對(duì)比腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)在成人腹股溝疝中的治療效果

孫飛，申慶宏，王兵華，馬永寶

江蘇省盱眙縣中醫(yī)院普外科，江蘇盱眙 211700

腹股溝疝屬于臨床常見(jiàn)腹外科疾病，患者可見(jiàn)陣痛、墜脹感，究其原因在于成人腹股溝疝患者的腹壁薄弱，內(nèi)部臟器突出異常[1]。目前，臨床在治療腹股溝疝時(shí)多采用手術(shù)治療方式，通過(guò)修復(fù)患者腹壁薄弱和缺損部位有效緩解患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量[2-3]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)療器械不斷更新，腹腔鏡設(shè)備由于其損傷較小、療效較好等優(yōu)勢(shì)，逐漸應(yīng)用于成人腹股溝疝手術(shù)中[4]。為進(jìn)一步提高成人腹股溝疝治療效果，改善患者的預(yù)后，該院特以2016年11月—2021年9月時(shí)段內(nèi)行成人腹股溝疝治療的118例患者為研究對(duì)象，開(kāi)展了評(píng)估腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)對(duì)該癥治療效果的專(zhuān)項(xiàng)研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

方便選取該院行成人腹股溝疝治療的118例患者作為研究對(duì)象，基于手術(shù)形式差異均分為對(duì)照組和觀察組，每組59例。對(duì)照組男性54例，女性5例；年齡25～79歲，平均年齡（45.45±5.21）歲；疝氣類(lèi)型：斜疝54例（含4例復(fù)發(fā)性斜疝）、直疝5例。觀察組男性56例，女性3例；年齡25～79歲，平均年齡（45.35±5.22）歲；疝氣類(lèi)型：斜疝52例（含1例復(fù)發(fā)疝、1例滑疝）、直疝5例（含2例復(fù)發(fā)疝）、股疝2例(均為女性)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床確診符合《我國(guó)疝和腹壁外科治療指南及相關(guān)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)解讀》[5]中腹股溝疝相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且手術(shù)治療指征明顯；臨床病歷清晰完整，具有一定程度治療依從性，自愿參加研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)模糊，認(rèn)知障礙者；嚴(yán)重溝通障礙者；心、肝、腎功能不全者；神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；高危全身性疾病者。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究?jī)?nèi)容交由院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組予以傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療方式，應(yīng)用硬膜外麻醉，于患者腹股溝韌帶中點(diǎn)向上2 cm至恥骨結(jié)節(jié)部位作5 cm的斜形切口，逐層切開(kāi)皮下組織，找出并回納疝囊，疝環(huán)處放置固定網(wǎng)塞、精索輸精管后放置平片并固定。觀察組采用腹腔鏡治療方式（組中行TAPP：44例；TEP：15例；左側(cè)25例；右側(cè)34例），應(yīng)用全身麻醉后TAPP手術(shù)在患者臍孔上緣作10 mm切口，放入氣腹針后輸注CO2氣體，穿刺器進(jìn)腹放入腹腔鏡。觀察確定疝的類(lèi)型、大小并制訂處理方案，患側(cè)腹直肌外緣平臍處及對(duì)側(cè)腹直肌外緣臍下2～3 cm處各取5 mm切口，放入抓鉗、剪刀和電凝鉤，沿疝環(huán)上方切開(kāi)腹膜，游離拉回或橫斷疝囊，精索腹壁化，腹膜前充分游離后將補(bǔ)片放并固定，縫合腹膜，退出器械排出氣體，縫合臍孔切口。TEP手術(shù)采用開(kāi)放式方法取臍孔下緣縱行12 mm切口，直至白線。將皮膚和皮下組織用拉鉤向兩側(cè)牽拉，稍偏向患側(cè)顯露切開(kāi)腹直肌前鞘，暴露腹直肌，用皮膚拉鉤將腹直肌牽開(kāi)，進(jìn)入到腹直肌背側(cè)與腹直肌后鞘之間的間隙，將10～12 mm第一套管置入采用鏡推法擴(kuò)大腹膜前間隙，中線位置入第2、3套管，游離拉回或橫斷疝囊，精索腹壁化，腹膜前充分游離后將補(bǔ)片放并固定，退出器械排出氣體，縫合臍孔切口。

