優(yōu)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用

院海燕，焦建軍，王景梅，李海珍，楊鴻芳，張金健

(邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056000)

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是機(jī)械通氣患者的基本治療之一，2018版《中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南》[1]進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在ICU治療中的地位。近年來隨著重癥醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，關(guān)于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的新理念、新方法不斷涌現(xiàn)，如eCASH鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜理念[2]、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的器官保護(hù)作用[3]、醫(yī)護(hù)合作模式鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略[4]、以護(hù)士為主導(dǎo)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略等[5]。然而在臨床實(shí)踐中，如何將這些理念及方法有效落實(shí)，常引起同道們的困惑，因此優(yōu)化切實(shí)可行的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案逐漸成為重癥醫(yī)學(xué)研究的焦點(diǎn)問題之一[3，6]。筆者依據(jù)最新鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南[1]，結(jié)合我院實(shí)際情況，整合先進(jìn)的理念及方法，優(yōu)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥18歲；GCS評(píng)分>5分；采用經(jīng)口氣管插管，機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間>24 h；患者或家屬均對(duì)本研究知情同意。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 轉(zhuǎn)入ICU前機(jī)械通氣時(shí)間>24 h者；神經(jīng)肌肉疾病或四肢活動(dòng)障礙者；病情變化導(dǎo)致生命垂危者;有藥物濫用及吸毒史者；預(yù)計(jì)生存時(shí)間<10 d者；治療期間死亡或自動(dòng)放棄治療者。

1.3一般資料 經(jīng)邯鄲市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，以方便取樣法選取2019年7月—2020年6月符合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及機(jī)械通氣指征患者作為研究對(duì)象。以2019年7—12月收治的94例患者為對(duì)照組，男48例，女46例；年齡26～86(54.3±8.5)歲；入ICU 24 h內(nèi)APACHEⅡ評(píng)分10～26(18.00±2.20)分。以2020年1—6月收治的97例患者為觀察組，男49例，女48例；年齡24～89(55.3±8.2)歲；入ICU 24 h內(nèi)APACHEⅡ評(píng)分10～25(17.91±2.18)分。2組患者性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。

1.4研究方法 2組均實(shí)施重癥醫(yī)學(xué)科一般護(hù)理常規(guī)，嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征及儀器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，做好基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理。2組采用的人工氣道管理方法及機(jī)械通氣撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)相同。人工氣道管理方法主要包括：無禁忌證床頭抬高至少30°，至少2 h進(jìn)行1次翻身扣背，每日3次口腔護(hù)理，按需吸痰，監(jiān)測(cè)氣囊壓，妥善固定管路等。機(jī)械通氣撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)是自主呼吸試驗(yàn)成功。

1.4.1對(duì)照組 采用常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法管理患者：患者入科后，護(hù)士遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，起始量憑護(hù)士經(jīng)驗(yàn)判斷；運(yùn)用SAS鎮(zhèn)靜評(píng)分，每4 h 1次，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)動(dòng)態(tài)調(diào)控鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量；采用淺鎮(zhèn)靜策略，使患者SAS評(píng)分波動(dòng)在3～4分。

