肢體康復(fù)鍛煉在足部骨折患者中的臨床效果及對(duì)其肢體功能的影響

陳秀霞，胡令霞

1.山東省兗州區(qū)人民醫(yī)院手足泌尿外科，山東濟(jì)寧 272000；2.山東省兗州區(qū)人民醫(yī)院門診部，山東濟(jì)寧 272000

足部骨折在臨床中發(fā)生率很高，多為跟骨骨折。跟骨為人體足部最大跗骨，其于距骨關(guān)節(jié)面承擔(dān)著人體45%的體重，骨折后可累及距下關(guān)節(jié)，病情復(fù)雜，致殘率較高[1-2]。對(duì)跟骨內(nèi)骨折臨床可選用術(shù)式較多，需結(jié)合骨折類型、解剖結(jié)構(gòu)等合理選擇。但跟骨骨折患者術(shù)后肢體功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)依舊很高，術(shù)后容易出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，影響患者的康復(fù)。而在常規(guī)管理模式下，患者多在術(shù)后逐漸開(kāi)展足趾訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練、負(fù)重訓(xùn)練等，初期訓(xùn)練強(qiáng)度不足，故患者功能恢復(fù)情況仍然不理想[3-4]?；诖?，有必要強(qiáng)化術(shù)后肢體康復(fù)鍛煉，通過(guò)提高關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，促進(jìn)損壞組織血液循環(huán)，加快軟組織修復(fù)[5]。且目前較多研究指出，對(duì)足部骨折患者術(shù)后通過(guò)強(qiáng)化康復(fù)鍛煉，能夠進(jìn)一步促進(jìn)患者肢體功能的恢復(fù)[6-7]。故該次研究隨機(jī)選擇醫(yī)院2020年1—12月收治足部骨折患者80例，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照，探討了肢體康復(fù)鍛煉在足部骨折患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇醫(yī)院收治的足部骨折患者80例，以隨機(jī)數(shù)表法將其分組。對(duì)照組40例，男28例，女12例；年齡18～68平均（37.25±10.60）歲；左側(cè)25例，右側(cè)15例；損傷原因包括：交通意外15例，墜落傷20例，其他5例。觀察組，男27例，女13例；年齡18～69歲，平均（37.38±10.15）歲；左側(cè)24例，右側(cè)16例；損傷原因包括：交通意外14例，墜落傷19例，其他7例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足足部骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均為新鮮骨折；單側(cè)骨折；年齡18歲以上；內(nèi)固定效果良好；對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并陳舊性骨折者；合并韌帶、血管或神經(jīng)損傷者；開(kāi)放性骨折者；合并下肢血管疾病者；不同意參與研究者。研究已獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組術(shù)后常規(guī)對(duì)癥支持與訓(xùn)練，遵醫(yī)囑用藥，采用消腫、冰敷、加壓包扎、制動(dòng)、抬高患肢等措施，術(shù)后24 h換藥，2～3周即可拆線、拆除石膏，定期開(kāi)展影像學(xué)檢查進(jìn)行骨折愈合情況評(píng)估。術(shù)后口頭進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，術(shù)后24 h開(kāi)始進(jìn)行足趾活動(dòng)，2～3周后開(kāi)展踝關(guān)節(jié)屈曲、伸展以及畫圈等聯(lián)系，并指導(dǎo)患者開(kāi)展踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)的鍛煉。4～6周后，則可逐漸開(kāi)始負(fù)重練習(xí)，如果骨折愈合情況良好，12周后則可負(fù)重行走。