1.3 觀察指標(biāo)

評(píng)估兩組各項(xiàng)手術(shù)及臨床相關(guān)指標(biāo)以及并發(fā)癥發(fā)生率情況。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)涉及：術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度以及疼痛持續(xù)時(shí)間3項(xiàng)；術(shù)后疼痛程度依據(jù)視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）予以評(píng)估，分值范圍0～10分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛越強(qiáng)烈。臨床相關(guān)指標(biāo)則涉及：下床時(shí)間、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用3項(xiàng)。另行統(tǒng)計(jì)兩組對(duì)象并發(fā)癥發(fā)生率情況，并發(fā)癥涉及：慢性疼痛、切口感染和血清腫。計(jì)算總發(fā)生率，總發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，表達(dá)方式為（±s），組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為頻數(shù)和百分比（%），組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

觀察組術(shù)中出血量及術(shù)后疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）Table 1 Comparison table of operation-related indicators between the two groups of patients（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）Table 1 Comparison table of operation-related indicators between the two groups of patients（±s）

組別 術(shù)中出血量（mL）術(shù)后疼痛評(píng)分（分）術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間（h）對(duì)照組（n=59）觀察組（n=59）t值P值17.63±3.24 6.35±2.07 22.535＜0.001 6.29±1.82 2.68±0.89 13.687＜0.001 26.49±3.81 16.15±3.78 14.798＜0.001

2.2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

觀察組下床時(shí)間與住院時(shí)間均短于對(duì)照組，但住院費(fèi)用高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）Table 2 Comparison table of two groups patients of clinical related indicators（±s）

表2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）Table 2 Comparison table of two groups patients of clinical related indicators（±s）

組別 下床時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d） 住院費(fèi)用（元）對(duì)照組（n=59）觀察組（n=59）t值P值37.54±8.76 25.35±5.45 9.076<0.001 5.88±1.94 3.34±1.56 7.837<0.001 7 505.56±635.57 10 025.85±868.56-17.987<0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（3.39%）低于對(duì)照組（13.56%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比Table 3 Comparison table of complication rate between the two groups of patients

3 討論

成人腹股溝疝是常見(jiàn)外科疾病[6]。據(jù)調(diào)查顯示，老年男性是成人腹股溝疝疾病的高發(fā)群體，男性發(fā)病率遠(yuǎn)高于女性，是女性發(fā)病率的10倍。根據(jù)成人腹股溝疝疾病類(lèi)型的不同可分為直疝和斜疝兩種類(lèi)型，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和生活行為，給患者的生命安全健康造成嚴(yán)重威脅[7]。據(jù)悉，成人腹股溝疝在疾病發(fā)病早期的癥狀并不明顯，隨著時(shí)間的逐步推移，患處可出現(xiàn)特征性腫塊異常增大等臨床表現(xiàn)[8]。同時(shí)，腹股溝疝發(fā)生嵌頓后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的嘔吐、腹痛等臨床癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。若該病在有效時(shí)間內(nèi)得不到救治，患者還會(huì)出現(xiàn)腸壞死等問(wèn)題，進(jìn)而加大死亡風(fēng)險(xiǎn)。目前，手術(shù)是治療成人腹股溝疝疾病的主要方式[9]。

傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)是治療成人腹股溝疝的常用方式，但該手術(shù)方式的手術(shù)創(chuàng)口較大，給患者造成的影響更大，患者術(shù)后恢復(fù)難度較大。這不僅延長(zhǎng)了患者的恢復(fù)時(shí)間，還會(huì)提高患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，導(dǎo)致手術(shù)效果不佳[10]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展，新型的手術(shù)治療方式由于其高效、便捷、安全性高等優(yōu)勢(shì)逐漸步入臨床視野。值得注意的是，近年來(lái)，隨著我國(guó)居民生活方式和飲食習(xí)慣的改變，成人腹股溝疝疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。尋找合適的手術(shù)治療方式，提高成人腹股溝疝的手術(shù)效果迫在眉睫[11]。相較于傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)，腹腔鏡屬于微創(chuàng)手術(shù)，其切口更小、出血更少、恢復(fù)周期更短、放置補(bǔ)片更大且覆蓋整個(gè)肌恥骨孔復(fù)發(fā)率更低、視野清晰、神經(jīng)損傷更少、降低術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率，獲得了臨床醫(yī)生和患者的廣泛好評(píng)和認(rèn)可。而對(duì)于復(fù)發(fā)疝，腹腔鏡手術(shù)能避開(kāi)原手術(shù)路徑，不需取出上次手術(shù)放置的補(bǔ)片，可有效規(guī)避二次損傷，進(jìn)一步降低了手術(shù)難度，提高了臨床療效[12]。

