透析用留置針在老年透析患者中的應(yīng)用及效果分析

陸丹丹，于芳，王棲棲

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院血透室，江蘇南京 211100；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院腎臟科，江蘇南京 211100

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析（MHD）患者血管通路的首選[1-2]。穿刺針的選擇對(duì)血管的保護(hù)十分重要。目前我國(guó)血液透析主要使用鋼制銳針[3]。鋼針具有針體短，容易劃出血管，容易造成血管內(nèi)膜增生，容易劃傷血管及周?chē)M織，需要患者全程制動(dòng)等缺點(diǎn)[4]。靜脈留置針又可以稱(chēng)之為套管針，選擇先進(jìn)生物材料作為制成材料。靜脈留置針是臨床頭皮針替代品，已廣泛應(yīng)用在臨床輸液患者的治療中。但是靜脈留置針僅局限在靜脈穿刺范圍。在靜脈回路使用靜脈留置針的相關(guān)臨床應(yīng)用研究報(bào)道則比較少。留置針在靜脈輸液治療中已得到普及，在我國(guó)血液透析血管穿刺中，尚未推廣使用，臨床可供選擇的透析用留置針較少見(jiàn)[5]。在日本，透析用留置針已廣泛用于透析患者。隨著我國(guó)人口逐漸老齡化，血液透析室老年患者比例增加，透析的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及難度增加[6]。在血管穿刺方面，老年患者皮膚松弛，治療中配合能力降低，穿刺側(cè)手臂容易不自主活動(dòng)，使用鋼針易出現(xiàn)滲血、血腫，甚至針滑脫的現(xiàn)象，為長(zhǎng)期的血管穿刺和維護(hù)帶來(lái)難度[7]。該中心方便選取從2019年9月—2020年1月血液透析老年患者46例，旨在對(duì)老年透析患者應(yīng)用留置針進(jìn)行了效果分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院血液透析的老年患者46例，年齡在60～80歲之間，以穿刺方式進(jìn)行分組，鋼針組（23例）實(shí)施鋼針穿刺，留置針組（23例）使用留置針，該研究所選病例經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合血液透析相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60周歲；③知情同意，并且均已簽署知情同意通知書(shū)；④所有患者均依從性高，且配合度良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜60周歲患者；②未簽署知情同意通知書(shū)患者；③不配合或者配合依從性較差患者；④合并相關(guān)嚴(yán)重重要臟器疾病患者；⑤合并重要傳染病患者。

1.2 方法

留置針組：留置針選擇日本美德醫(yī)療透析用留置針，型號(hào)16G，穿刺方法均采用繩梯式穿刺法。留置針穿刺應(yīng)注意：對(duì)穿刺血管長(zhǎng)度有一定要求，穿刺前需要充分評(píng)估，預(yù)計(jì)留置針針頭放置位置。留置針軟管處無(wú)管夾，連接管路時(shí)，需用血管鉗夾住軟管，建議使用塑料血管鉗，避免損傷留置針軟管，同時(shí)塑料血管鉗質(zhì)量輕，不會(huì)對(duì)留置針造成拖拽。留置針與管路連接處，管路動(dòng)靜脈端端口質(zhì)地較硬，在靠近皮膚處墊紗布固定，避免長(zhǎng)時(shí)壓迫皮膚、造成壓力性損傷。

鋼針組：鋼針選擇日本尼普洛銳針，型號(hào)16G。穿刺應(yīng)注意：①行穿刺期間，患者需保持清醒，避免因穿刺、透析等引發(fā)患者不良反應(yīng)；②調(diào)整患者體位，探查患者血管走向，選擇適合角度進(jìn)行穿刺，以此避免引發(fā)局部紅腫、皮膚破損，或因穿刺角度不佳，影響透析效果；③穿刺后對(duì)鋼針進(jìn)行固定，預(yù)防脫管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察穿刺針使用后，透析中滲血/血腫發(fā)生情況、硬結(jié)/瘢痕發(fā)生情況、壓力報(bào)警發(fā)生情況、舒適度及止血時(shí)間。

舒適度評(píng)價(jià)使用舒適狀況量表（GCQ）進(jìn)行,量表內(nèi)容包括4個(gè)維度28個(gè)項(xiàng)目,總分114分,得分越高表明越舒適[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組使用留置針、鋼針后相關(guān)觀察指標(biāo)比較

