“開(kāi)闔六氣針?lè)ā敝委熑橄侔┫嚓P(guān)性失眠思想探微*

柳為，張東偉

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230000

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

乳腺癌是女性惡性腫瘤中最常見(jiàn)的腫瘤之一[1]。乳腺癌合并失眠在乳腺癌合并的癥狀中發(fā)生率也較高，約為20%～70%[2]，主要表現(xiàn)為入睡困難、睡后易醒、早醒，睡眠質(zhì)量不佳，嚴(yán)重者導(dǎo)致患者抑郁，甚至影響患者抗腫瘤治療。張東偉為安徽省中醫(yī)院腫瘤科副主任，碩士研究生導(dǎo)師。張師對(duì)腫瘤相關(guān)性失眠的治療有獨(dú)特的治療經(jīng)驗(yàn)。將運(yùn)氣思想與六經(jīng)辨證、針刺、六經(jīng)欲解時(shí)等結(jié)合起來(lái)，具有較好的臨床療效?，F(xiàn)將吾師論治乳腺癌相關(guān)性失眠經(jīng)驗(yàn)整理并詳述如下。

“開(kāi)闔六氣針?lè)ā钡幕A(chǔ)理論

五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)又稱為運(yùn)氣學(xué)說(shuō)，是對(duì)天文、地理、氣候、人體、疾病、理論等融匯貫通而形成的系統(tǒng)論[3]。六氣針?lè)ㄊ窃谖暹\(yùn)六氣學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，結(jié)合“開(kāi)闔樞”、“六經(jīng)辨證”以及“六經(jīng)欲解時(shí)”理論的針?lè)?。長(zhǎng)沙馬王堆出土醫(yī)學(xué)帛書(shū)《陰陽(yáng)脈死候》首次提及三陽(yáng)三陰的概念，指出陰陽(yáng)對(duì)應(yīng)天地，并分析疾病的預(yù)后[4]。人體之氣具有“陰屬性”和“陽(yáng)屬性”，分別為陰氣和陽(yáng)氣。陰陽(yáng)的升降出入和轉(zhuǎn)化處在動(dòng)態(tài)平衡的狀態(tài)，并遵守開(kāi)闔樞規(guī)律?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·陰陽(yáng)離合論》又云：“是故三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開(kāi)……少陰為樞”，如三陽(yáng)之開(kāi)闔樞，“開(kāi)”者乃陽(yáng)氣漸開(kāi)，陽(yáng)從陰生；所謂“闔”，乃陽(yáng)氣漸收之時(shí)，由陽(yáng)即將轉(zhuǎn)陰；所謂“樞”，由陽(yáng)升轉(zhuǎn)為陽(yáng)降，乃陽(yáng)氣轉(zhuǎn)樞。同理，三陰之開(kāi)闔同樣如此。陰陽(yáng)運(yùn)動(dòng)后便存在不同的狀態(tài)，以“太陰，少陰，厥陰，太陽(yáng)，少陽(yáng)，陽(yáng)明”命名[5]?！秱摗穼?duì)“六經(jīng)欲解時(shí)”時(shí)間規(guī)律有相關(guān)的描述，如“太陽(yáng)病欲解時(shí)，從巳至未上”等[6]。規(guī)律如下：①每一經(jīng)欲解時(shí)都為3個(gè)時(shí)辰時(shí)；②三陽(yáng)經(jīng)欲解時(shí)大多分布在白天，三陰則在晚上；③三陰經(jīng)欲解時(shí)以及少陽(yáng)經(jīng)會(huì)有部分重合。顧植山教授形象地繪制出六經(jīng)欲解時(shí)圖[7]，如圖1。若機(jī)體出現(xiàn)疾病時(shí)，六經(jīng)可以表現(xiàn)出開(kāi)闔樞不利，陰陽(yáng)失衡稱為該經(jīng)病。