建立氣腹是腹腔鏡手術(shù)的常用方式，主要依靠在患者肚臍上方1 cm處作切口，置入氣腹針后輸注二氧化碳。建立氣腹的治療方式能為醫(yī)生在手術(shù)時(shí)提供更大的操作空間和視野，視線放入腹腔鏡的目的，以便于為患者的腹股溝疝癥狀作出有效的觀察和判斷[13]。相較于傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)的切口更多且更小，對(duì)患者的血管神經(jīng)影響較小，實(shí)現(xiàn)了減少患者術(shù)中出血量、減輕神經(jīng)異常反應(yīng)的效果[14]。同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用了剪刀和電凝鉤，從而實(shí)現(xiàn)了高效的手術(shù)切割。此外，抓鉗更便于患者手術(shù)操作，給醫(yī)生提供更大的操作空間，實(shí)現(xiàn)了更好的操作效果。因此，相較于傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)有效縮短了患者的內(nèi)臟暴露時(shí)間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，避免患者出現(xiàn)器官位移和局部組織異常缺損問(wèn)題，從而實(shí)現(xiàn)更好的預(yù)后效果[15]。

依據(jù)陳德忠等[16]國(guó)內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果顯示，予以腹腔鏡手術(shù)的觀察組術(shù)中出血量（26.57±8.12）mL、住院用時(shí)（3.09±0.57）d、術(shù)后疼痛消失時(shí)間（1.01±0.53）h均顯著低于對(duì)照組（46.81±9.35）mL、（4.18±0.48）d、（2.04±0.33）h，住院總花費(fèi)（7 923.43±600.64）元明顯高于對(duì)照組（5 022±500.41）元，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（4.35%）明顯低于對(duì)照組（21.74%）（P<0.05）。該次研究中，實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的觀察組術(shù)中出血量（6.35±2.07）mL及術(shù)后疼痛評(píng)分（2.68±0.89）分均低于對(duì)照組（17.63±3.24）mL、（6.29±1.82）分，術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間（16.15±3.78）h短于對(duì)照組（26.49±3.81）h(P＜0.05)；觀察組下床時(shí)間（25.35±5.45）h與住院時(shí)間（3.34±1.56）d均短于對(duì)照組（37.54±8.76）h、（5.88±1.94）d(P＜0.05)；但觀察組住院費(fèi)用（10 025.85±868.56）元高于對(duì)照組（7 505.56±635.57）元(P＜0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（3.39%）低于對(duì)照組（13.56%）(P＜0.05)。結(jié)果充分表明開(kāi)放式手術(shù)應(yīng)用硬膜外麻醉方式，出血相對(duì)較多，容易出現(xiàn)慢性疼痛，住院時(shí)間更長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率更高。而腹腔鏡手術(shù)則應(yīng)用了全身麻醉的方式，雖手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但腹腔鏡有放大效應(yīng)，視野更清晰，操作更精確，有效避免血管神經(jīng)損傷，放置補(bǔ)片更大，且為肌后修補(bǔ)，更加符合力學(xué)原理，有效減少?gòu)?fù)發(fā)[17]。且腹腔鏡手術(shù)明顯減小了患者的侵入性操作，對(duì)健康周?chē)M織的破壞性更小，術(shù)后患者疼痛程度更低，持續(xù)時(shí)間更短，更加有利于患者恢復(fù)，改善其預(yù)后效果。同時(shí)也有效減少了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率[18]。且該次研究結(jié)果也與陳德忠等國(guó)內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果保持了基本一致，進(jìn)一步印證了研究的真實(shí)可靠。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)治療成人腹股溝疝的效果更佳，其能有效縮短患者住院時(shí)間、下床時(shí)間，減少術(shù)中出血量，改善術(shù)后慢性疼痛，降低復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生率，故該術(shù)式值得進(jìn)一步應(yīng)用和推廣。