瑤藥膏藥聯(lián)合扶正化瘀膠囊治療門脈高壓性胃病的臨床研究

韋 剛，林 青，黃瓊瑤

(賀州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 賀州 542899)

門脈高壓性胃病(PHG)是一種因肝硬化門脈高壓癥所致的胃黏膜病變，其發(fā)生率可達(dá)20%～75%，該并發(fā)癥是引發(fā)上消化道出血的主要危險(xiǎn)因素，又是肝硬化病情加重的一種高危警示[1]。目前西醫(yī)治療PHG尚無特效治療方案，臨床多予以綜合對癥治療，以降低門脈高壓、保護(hù)胃黏膜，但臨床療效不確切，治療后易復(fù)發(fā)，藥物毒副作用較大。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)在瑤醫(yī)和中醫(yī)指導(dǎo)下治療PHG可取得一定治療效果。瑤醫(yī)認(rèn)為，PHG是因機(jī)體陰陽失衡、機(jī)體內(nèi)部與外部環(huán)境盈虧失衡而致病，因此治療應(yīng)以盈消虧補(bǔ)、風(fēng)虧打盈為治法，以祛逐邪氣、平調(diào)臟腑[2]。中醫(yī)認(rèn)為，肝郁脾虛、胃絡(luò)瘀阻是PHG常見證型，多是因肝脾不和，使脾胃受損，日久脈絡(luò)痹阻所致，因此臨床治療在疏肝健脾的同時(shí)，兼顧活血化瘀[3]。扶正化瘀膠囊可活血祛瘀、益精養(yǎng)肝，廣泛用于肝炎、肝纖維化的治療。本研究觀察了自擬瑤藥膏藥聯(lián)合扶正化瘀膠囊治療PHG的療效及對門靜脈血流動(dòng)力學(xué)、肝纖維化指標(biāo)、胃腸激素的影響，探討更為有效的治療方法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①參考文獻(xiàn)[4]，經(jīng)門脈高壓臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、電子胃鏡等相關(guān)檢查確診；②門脈高壓表現(xiàn)：脾大、側(cè)支循環(huán)開放、無或少量腹水；③電子胃鏡檢查可見食管下段或食管-胃連接部有不同程度靜脈曲張，胃黏膜各種形態(tài)充血性紅斑、糜爛，伴或不伴出血；④組織學(xué)檢查可見胃黏膜及黏膜下有水腫、小血管擴(kuò)張，但炎癥細(xì)胞浸潤不顯著；⑤參考Tanoue分級標(biāo)準(zhǔn)評估內(nèi)鏡下胃黏膜病變?yōu)棰瘛蠹墸虎迣?shí)驗(yàn)室檢查提示血清胃蛋白酶升高；⑦B超檢測門靜脈寬≥1.4 cm和(或)脾靜脈寬>1.0 cm；⑧中醫(yī)辨證分型參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]屬于肝郁脾虛、胃絡(luò)瘀阻型，癥見劍突下疼痛，胸脅脹痛，上腹不適，燒心，早飽，腹脹，食欲不振，惡心，反酸，噯氣，便溏，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，苔薄或微黃，脈弦細(xì)，可見肝病面容，面色晦暗或萎黃，肝掌或蜘蛛痣等表現(xiàn)；⑨均有因肝臟病毒感染及長期嗜酒、藥物中度、遺傳代謝等肝外疾病所引起的肝硬化病史；⑩肝功能Child-pugh分級A～C級；年齡35～65歲；病程3～16年；患者均簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重臟器功能障礙、造血系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、其他重大內(nèi)科疾病者；②伴有幽門螺桿菌感染性胃炎、藥物性胃炎等其他病因所致的胃黏膜病變者；③門靜脈血栓形成、門靜脈海綿樣變性等因素所致的PHG者；④有上消化道出血史者；⑤合并急性食管胃底靜脈曲張破裂大出血、肝性腦病、肝肺綜合征、肝衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥者；⑥近期接受血管活性藥物、活血化瘀中藥、非甾體類抗炎藥、胃黏膜保護(hù)劑等藥物治療及大量酗酒者；⑦近6個(gè)月內(nèi)因上消化道出血接受胃鏡下靜脈曲張治療者；⑧既往接受胃部手術(shù)、脾切除、斷流術(shù)、分流術(shù)者；⑨妊娠及哺乳期婦女；⑩精神異常者。