1.4.2觀察組

1.4.2.1分析并歸納目前科室鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療工作中的主要問題 通過查閱文獻(xiàn)，咨詢專家，走訪醫(yī)務(wù)人員的方式，匯總鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中存在的主要問題：①鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療理念不統(tǒng)一。如：醫(yī)生擔(dān)心影響意識(shí)判斷，延遲拔管，喜歡淺鎮(zhèn)靜，而護(hù)士擔(dān)心脫管，喜歡深鎮(zhèn)靜；患者一旦躁動(dòng)，護(hù)士習(xí)慣于調(diào)高鎮(zhèn)靜藥物泵入劑量，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)后責(zé)怪護(hù)士鎮(zhèn)靜藥物劑量太大等。②淺鎮(zhèn)靜存在的問題：對(duì)部分患者而言，淺鎮(zhèn)靜并不能有效消除有害刺激誘導(dǎo)的強(qiáng)烈機(jī)體應(yīng)激，患者會(huì)感覺身體極度不適；對(duì)護(hù)士而言，會(huì)因此過度關(guān)注脫管問題，牽扯其工作精力，容易滋生焦慮，厭煩工作情緒；對(duì)醫(yī)生而言，淺鎮(zhèn)靜會(huì)導(dǎo)致部分患者氧耗增加，進(jìn)一步加重機(jī)體臟器損害，導(dǎo)致醫(yī)生診治失敗。③無鎮(zhèn)痛評(píng)估，鎮(zhèn)靜評(píng)估流于形式。由于對(duì)鎮(zhèn)痛治療及其評(píng)估工具認(rèn)識(shí)不足，所以對(duì)于疼痛評(píng)估，護(hù)士情緒上較抵觸，因此遲遲未開展。鎮(zhèn)靜評(píng)估雖然有規(guī)定，但護(hù)士沒有按頻次認(rèn)真有效評(píng)估。走訪中很多護(hù)士抱怨評(píng)估工作繁瑣，增加了自己工作量，并沒有看到這項(xiàng)工作有多大意義。④沒有有效可行的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量調(diào)節(jié)方案，這是問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在臨床工作中，醫(yī)生下完鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物醫(yī)囑后，大多由護(hù)士完成鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量調(diào)節(jié)。而護(hù)士根本不知道初始量應(yīng)給多少，如何根據(jù)患者情況進(jìn)行追加，最大負(fù)荷量是多少，均根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)完成。

1.4.2.2成立鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜質(zhì)控小組 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜質(zhì)控小組由科主任全面協(xié)調(diào)推行，護(hù)士長(zhǎng)和1名二級(jí)醫(yī)生為質(zhì)控組長(zhǎng)及副組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織培訓(xùn)，制定制度，規(guī)范流程，檢查督導(dǎo)，收集數(shù)據(jù)。另外納入4名護(hù)士和4名醫(yī)生，這8名醫(yī)生和護(hù)士要求具有良好的溝通協(xié)調(diào)能力，能夠帶領(lǐng)本護(hù)理組完成護(hù)、教、研任務(wù)，并能夠勝任夜班工作。

1.4.2.3組織培訓(xùn) 培訓(xùn)的內(nèi)容主要有：《ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物相關(guān)知識(shí)》主要介紹其分類、作用、注意事項(xiàng)、配置方法，如何調(diào)節(jié)等；《常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估工具》為護(hù)士熟練運(yùn)用評(píng)估工具奠定基礎(chǔ)；《2018版中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南解讀》、《eCASH鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜理念》、《鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的器官保護(hù)作用》，讓全體醫(yī)護(hù)人員了解鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療最前沿的理念及方法；全體醫(yī)護(hù)人員掌握我科制定的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物實(shí)施流程及劑量調(diào)節(jié)表，這是優(yōu)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案成功關(guān)鍵。培訓(xùn)方式主要有：參加相關(guān)學(xué)術(shù)交流會(huì)，集中培訓(xùn)，晨會(huì)5min小講課，查閱文獻(xiàn)自學(xué)，醫(yī)護(hù)查房一對(duì)一臨床指導(dǎo)等。通過培訓(xùn)讓科室全體醫(yī)護(hù)人員樹立以下核心理念，如“以鎮(zhèn)痛為先的最小劑量鎮(zhèn)靜，并給予充分人文關(guān)懷”“無監(jiān)測(cè)，勿鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜”“鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療終極目的是器官保護(hù)作用”等，從而達(dá)到統(tǒng)一理念，提高認(rèn)識(shí)，形成科室鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療核心文化的目的。

