因，但抑郁癥可能反作用于患者并影響其肢體功能的恢復，LI患者在康復時受抑郁等心理狀況改變的影響，不利于其肢體功能的恢復，許多學者在研究神經功能恢復與LI患者發(fā)生抑郁是否成正比達成共識[17]。國外研究顯示[18]，神經功能障礙患者在發(fā)生缺血性卒中后的半年至1年中，漢密爾頓抑郁評分明顯改變，殘疾的嚴重程度是影響腦缺血卒中患者發(fā)生抑郁重要因素之一，并且患者已與發(fā)展滯后期還可伴有其他緩慢進展疾病，導致神經功能受損，從而進入惡性循環(huán)。李霞等[19]以130例CSVD患者為研究對象，其研究中抑郁組和非抑郁組在NIHSS評分有明顯差異，分別為（5.02±2.51）分、（3.60±2.43）分；該研究抑郁組NIHSS評分（5.12±2.08）分高于未抑郁組（3.84±1.93）分（P<0.05）與以上研究接近，此外該研究進一步使用ROC曲線分析NIHSS評分預測CSVD患者發(fā)生抑郁的價值，得到最佳截斷值為NIHSS評分≥4.529分。

該研究使用Logistic回歸分析模型進行分析，結果顯示深部白質Fazekas評分≥1.856分、腦葉CMB、BBB損害、NIHSS評分≥4.529分、CAlb/SAlb≥7.282×10-3是CSVD患者發(fā)生抑郁的危險因素。臨床可應用多模態(tài)MRI評估CSVD患者的病變部位和嚴重程度，為預測或預防抑郁的發(fā)生提供依據。

綜上所述，深部白質Fazekas評分≥1.856分、腦葉CMB、BBB損害、NIHSS評分≥4.529分、CAlb/SAlb≥7.282×10-3是CSVD患者發(fā)生抑郁的危險因素。