1.3一般資料 入選2018年1月—2020年1月在賀州市中醫(yī)醫(yī)院治療且符合研究標(biāo)準(zhǔn)的72例PHG患者，將患者按隨機(jī)平行法分為2組：觀察組36例，男20例，女16例；年齡37～65(48.4±2.8)歲；病程3～15(7.16±2.79)年；基礎(chǔ)病情：肝炎后肝硬化20例，酒精性肝硬化11例，其他5例。對照組36例，男19例，女17例；年齡35～63(49.1±2.7)歲；病程4～16(8.27±2.51)年；基礎(chǔ)病情：肝炎后肝硬化22例，酒精性肝硬化8例，其他6例。2組上述基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法 鼓勵(lì)患者保持良好的心態(tài)，忌食生冷辛辣肥甘，禁食堅(jiān)硬粗糙、高脂肪、高熱量的食物及薄荷、含咖啡因的食物。

1.4.1對照組 予以常規(guī)西藥口服：奧美拉唑腸溶片(北京太洋藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990114，規(guī)格：20 mg/片)40 mg/次，2次/d；枸櫞酸莫沙必利分散片(成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031110，規(guī)格：5 mg/片)5 mg/次，3次/d；鹽酸普萘洛爾片(江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32020133，規(guī)格：10 mg/片)10～20 mg/次，3次/d，根據(jù)安靜時(shí)心率調(diào)整藥量；同時(shí)配合維生素、保肝降酶等輔助治療。上述治療以4周為1個(gè)療程，連用2個(gè)療程(8周)。

1.4.2觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用瑤藥膏藥聯(lián)合扶正化瘀膠囊治療?，幩幐嗨幍闹苽洌狐S花倒水蓮800 g，繡花針根、黑九牛根、百花羊古草根各500 g，吳茱萸100 g，白花益母草250 g，石菖蒲150 g，經(jīng)中藥煎煮機(jī)3次煎煮濃縮后加入蜂蜜1 000 g，小火煎煮成膏備用?，幩幐嗨幏竽殻渖戏胖命c(diǎn)燃的艾箱，40 min/次，1次/d。扶正化瘀膠囊(上海黃海制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字Z20020073，規(guī)格：0.3 g/粒)口服，5粒/次，3次/d。上述治療以4周為1個(gè)療程，連用2個(gè)療程(8周)。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1癥狀積分 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]評定癥狀評分，主癥包括劍突下疼痛、上腹不適、早飽、腹脹、食欲不振；次癥包括燒心、惡心、反酸、噯氣。按無癥狀、輕度不適、癥狀明顯、癥狀非常明顯，主癥分別計(jì)分0，2，4，6分，次癥分別計(jì)分0，1，2，3分?？偡?～42分，得分越高，提示癥狀越嚴(yán)重。

1.5.2門靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 叮囑患者檢查前保持空腹，協(xié)助其取仰臥體位，采用LOGIQ400CL型彩色B超診斷儀檢查門靜脈主干內(nèi)徑(DPV)、門靜脈血流速度(VPV)，并計(jì)算門靜脈血流量(QPV)，QPV=π(D/2)2·60Vmean。

1.5.3肝纖維化指標(biāo) 取清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的肘部靜脈血，采用放射免疫法測定血清透明質(zhì)酸(HA)、Ⅲ型前膠原(PCⅢ)、層黏連蛋白(LN)、Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)水平。試劑盒由上海海研醫(yī)學(xué)生物技術(shù)有限公司提供，肝纖維化指標(biāo)均按試劑盒方法進(jìn)行嚴(yán)格檢測。

1.5.4胃腸激素指標(biāo) 取血樣標(biāo)本，采用放射免疫法檢測血清胃泌素(GAS)、胃動(dòng)素(MTL)、胰高血糖素(GLU)水平，試劑盒分別由北京福瑞生物工程公司、解放軍總醫(yī)院科技開發(fā)中心放免所、原子高科股份有限公司提供，均嚴(yán)格按試劑盒方法進(jìn)行操作。

1.5.5胃食管黏膜表現(xiàn) 根據(jù)胃鏡檢查結(jié)果及Tanoue分級標(biāo)準(zhǔn)評估胃黏膜病變情況。顯效：胃黏膜皺襞紅腫滲出消失，Tanoue分級好轉(zhuǎn)≥1個(gè)等級；有效：局限于一個(gè)區(qū)域細(xì)微紅色斑點(diǎn)病灶，無剝脫感，鏡下胃黏膜較前改善，Tanoue分級好轉(zhuǎn)<1個(gè)等級；無效：治療后內(nèi)鏡下胃黏膜無變化，或病情加重，Tanoue分級加重≥1個(gè)等級。胃黏膜病變改善總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.6臨床治療效果 參考文獻(xiàn)[6-7],結(jié)合癥狀積分、電子胃鏡檢查結(jié)果評定治療效果。痊愈：主要臨床癥狀完全消失，胃鏡檢查胃黏膜病灶消失，組織病理學(xué)檢查胃黏膜血管無擴(kuò)張、充血，癥狀改善百分率為100 %；顯效：主要臨床癥狀基本消失，胃鏡檢查病灶明顯好轉(zhuǎn)，胃黏膜血管擴(kuò)張及充血明顯改善，癥狀改善百分率80%～99%；有效：癥狀有所緩解，胃鏡檢查病灶有所好轉(zhuǎn)，組織病理學(xué)檢查有所改善，癥狀改善百分率50%～79%；無效：治療后未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至病情加重，癥狀改善百分率<50%。臨床總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)納入SPSS 22.0軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料采用表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組癥狀積分比較 治療前2組患者癥狀積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組癥狀積分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且與同期對照組比較觀察組降低更顯著(P<0.05)。見表1。