老年透析患者行穿刺后，留置針組滲血/血腫發(fā)生率、硬結(jié)/瘢痕發(fā)生率、壓力報(bào)警發(fā)生率及止血時(shí)間均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組使用留置針、鋼針后相關(guān)觀察指標(biāo)比較[n（%）]Table 1 Comparison of related observation indexes after using indwelling needle and steelneedle between two groups[n(%)]

2.2 兩組止血時(shí)間比較

留置針組患者的止血時(shí)間為（23.21±0.87）min，鋼針組患者的止血時(shí)間為（24.62±1.14）min，老年透析患者在使用留置針的止血時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.715，P＜0.001）。

2.3 兩組使用留置針、鋼針過(guò)程舒適度評(píng)分比較

在透析期間老年透析患者的舒適度上，留置針組明顯優(yōu)于鋼針組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組使用留置針、鋼針過(guò)程舒適度評(píng)分比較[（±s)，分]Table 2 Comparison of comfort scores using indwelling needles and steelneedles between two groups[（±s)，points]

表2 兩組使用留置針、鋼針過(guò)程舒適度評(píng)分比較[（±s)，分]Table 2 Comparison of comfort scores using indwelling needles and steelneedles between two groups[（±s)，points]

組別評(píng)分留置針組（n=23）鋼針組（n=23）t值P值82.43±5.39 70.37±4.71 8.080<0.001

3 討論

血液透析方法是作為目前臨床重要的急慢性腎衰竭的有效治療方法類(lèi)型之一，將一次性血液透析動(dòng)靜脈瘺穿刺針應(yīng)用在臨床進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺操作，是首要的血液透析治療操作步驟，通過(guò)建立有效血液循環(huán)通路從而使得急慢性腎衰竭患者在實(shí)施透析時(shí)所需血流量得到有效保障。血液透析的必備條件是血管通路建立，國(guó)內(nèi)及國(guó)外大多數(shù)主張運(yùn)用穿刺內(nèi)瘺，或者是中心靜脈插管。在臨床實(shí)施血液透析治療過(guò)程中，應(yīng)用普通鋼針行內(nèi)瘺穿刺后，急慢性腎衰竭患者容易發(fā)生肢體移動(dòng)而引起血腫，產(chǎn)生血管通路障礙等影響，進(jìn)而不能順利進(jìn)行血液透析。

在終末期腎病患者中常規(guī)應(yīng)用血液透析治療方法，從而能夠能實(shí)現(xiàn)臨床腎臟功能替代，以有助于患者的生命得到有效延長(zhǎng)。但受患者病情、年齡、機(jī)體狀態(tài)等多方面因素影響，部分行血液透析患者存在感染情況，其成因于透析穿刺引發(fā)動(dòng)靜脈瘺損傷存相關(guān)性，因?yàn)榕R床醫(yī)院發(fā)生感染概率比較大，從而導(dǎo)致患者的日常生活質(zhì)量及生存時(shí)間受到十分嚴(yán)重影響。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺主要是包括皮下直接吻合動(dòng)靜脈，并且已成為臨床最安全、運(yùn)用時(shí)間最長(zhǎng)的維持性血透患者的重要血管通路[8]。臨床最常用的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是前臂腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈端側(cè)吻合內(nèi)瘺。因?yàn)槿梭w可供造瘺理想部位不多，但臨床需內(nèi)瘺使用時(shí)間盡量延長(zhǎng)。就既往自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在血液透析中應(yīng)用效果而言，腎病患者進(jìn)入終末期后，多伴有嚴(yán)重貧血、或者電解質(zhì)紊亂、或者營(yíng)養(yǎng)不良、或者心功能不全、或者血壓不穩(wěn)定等不良情況，由此易導(dǎo)致靜脈內(nèi)瘺閉塞發(fā)生，加之內(nèi)瘺血管因頻繁穿刺出現(xiàn)局部損傷，部分易出現(xiàn)內(nèi)瘺喪失功能情況，從而導(dǎo)致自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)間縮短，不利于血液透析的實(shí)施。臨床針對(duì)伴有易動(dòng)、躁動(dòng)等情況患者，未能堅(jiān)持穿刺后肢體不移動(dòng)要求老年多采用內(nèi)瘺穿刺方式開(kāi)展血液透析，但是如果選擇使用普通內(nèi)瘺穿刺針，則易發(fā)生血管穿破，或脫出血管致血腫現(xiàn)象，致使因血管通路障礙未能順利血液透析治療，需重新進(jìn)行穿刺。因此透析器堵塞現(xiàn)象、血液管路凝血現(xiàn)象的發(fā)生概率明顯增加，明顯耽誤時(shí)間。