觀察組則采用肢體康復(fù)鍛煉方案干預(yù)，術(shù)后2 d開(kāi)始訓(xùn)練，1～2 h/次，2次/d。首次運(yùn)動(dòng)模式為背屈-趾屈模式，第2次則選擇內(nèi)翻-外翻模式。在操作時(shí)，將患者的患側(cè)足部放在持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)的足托位置，妥善固定。打開(kāi)機(jī)器，選擇設(shè)定的運(yùn)動(dòng)模式，在進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)患者活動(dòng)到一定角度產(chǎn)生不適，則停止并記錄，設(shè)定為患者疼痛耐受上限角度。按照每秒4°的速度逐漸增加角度，到達(dá)預(yù)設(shè)角度后，維持20 s。在鍛煉過(guò)程中，如患者出現(xiàn)無(wú)法耐受的疼痛，需要立刻停止治療，重新調(diào)整患者的最大耐受角度。同時(shí)對(duì)患者實(shí)施如下干預(yù)康復(fù)鍛煉干預(yù)措施：①心理護(hù)理，術(shù)后向患者介紹肢體康復(fù)鍛煉意義，評(píng)估患者的病情以及心理狀態(tài)，通過(guò)交流提高對(duì)患者的了解，耐心與患者交流，做好解釋工作，盡可能滿足患者的合理訴求，解答其所存在的問(wèn)題，并介紹進(jìn)行康復(fù)鍛煉的意義，提高患者的依從性。②功能鍛煉，除被動(dòng)鍛煉外，還需要進(jìn)行功能鍛煉，以預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。結(jié)合患者骨折病情、身體情況等設(shè)計(jì)功能鍛煉計(jì)劃，通常術(shù)后24 h可輔助患者進(jìn)行患側(cè)足趾的屈曲、伸展等鍛煉，強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間等以患者耐受為宜。術(shù)后48 h，即可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，采用主動(dòng)、被動(dòng)鍛煉相結(jié)合的方式，控制好鍛煉的力度。在功能鍛煉前，可使用熱毛巾對(duì)患處熱敷，以5～10 min為宜，并可配合10～20 min的按摩，促進(jìn)肌肉放松。按摩時(shí)力度從輕到重，從慢到快，然后再逐漸變慢、變輕，不可動(dòng)作粗暴，防止軟組織損傷。鍛煉時(shí)以微疲勞為宜，不可過(guò)長(zhǎng)時(shí)間鍛煉。③在開(kāi)展被動(dòng)鍛煉前，應(yīng)該做好指導(dǎo)工作，在進(jìn)行鍛煉前后均需要結(jié)合骨折嚴(yán)重程度以及愈合情況，采用推拿手法進(jìn)行關(guān)節(jié)及周圍軟組織的按摩，使周圍軟組織能夠得到放松與鍛煉，并可配合熱水袋熱敷，促進(jìn)血液循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組臨床效果比較，根據(jù)Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)從疼痛、外觀、功能、活動(dòng)度等方面評(píng)價(jià)，滿分100分。優(yōu)：Maryland評(píng)分＞90分；良：評(píng)分在80～89分范圍內(nèi)；可：評(píng)分在65～75分范圍內(nèi)；差：評(píng)分＜64分。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。②兩組足部結(jié)構(gòu)與功能指標(biāo)比較，于術(shù)前、術(shù)后6月進(jìn)行評(píng)價(jià)，指標(biāo)設(shè)定為跟骨高度、Bohler角、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、跟骨寬度、Gissane角。③兩組鍛煉依從性比較，于隨訪6個(gè)月時(shí)采用自制依從性調(diào)查問(wèn)卷從鍛煉內(nèi)容、鍛煉習(xí)慣、鍛煉效果等方面評(píng)價(jià)，總分100分，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果分為3個(gè)等級(jí)，即完全依從：90～100分；部分依從：80～89分；不依從：＜80分。依從性=完全依從率+部分依從率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，表達(dá)方式為（±s），組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果比較

觀察組足部功能優(yōu)良率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床效果比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinicaleffects between the two groups[n(%)]

2.2 兩組足部結(jié)構(gòu)與功能指標(biāo)比較

術(shù)前兩組跟骨高度、Bohler角、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、跟骨寬度、Gissane角比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后兩組跟骨高度、Bohler角、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均增加，觀察組大于對(duì)照組，跟骨寬度、Gissane角均下降，觀察組小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組足部結(jié)構(gòu)與功能指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of the structure and function indexes of the two groups of feet（±s）