表1 2組門脈高壓性胃病患者治療前后癥狀積分比較分)

2.22組門靜脈血流動(dòng)力學(xué)情況比較 治療前2組患者各項(xiàng)門靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組DPV、QPV均較治療前明顯降低(P均<0.05)，VPV均較治療前明顯加快(P均<0.05)，且與同期對照組比較觀察組改善更顯著(P均<0.05)。見表2。

表2 2組門脈高壓性胃病患者治療前后門靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.32組肝纖維化指標(biāo)水平比較 治療前2組患者HA、PCⅢ、LN、Ⅳ-C水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組HA、PCⅢ、LN、Ⅳ-C水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且與同期對照組比較觀察組降低更顯著(P均<0.05)。見表3。

表3 2組門脈高壓性胃病患者治療前后各肝纖維化指標(biāo)比較

2.42組胃腸激素水平比較 治療前2組血清GAS、MTL、GLU水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。2組治療后GAS、MTL水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且與同期對照組比較觀察組降低更顯著(P均<0.05)；2組治療后血清GLU水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，但2組治療后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組門脈高壓性胃病患者治療前后胃腸激素各指標(biāo)比較

2.52組胃黏膜病變療效比較 治療8周后，觀察組胃黏膜病變改善總有效率(86.11%)明顯高于對照組(63.89%)(P<0.05)。見表5。

表5 2組門脈高壓性胃病患者治療8周后電子胃鏡下療效比較 例(%)

2.62組臨床療效比較 治療8周后，觀察組總有效率為88.89%，明顯高于對照組的72.22%(P<0.05)。見表6。

表6 2組門脈高壓性胃病患者治療8周后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

PHG是肝硬化門脈高壓常見并發(fā)癥之一，該并發(fā)癥易繼發(fā)上消化出血，是肝硬化上消化道出血第二大常見病因，若未積極治療，往往危及患者生命安全。該癥病因及病機(jī)較為復(fù)雜，其病理學(xué)基礎(chǔ)是因門脈高壓引起胃壁全層動(dòng)靜脈、胃黏膜層毛細(xì)血管擴(kuò)張，黏膜肌層內(nèi)動(dòng)靜脈通支增多，動(dòng)靜脈短路開放，黏膜有效血流量減少，胃壁血管的血流量增高達(dá)78%～100%，并引起血管迂曲擴(kuò)張，致使胃黏膜氧合作用降低，胃黏膜缺氧，黏膜屏障破壞，引起胃黏膜充血、糜爛、出血，并暴露于胃腔中，此時(shí)的胃黏膜對鹽酸、膽酸、乙醇等有害因子敏感性增加，并在胃酸的作用下，會進(jìn)一步導(dǎo)致胃黏膜及血管受損，形成胃黏膜特異性病灶[8]；加之肝硬化會影響凝血功能，加劇胃黏膜屏障保護(hù)功能的破壞；同時(shí)，肝硬化導(dǎo)致外周組胺增多，組胺增高會增加血管通透性，造成胃黏膜糜爛，此外，門脈高壓所致的高動(dòng)力循環(huán)會引起炎性遞質(zhì)、細(xì)胞因子表達(dá)增高，并由此介導(dǎo)其他炎性遞質(zhì)或細(xì)胞因子，進(jìn)一步損傷胃黏膜保護(hù)屏障而致病[9]。因此，治療PHG的關(guān)鍵在于降低門靜脈高壓，減少攻擊因子，保護(hù)胃黏膜，增加胃黏膜血流量，但現(xiàn)有的西醫(yī)治療措施對有些患者療效不佳，且存在藥物不良反應(yīng)。