1.4.2.4優(yōu)化評(píng)估工具 ①疼痛評(píng)估選擇CPOT評(píng)分表。雖然指南推薦對(duì)清醒、有定向力的患者采用數(shù)字疼痛評(píng)估量表(NRS)進(jìn)行疼痛評(píng)估；對(duì)腦功能受損或無定向力的患者采用CPOT評(píng)估[1]。但在實(shí)際操作中，越是單一護(hù)士越易接受執(zhí)行，并且CPOT評(píng)分與NRS評(píng)分有極高的相關(guān)性[7]，本著持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的，我科所有患者疼痛評(píng)分均選擇CPOT。使用鎮(zhèn)痛藥物后，5 min評(píng)估1次，根據(jù)評(píng)分，調(diào)整藥物劑量，達(dá)到鎮(zhèn)痛目標(biāo)后，每4 h評(píng)估1次。鎮(zhèn)痛目標(biāo)<3分。②鎮(zhèn)靜評(píng)估由原來SAS更改為RASS。SAS和RASS均是指南推薦的鎮(zhèn)靜評(píng)分工具。但RASS評(píng)分護(hù)士更容易掌握，通過呼喚患者睜眼即可判斷患者鎮(zhèn)靜程度。實(shí)際上很多同道在做相關(guān)研究時(shí)使用的也是RASS評(píng)分，包括近來熱度較高eCASH理念所提到的鎮(zhèn)靜評(píng)估，采用的也是RASS[8-10]。評(píng)估頻率每4 h 1次。根據(jù)患者病情動(dòng)態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)靜目標(biāo)——病情危重，器官功能代償能力極差的患者，往往給予深鎮(zhèn)靜；而對(duì)于生命體征尚穩(wěn)定，沒有器官功能損傷的患者，則可淺鎮(zhèn)靜。同理，隨著病情和器官功能好轉(zhuǎn)或惡化，鎮(zhèn)靜宜“由深轉(zhuǎn)淺”，或“由淺入深”。深鎮(zhèn)靜目標(biāo)值RASS-3～-4，淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)值RASS-2～+1。生命體征不穩(wěn)定會(huì)加重器官代償負(fù)擔(dān)而造成新的傷害，因此鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估還應(yīng)包括生命體征及器官功能的監(jiān)測(cè)，如心率、血壓、肝腎功能等。另外采取將RASS和CPOT評(píng)分表置入床旁電腦重癥系統(tǒng)，制作鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估表小卡片隨身攜帶，在護(hù)士吧臺(tái)和每臺(tái)床旁電腦懸掛RASS和CPOT評(píng)分表等一系列措施，方便護(hù)士能夠隨時(shí)調(diào)閱評(píng)估內(nèi)容，以達(dá)到準(zhǔn)確評(píng)估患者目的。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜質(zhì)控小組每班檢查評(píng)估情況，對(duì)于實(shí)施不到位的護(hù)士酌情扣除績(jī)效。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜小組質(zhì)控工作，護(hù)士長(zhǎng)每月底匯總一次，質(zhì)控到位的組員加績(jī)效分。

1.4.2.5鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜實(shí)施流程 依據(jù)2018版《中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南》，結(jié)合科室實(shí)際情況，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜質(zhì)控小組制定本科室鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜實(shí)施流程，見圖1。①此流程核心理念“鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上的最小劑量鎮(zhèn)靜”。②力月西屬于苯二氮 類藥物，可引起患者譫妄，所以不做首選。如患者有三酰甘油血癥、胰腺炎、丙泊酚過敏、丙泊酚輸注綜合征或丙泊酚效果不佳時(shí)，可選用力月西。③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定鎮(zhèn)痛藥物可選用嗎啡；因重癥醫(yī)學(xué)科大多收治患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定成年人，所以鎮(zhèn)痛藥首選舒芬太尼，但肝腎功能不良，小兒、老年人可選瑞芬太尼，因它在腎臟代謝無蓄積。④雖然一些報(bào)道顯示右美托咪定在鎮(zhèn)靜方面有諸多優(yōu)點(diǎn)，但實(shí)際上它發(fā)揮的鎮(zhèn)靜作用是有限的，因此在鎮(zhèn)靜治療中右美托咪定只能是“輔臣”，不能做“主帥”。⑤鎮(zhèn)靜目標(biāo)(是否深鎮(zhèn)靜)醫(yī)生寫在患者床頭治療板上，以便護(hù)士知曉。⑥此流程未納入譫妄評(píng)估，以期下一步質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

圖1 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜實(shí)施流程圖

1.4.2.6制定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量調(diào)節(jié)表 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜質(zhì)控小組參照藥品說明書及《2018版鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南》制定，是整個(gè)方案的核心環(huán)節(jié)，將其做入床旁重癥系統(tǒng)電腦桌面上，方便護(hù)士隨時(shí)調(diào)閱。以瑞芬為例，患者60 kg，初始速度為0.03×60=1.8 mL/h，如需追加，按1.8×2=3.6 mL，1.8×3=5.4 mL……追加，最大速度為1.8×6=10.8 mL。見表1。