靜脈留置針穿刺靜脈操作過(guò)程中，進(jìn)入血管后外套管會(huì)沿著2血管內(nèi)進(jìn)入一段，因?yàn)槭擒浌?，所以患者肢體移動(dòng)不會(huì)導(dǎo)致針脫出血管，而且肢體移動(dòng)也不會(huì)導(dǎo)致刺破血管發(fā)生率增加，從而能夠順利完成血液透析治療。除此之外，靜脈留置針價(jià)格相對(duì)比較低廉，能夠快速上機(jī)實(shí)施血液透析治療。但是在臨床應(yīng)用血液透析靜脈留置針作為臨時(shí)血管通路過(guò)程中，主要的不足之處為穿刺上肢靜脈、外周靜脈，有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)貼血管壁、套管打折等情況而導(dǎo)致靜脈壓升高明顯，此時(shí)則應(yīng)減慢血流量，適當(dāng)調(diào)整針頭位置，從而能夠取得理想靜脈壓力監(jiān)測(cè)。在實(shí)施血液透析治療時(shí)需重新穿刺，患者回家后（或者回病房后），能夠有效避免或減少其靜脈留置針脫出而發(fā)生大出血。老年血液透析患者大多個(gè)別不同程度動(dòng)脈硬化，并且機(jī)體心功能較差，并且外周血管條件差，因此臨床在給予建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺前，如果單獨(dú)依靠動(dòng)靜脈直接穿刺則未能有效保證血液透析過(guò)程中充足血流[9]。老年透析患者使用2種穿刺針，在透析中均能獲得充足血流量[10]，并在同一血流速時(shí)，留置針對(duì)血管及其周?chē)M織的損傷明顯低于鋼針。留置針穿刺處硬結(jié)/瘢痕的發(fā)生率低，拔針后止血時(shí)間縮短，便于老年患者維護(hù)血管，降低血管使用并發(fā)癥，降低護(hù)士后期穿刺難度[11]。使用留置針，透析中機(jī)器壓力報(bào)警明顯低于鋼針，有利于體外循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[12]?？赡茉蚺c老年患者透析中不自主移動(dòng)手臂，鋼針針尖斜面接觸彈性較差的血管壁后，造成壓力變化有關(guān)[13]。在這種情況下，留置針在血管內(nèi)的軟管部分可能會(huì)在接觸血管壁后彈回，未發(fā)生明顯的壓力變化[14]。國(guó)內(nèi)蘇香彪等[15]研究顯示，體外循環(huán)中，留置針抽吸阻力比鋼針小，留置針在體內(nèi)軟管部分為平頭伴側(cè)孔，材料是聚四氟乙烯，在體溫的作用下，可以發(fā)揮延展作用，使留置針在血管具有良好的順應(yīng)性。由此提示，即使在使用鋼針時(shí)，未發(fā)生穿刺處滲血或針尖斜面刺破血管引起的血腫，仍然可能發(fā)生鋼針針尖損傷血管壁內(nèi)膜現(xiàn)象，造成遠(yuǎn)期的血管狹窄或血栓形成。