瑤醫(yī)認(rèn)為，人的五臟六腑與外部環(huán)境是對立統(tǒng)一的，PHG發(fā)病機(jī)體內(nèi)部與外部環(huán)境盈虧失衡所致，故瑤醫(yī)學(xué)核心用藥原則為“盈則消之，虧則補(bǔ)之”。本研究結(jié)合風(fēng)藥平調(diào)臟腑，打藥峻逐邪氣的用藥特征，采用瑤藥膏藥敷臍治療。該組方中的黃花倒水蓮能補(bǔ)虛健脾，散瘀通絡(luò)；繡花針根能祛風(fēng)利濕，活血消腫；黑九牛根能祛風(fēng)除濕，通經(jīng)活絡(luò)，止痛緩急；百花羊古草根能清熱平肝，利水消腫；吳茱萸能溫中止痛，理氣燥濕；白花益母草能活血調(diào)經(jīng)，破血化瘀；石菖蒲能理氣活血，散風(fēng)祛濕。將上述諸藥制備成膏藥，將其敷于臍部，并用艾箱灸之。臍部為神闕穴，任脈之要穴，與督脈相表里，與十二經(jīng)脈和臟腑相連，能統(tǒng)領(lǐng)三焦，具有培元固本、回陽救脫、和胃理腸之效。瑤藥膏藥貼敷于神闕穴，并經(jīng)艾箱灸之，以達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)、疏導(dǎo)氣機(jī)作用，使脾胃功能重新恢復(fù)盈虧平衡。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，瑤藥膏藥敷臍后艾灸能通過藥與熱的相互作用，使藥物有效分子經(jīng)臍下血管網(wǎng)穿透進(jìn)入血液，參與血液循環(huán)，以改善胃黏膜血液循環(huán)，促進(jìn)胃黏膜上皮細(xì)胞增生，促進(jìn)胃黏膜上皮重建，減輕胃黏膜損傷，保護(hù)胃黏膜，且可提高淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率，發(fā)揮抗炎等作用，以利于胃黏膜修復(fù)[2，10]。

中醫(yī)認(rèn)為，PHG屬于“胃痛”“胃痞”等范疇，雖然病位在脾胃，但發(fā)病根本在肝，因肝病日久，肝氣郁結(jié)，肝氣乘脾，脾虛則運(yùn)化無權(quán)，肝脾不和，橫逆犯胃，以致脾胃受損，氣血阻滯，血脈瘀結(jié)致使胃絡(luò)瘀阻而致病[11]。針對上述病機(jī)，本研究加用扶正化瘀膠囊治療，本品中的主要成分丹參、桃仁活血祛瘀，通經(jīng)止痛，涼血消癰；發(fā)酵蟲草菌粉益精氣，補(bǔ)精氣不足；松花粉味甘益脾，性溫能行；絞股藍(lán)能消炎解毒；五味子益氣生津，補(bǔ)不足，治一切氣血耗散之癥。相關(guān)研究證實(shí)扶正化瘀膠囊具有抗肝纖維化作用，可以降低門脈高壓，可抑制星狀細(xì)胞合成膠原的能力，提高肝組織膠原酶活性，以保護(hù)肝臟；可縮小門靜脈及脾靜脈內(nèi)徑，以降低其血流量；改善胃黏膜血液循環(huán)，促進(jìn)胃黏膜再生更新，且可調(diào)節(jié)胃腸激素，保護(hù)胃黏膜[12-13]。

臨床研究證實(shí)，肝硬化門脈高壓患者并發(fā)PHG與高胃泌素血癥關(guān)系密切，因肝硬化肝功能障礙會影響GAS滅活。GAS是一種強(qiáng)有力的促胃酸分泌激素，其含量增高會進(jìn)一步損害胃黏膜；一般情況下，GLU對GAS釋放有抑制作用；PHG患者多伴有胃運(yùn)動(dòng)功能障礙，致使MTL反饋性增高，且肝硬化時(shí)肝臟正常功能受損，對MTL滅活能力降低，使血MTL表達(dá)升高[14-15]。肝硬化早期即肝纖維化階段，就已出現(xiàn)胃黏膜異常改變，且胃黏膜異常改變與慢性肝纖維化的程度呈正相關(guān)，故此臨床將肝纖維化四項(xiàng)作為評估療效的重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[16]。PHG是門靜脈血流受阻所致的一系列血流動(dòng)力學(xué)改變和臨床癥狀，門脈高壓會使各支路血管難以耐受高壓，使門靜脈和腔靜脈之間側(cè)支循環(huán)開放，出現(xiàn)DPV增大，VPV減慢，QPV增多[17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后癥狀積分、DPV、QPV及HA、PCⅢ、LN、Ⅳ-C、GAS、MTL水平低于對照組，VPV快于對照組，胃黏膜病變改善率、總有效率高于對照組。結(jié)果提示，相較于常規(guī)西藥治療，加用瑤藥膏藥和扶正化瘀膠囊治療可進(jìn)一步改善臨床癥狀、肝纖維化和門脈血流動(dòng)力學(xué)，并可調(diào)節(jié)胃腸激素，促進(jìn)胃黏膜病變修復(fù)，提高治療效果。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。