表2 兩組足部結(jié)構(gòu)與功能指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of the structure and function indexes of the two groups of feet（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

項(xiàng)目時(shí)間對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t值 P值跟骨高度（mm）Bohler角（°）踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°）跟骨寬度（mm）Gissane角（°）術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后26.42±4.28（31.65±4.37）*4.06±1.73（21.98±6.43）*31.20±4.85（48.96±5.29）*36.44±3.86（30.13±3.51）*146.85±12.73（131.09±11.40）*25.01±4.30（35.42±4.19）*4.11±1.68（26.55±6.10）*30.78±5.12（55.10±5.73）*36.20±4.08（26.87±3.10）*147.50±11.84（123.82±10.56）*1.470 3.938 0.131 3.261 0.377 4.980 0.270 4.403 0.237 2.959 0.146＜0.001 0.896 0.002 0.708＜0.001 0.788＜0.001 0.814 0.004

2.3 兩組鍛煉依從性比較

觀察組鍛煉依從性較對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組鍛煉依從性比較[n（%）]Table 3 Comparison of exercise compliance between the two groups[n(%)]

3 討論

足部骨折屬于臨床常見(jiàn)骨折類型，在治療時(shí)以最大程度恢復(fù)損傷位置的高度、寬度以及外翻角度等為基礎(chǔ)原則，多采用內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)式成熟且療效可靠[8-9]。但在手術(shù)治療后，患者預(yù)后情況并不理想，并發(fā)癥發(fā)生率較高，不利于患者足部關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)以及功能的恢復(fù)。目前對(duì)足部骨折患者常規(guī)管理模式下，康復(fù)訓(xùn)練工作較為延后，且系統(tǒng)性不強(qiáng)，患者難以得到有效、可靠的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)此有必要做好干預(yù)工作。而術(shù)后早期開(kāi)展功能鍛煉，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)有顯著意義，能夠促進(jìn)局部血運(yùn)的重建以及恢復(fù)，并可提高肢體功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率[10-11]。而就該次研究所采用肢體康復(fù)鍛煉方案來(lái)看，采用持續(xù)性被動(dòng)鍛煉的方式開(kāi)展鍛煉，可利用機(jī)械帶動(dòng)肢體活動(dòng)，逐漸提高肌力以及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，且最大活動(dòng)范圍可控性好，能夠改善關(guān)節(jié)周圍組織粘連，提高肢體的肌肉群力量[12-13]。在具體訓(xùn)練項(xiàng)目上，背屈-趾屈模式、內(nèi)翻-外翻模式的應(yīng)用，則能夠改善足外翻肌的痙攣程度，提高踝關(guān)節(jié)肌肉群的協(xié)調(diào)性，對(duì)提高患者的步行能力、下肢功能等均有一定價(jià)值[14-15]。而采用康復(fù)鍛煉干預(yù)措施，對(duì)患者開(kāi)展心理疏導(dǎo)，則能夠有效減輕患者的負(fù)性情緒，配合對(duì)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)的指導(dǎo)，則可提高患者的康復(fù)訓(xùn)練依從性，可保障患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的效果。在患者康復(fù)期間，配合功能鍛煉，則可進(jìn)一步改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，降低各種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。且現(xiàn)有研究也證實(shí)，通過(guò)康復(fù)鍛煉干預(yù)，可有效促進(jìn)肢體腫脹的消退，加快炎性因子的吸收，并可確保重要關(guān)節(jié)在各個(gè)軸向上保持良好的活動(dòng)范圍，能夠?yàn)榛颊叩男g(shù)后功能恢復(fù)奠定良好基礎(chǔ)。