使用留置針后，患者穿刺側(cè)手臂可以適當(dāng)在床面平移或肘部稍微彎曲，患者舒適度增加。由于留置針在體內(nèi)軟管部分較長(zhǎng)（3.9 cm），比鋼針針體（2.2 cm，不含針尖斜面）長(zhǎng)1.7 cm，穿刺針滑脫的風(fēng)險(xiǎn)更小，護(hù)士在監(jiān)護(hù)過(guò)程中，壓力明顯減小，使用留置針的意愿較強(qiáng)。值得臨床注意的是，由于老年人群年邁體弱，而且日常運(yùn)動(dòng)相對(duì)比較少，因此其下肢靜脈血回流減慢明顯。其次，由于老年人群的機(jī)體代謝逐漸降低，并且反應(yīng)遲鈍，其口渴反應(yīng)不敏感，并且部分老年患者可會(huì)擔(dān)心飲水會(huì)導(dǎo)致其心臟負(fù)擔(dān)加重，因此老年患者常由于機(jī)體水分不足問(wèn)發(fā)生血液黏稠現(xiàn)象，導(dǎo)致血流明顯緩慢，此為一項(xiàng)重要的發(fā)生血栓因素[16]。隨著年齡增加，老年人群的機(jī)體腸蠕動(dòng)較青年人群緩慢明顯，老年人腸蠕動(dòng)比年輕人緩慢，發(fā)生肌萎縮情況，以及日常排便明顯費(fèi)力，從而明顯增加便秘發(fā)生率，明顯增加腹壓，進(jìn)而誘發(fā)下肢靜脈回流受損情況。另外由于靜脈穿刺置管導(dǎo)致血管內(nèi)膜受阻情況的發(fā)生，因而導(dǎo)致深靜脈血栓的發(fā)生率顯著增加。除此之外，由于股靜脈穿刺部位與會(huì)陰比較接近，因此容易發(fā)生二便污染情況，而且不便于敞露，不便于日常觀察護(hù)理。臨床相關(guān)資料結(jié)果顯示，老年患者中，約有67.00%患有不同程度的肺氣腫、慢阻肺等疾病，而且久治不愈，進(jìn)而明顯升高肺尖位置，導(dǎo)致當(dāng)鎖骨下靜脈置管時(shí)出現(xiàn)肺尖穿刺誤傷而造成氣胸[17]。因此，以生理解剖角度進(jìn)行考慮，老年人群應(yīng)減少或者盡量避免選擇鎖骨下靜脈部位。由于頸內(nèi)靜脈血流量豐富，而且頸部置管比較清楚顯露，便于日常觀察，而且臨床護(hù)理也方便。因此，臨床在選擇老年深靜脈置管穿刺點(diǎn)時(shí)，應(yīng)考慮上述因素。另外，臨床相關(guān)研究結(jié)果顯示，導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率約是中心靜脈置管的5.00%～10.00%，是嚴(yán)重并發(fā)癥類(lèi)型之一，而且大多數(shù)是金色葡萄球菌感染及表皮葡萄球菌感染。人體的免疫功能及機(jī)體衰老隨著年齡的增加而呈平行下降，而且老年人群的皮膚黏膜屏障功能降低明顯，而且老年人群的自理能力相對(duì)比較差，置管局部清潔干燥難以有效保持，從而導(dǎo)致皮膚感染發(fā)生率明顯增加。并且由于透析治療為侵入性治療手段，如果無(wú)菌操作不正確或者是十分頻繁操作，從而導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)機(jī)會(huì)也明顯增加。臨床常見(jiàn)的透析治療并發(fā)癥為導(dǎo)管流量不足，因?yàn)槔夏昊颊叨喟橛虚L(zhǎng)期咳嗽癥狀、頭部移動(dòng)頻繁、經(jīng)常吞咽等因素而發(fā)生貼壁、打折等情況，誘發(fā)血流不足的發(fā)生。該次研究工作所得結(jié)果顯示，組別間分別以不同穿刺方式行穿刺后，留置針組的滲血/血腫發(fā)生率為8.69%，明顯低于鋼針組的43.47%（P＜0.05）；留置針組的硬結(jié)/瘢痕發(fā)生率為4.34%，明顯低于鋼針組的34.78%（P＜0.05）；留置針組的壓力報(bào)警發(fā)生率為0.00%，明顯低于鋼針組的34.78%（P＜0.05）；留置針組的止血時(shí)間為（23.21±0.87）min，低于鋼針組的（24.62±1.14）min（P＜0.05）；留置針組的使用留置針、鋼針過(guò)程舒適度評(píng)分為（82.43±5.39）分，明顯高于鋼針組的（70.37±4.71）分（P＜0.05）；說(shuō)明，使用留置針穿刺，能夠利于提高患者的舒適度。結(jié)果與陶玲玲等[18]的研究結(jié)果“在穿刺點(diǎn)滲血/血腫發(fā)生率，留置針滲血為2例，鋼針滲血為25例；留置針血腫為1例，鋼針血腫為10例。以留置針效果更為良好”相符。

綜上所述,透析用留置針應(yīng)用于老年透析患者，在減少對(duì)血管及周?chē)M織的損傷、提高患者舒適度、減少止血時(shí)間方面更具優(yōu)勢(shì)，該方法能降低老年患者維護(hù)血管通路的難度，降低護(hù)士長(zhǎng)期穿刺難度，值得臨床推廣。