表1 邯鄲市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物調(diào)節(jié)表

1.4.2.7最大化人文關(guān)懷 最大化人文關(guān)懷采取的措施主要有：①及時(shí)使用濕紗布、冰塊、10%甘油生理鹽水噴霧等濕潤(rùn)口腔，減輕口渴不適；②減少不必要約束，需要約束者肢體處于功能位，松緊度1指為宜，無特殊情況每2 h放松約束帶1次；③早期康復(fù)鍛煉，如床頭抬高、坐起，協(xié)助床上活動(dòng)，協(xié)助早期下床站立或行走等；④改善睡眠障礙：為有需要的患者提供耳罩和眼罩；醫(yī)護(hù)人員說話時(shí)注意控制音量；各種操作盡量集中在白天進(jìn)行，減少不必要的夜間照護(hù)活動(dòng)。

1.5觀察指標(biāo) ①鎮(zhèn)靜目標(biāo)達(dá)標(biāo)率。氣管插管期間，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜質(zhì)控小組人員每日白班和夜班各檢查記錄1次每例患者鎮(zhèn)靜目標(biāo)達(dá)成情況。鎮(zhèn)靜目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=鎮(zhèn)靜目標(biāo)達(dá)標(biāo)人次數(shù)/調(diào)研總?cè)舜螖?shù)×100%。②非計(jì)劃性拔管率。③機(jī)械通氣時(shí)間。④醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜滿意率。對(duì)每例患者每日鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果整體評(píng)價(jià)，1～5分依次代表非常不滿意至非常滿意。受訪對(duì)象為此患者主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士。醫(yī)護(hù)對(duì)患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜滿意率=(比較滿意次數(shù) + 非常滿意次數(shù))/總次數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組鎮(zhèn)靜目標(biāo)達(dá)成率比較 對(duì)照組和觀察組鎮(zhèn)靜目標(biāo)達(dá)成率分別為43.47%(313/720)和88.71%(566/638),2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.22組患者機(jī)械通氣時(shí)間及非計(jì)劃性拔管率比較 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組，非計(jì)劃性拔管率明顯低于對(duì)照組，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者機(jī)械通氣時(shí)間及非計(jì)劃性拔管率比較

2.32組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜滿意率比較 對(duì)照組和觀察組鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜滿意率分別為82.20%(522/635)和93.45%(714/764),2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

Al-Khalaileh提出“培訓(xùn)可以提高相關(guān)行為水平”[11]，文化認(rèn)同會(huì)促進(jìn)團(tuán)隊(duì)凝聚力，有助于目標(biāo)達(dá)成[12]。常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法評(píng)估流于形式，藥物調(diào)節(jié)缺乏科學(xué)性，導(dǎo)致其淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)達(dá)成率低，深鎮(zhèn)靜患者反而居多。筆者考慮主要原因是護(hù)士“不愿意做”和認(rèn)為自己“做不好”?！安辉敢庾觥笔且?yàn)樽o(hù)士覺得鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估增加了工作量，更主要的是不知道評(píng)估有何意義。另外淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)，使護(hù)士過度關(guān)注脫管問題，牽扯其工作精力，為了預(yù)防脫管，護(hù)士經(jīng)常非計(jì)劃性推注鎮(zhèn)靜藥物，反而導(dǎo)致深鎮(zhèn)靜較多?！白霾缓谩笔亲o(hù)士對(duì)評(píng)估工具及藥品調(diào)節(jié)知識(shí)掌握不好，沒有能力正確評(píng)估及科學(xué)調(diào)節(jié)。針對(duì)“不愿意做”，觀察組首先通過培訓(xùn)，讓護(hù)士樹立“無評(píng)估無鎮(zhèn)靜”理念，告知并讓護(hù)士在工作中逐漸體會(huì)評(píng)估的意義在于“關(guān)注”。針對(duì)“做不好”，選擇護(hù)士更容易掌握的RASS評(píng)分，通過呼喚患者睜眼，即可判斷患者鎮(zhèn)靜程度。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量調(diào)節(jié)表，簡(jiǎn)單易學(xué)，方便調(diào)閱，從根本上解決了護(hù)士無法科學(xué)調(diào)節(jié)的難題。不難理解，當(dāng)護(hù)士愿意做和能夠做某件事情時(shí)，其成功率一定高。優(yōu)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案統(tǒng)一了醫(yī)護(hù)思想，降低了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用的盲目性。評(píng)估工具的選擇及藥物劑量調(diào)節(jié)表的制定，大大提升了ICU護(hù)士在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療方面決策能力，使護(hù)士愿意做和能夠做,實(shí)施依從性提高了，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)達(dá)成率也就提高了。