該次研究結(jié)果中，觀察組在采用肢體康復(fù)鍛煉方案干預(yù)后，足部功能優(yōu)良率（92.50%）較對(duì)照組高（72.50%）（P＜0.05），說(shuō)明該方案干預(yù)有利于提高患者的足部功能，可促進(jìn)患者的康復(fù)。范秀英等[16]研究中，研究組在采用中藥方劑聯(lián)合康復(fù)鍛煉方案治療后，治療優(yōu)良率為85.00%，較對(duì)照組63.33%更高（P＜0.05），與該次研究具有一致性，佐證了肢體康復(fù)鍛煉方案的應(yīng)用價(jià)值。而在足部結(jié)構(gòu)與功能指標(biāo)上，術(shù)后觀察組跟骨高度、Bohler角、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍分別 為 （35.42±4.19）mm、（26.55±6.10）°、（55.10±5.73）°，大于對(duì)照組，跟骨寬度、Gissane角分別為（26.87±3.10）mm、（123.82±10.56）°，小于對(duì)照組（P＜0.05），則說(shuō)明通過(guò)肢體康復(fù)鍛煉方案干預(yù)能夠保障骨折復(fù)位效果，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。原因考慮為，通過(guò)持續(xù)性的鍛煉刺激，可促進(jìn)骨折位置的血運(yùn)重建，可為骨折恢復(fù)提供可靠支持，也能夠提高肢體肌肉群力量，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。黃衛(wèi)平等[17]研究中，觀察組在采用持續(xù)性被動(dòng)訓(xùn)練與康復(fù)護(hù)理方案干預(yù)后，跟骨高度為（40.3±4.7）mm、跟骨寬度為（24.9±3.7）mm、Bohler角為（33.6±7.6）°、Gissane角為（119.3±8.6）°、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為（67.3±4.8）°，跟骨高度、Bohler角、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大于對(duì)照組的（33.1±4.9）mm、（33.6±7.6）°、（67.3±4.8）°，跟骨寬度、Gissane角小于對(duì)照組的 （29.4±3.1）mm、（126.4±9.7）°（P＜0.05），其研究結(jié)論與該次研究基本一致，佐證了該方案對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)的價(jià)值。鍛煉依從性與患者康復(fù)鍛煉的效果密切相關(guān)，而該次研究中，觀察組術(shù)后鍛煉依從性（95.00%）較對(duì)照組（77.50%）高（P＜0.05），說(shuō)明該次研究方案可提高患者的鍛煉依從性。原因在于，常規(guī)管理模式下，對(duì)患者僅僅開(kāi)展了簡(jiǎn)單、隨機(jī)的指導(dǎo)，指導(dǎo)工作的系統(tǒng)性不強(qiáng)，未結(jié)合患者的實(shí)際情況進(jìn)行干預(yù)，所以患者術(shù)后很難嚴(yán)格按照指導(dǎo)落實(shí)相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練。而在肢體康復(fù)鍛煉方案干預(yù)期間，通過(guò)對(duì)患者的心理疏導(dǎo)以及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，能夠改善患者的不良心理，提高其對(duì)肢體康復(fù)鍛煉價(jià)值的認(rèn)知，故而可提高患者的康復(fù)訓(xùn)練依從性。袁園等[18]研究中，觀察組通過(guò)實(shí)施護(hù)理干預(yù)，強(qiáng)化對(duì)患者的心理疏導(dǎo)與健康指導(dǎo)，鍛煉依從率為91.18%，較常規(guī)護(hù)理對(duì)照組的69.70%更高（P＜0.05），與該次研究一致，也證實(shí)了該次研究方案對(duì)提高患者康復(fù)鍛煉依從性的作用。

綜上所述，對(duì)足部骨折患者采用肢體康復(fù)鍛煉方案干預(yù)效果理想，能夠提高足部功能，且可促進(jìn)骨折位置結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，可改善患者術(shù)后的肢體功能，且有利于提高患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練工作的依從性，對(duì)改善足部骨折患者的預(yù)后有顯著意義，值得推廣。