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是把雙刃劍，在促進(jìn)患者舒適，降低應(yīng)激同時(shí)，也可能抑制某些器官的重要生理功能，比如呼吸[13]，因此很多醫(yī)生喜歡淺鎮(zhèn)靜。但事實(shí)上，常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法由于缺乏有效評(píng)估及規(guī)范的操作流程，護(hù)士非計(jì)劃性推注鎮(zhèn)靜藥物現(xiàn)象十分普遍，由此導(dǎo)致的鎮(zhèn)靜過深可引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等不良反應(yīng)[14]。另外淺鎮(zhèn)靜本身也存在一定問題，如對(duì)于自主呼吸代償驅(qū)動(dòng)很強(qiáng)的患者，淺鎮(zhèn)靜無法阻止過強(qiáng)的呼吸運(yùn)動(dòng)造成的肺組織損傷，從而延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間。優(yōu)化的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案治療目標(biāo)不在機(jī)械地強(qiáng)調(diào)“深鎮(zhèn)靜”或“淺鎮(zhèn)靜”，最終目的是維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間。觀察組強(qiáng)調(diào)有效評(píng)估，規(guī)范流程，科學(xué)調(diào)節(jié)，注重人文關(guān)懷等，這些措施綜合有序地實(shí)施，提高機(jī)械通氣患者身體機(jī)能，有效改善臨床轉(zhuǎn)歸，顯著縮短了機(jī)械通氣時(shí)間。

常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案所有患者實(shí)施淺鎮(zhèn)靜策略，多數(shù)患者存在不舒適感[15]，可增加患者譫妄、自行拔管的風(fēng)險(xiǎn)[16]。而給予標(biāo)準(zhǔn)化的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜流程，護(hù)士按照鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物調(diào)節(jié)表對(duì)患者使用藥物的初始劑量進(jìn)行設(shè)定，根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果規(guī)范追加劑量，出現(xiàn)情況及時(shí)與醫(yī)生溝通，可保證藥物使用的安全性，從而促進(jìn)患者舒適，有效地減少了非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。

常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案以淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo)，護(hù)士一方面認(rèn)為淺鎮(zhèn)靜容易造成患者脫管，從而滋生抵觸情緒，另一方面因缺乏規(guī)范調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物知識(shí)，遇到鎮(zhèn)靜效果不滿意，經(jīng)常性地增加鎮(zhèn)靜藥物泵入劑量，導(dǎo)致患者深鎮(zhèn)靜而引起醫(yī)生不滿。優(yōu)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案通過成立鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜質(zhì)控小組，共同培訓(xùn)，共同決策，統(tǒng)一目標(biāo)及思想，提高了團(tuán)隊(duì)協(xié)作力。優(yōu)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案醫(yī)護(hù)雙方在“以病人為中心”的基礎(chǔ)上工作，注重與患者的溝通，目標(biāo)一致，故醫(yī)生與護(hù)士對(duì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的滿意率隨之提升。

本研究為單中心、小樣本試驗(yàn)，今后需進(jìn)行多中心、大樣本的縱向研究，探討更具針對(duì)性；本研究的目的是將本科室的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療工作得到進(jìn)一步改善，還有很大提升空間，如該方案未做譫妄評(píng)估，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇上未考慮非阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛評(píng)估工具選擇單一，未體現(xiàn)個(gè)體化等。今后在科室對(duì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療認(rèn)識(shí)和行為有了一定高度，人力資源也允許的情況下，可將譫妄評(píng)估納入鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療工作，并進(jìn)一步優(yōu)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案，促進(jìn)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜最優(yōu)措施落實(shí)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。