圖1 六經(jīng)欲解時(shí)時(shí)象圖

“天有六氣，人以三陰三陽(yáng)而上奉之”[8]，機(jī)體若不能適應(yīng)六氣變化，則容易患病。通過(guò)六氣針?lè)ㄕ{(diào)節(jié)機(jī)體不平衡的陰陽(yáng)，使其順應(yīng)天之六氣。顧植山教授根據(jù)《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》中描述：“圣人南面而立，前曰廣明……厥陰之表，名曰少陽(yáng)”描繪出了“顧氏三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞圖”（圖2）[9]，以此反應(yīng)三陰三陽(yáng)相對(duì)方位。六氣針?lè)ㄟx取人體一處部位，作為三陰三陽(yáng)開(kāi)闔變化的中心進(jìn)行施針，而無(wú)固定的針刺腧穴，張主任治療失眠選取頭部取穴，或依據(jù)患者具體情況及治療效果隨時(shí)改變，靈活變通。

圖2 顧氏三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞圖

張師從五運(yùn)六氣思想辨治乳腺癌相關(guān)性失眠

中醫(yī)學(xué)可以將乳腺癌歸屬為“乳巖”“乳疳”“審花奶”等。而對(duì)乳腺癌相關(guān)性失眠并沒(méi)有記載，就失眠癥而言，中醫(yī)學(xué)將其歸為“不寐”“不得眠”。中醫(yī)大多認(rèn)為失眠的病機(jī)多為營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，陰陽(yáng)失和。吾師除此之外認(rèn)為乳腺癌與失眠都和厥陰氣機(jī)不暢相關(guān)，且二者在厥陰病機(jī)上是相互促進(jìn)，相互影響?！秲?nèi)經(jīng)靈樞集注·第八十一》中記載有“膺乃足厥陰陽(yáng)明之部分……此即乳巖石癰之證也”。肝屬木，在天應(yīng)厥陰風(fēng)木，主疏泄氣機(jī)，調(diào)暢情志?；颊哓赎幉皇?，肝郁氣滯，氣機(jī)不暢，痰飲停聚胸前，病久化巖，而厥陰日久未能闔陰，陰陽(yáng)失交，發(fā)為失眠，故乳腺癌患者更加容易發(fā)生失眠?；颊唛L(zhǎng)期失眠，容易誘發(fā)抑郁[10]，厥陰氣機(jī)不利，促進(jìn)乳巖病的發(fā)生發(fā)展。

人體晝夜都會(huì)經(jīng)歷陰陽(yáng)的開(kāi)闔樞轉(zhuǎn)變，張師認(rèn)為其流轉(zhuǎn)的次序?yàn)椤疤?yáng)—少陽(yáng)—陽(yáng)明—太陰—少陰—厥陰—太陽(yáng)”，如環(huán)不休。乳腺癌合并失眠的患者其病機(jī)在于厥陰氣機(jī)不利。厥陰位于東南，體陰而用陽(yáng)，是太陰少陰相合，后接太陽(yáng)，陰盡而陽(yáng)生。若厥陰闔之得當(dāng)，則兩陰合，衛(wèi)陽(yáng)潛，夜寐安。若厥陰之氣闔之不當(dāng)，陰陽(yáng)相續(xù)不暢，陽(yáng)多陰少則熱，陰多陽(yáng)少則寒，甚則寒熱膠著錯(cuò)雜。表現(xiàn)為睡眠易醒，醒后難以入睡，多夢(mèng)，伴有上熱下寒，情緒焦慮，胸脅脹滿等癥狀。其余三陽(yáng)二陰氣化失常都會(huì)影響營(yíng)衛(wèi)相合，陰陽(yáng)相交。如太陰不開(kāi)和少陰樞機(jī)不暢會(huì)影響厥陰關(guān)闔。太陰陰氣始生，得濕助，陰氣漸長(zhǎng)，而其性本濕，易困陽(yáng)氣，導(dǎo)致衛(wèi)陽(yáng)受遏，營(yíng)陰不生，厥陰乏源。表現(xiàn)為難以入睡，身體重著，納食不佳等。少陰位于正北，極寒之地，重陰必陽(yáng)，是陰盛向陽(yáng)生轉(zhuǎn)化樞機(jī)。若少陰樞機(jī)不利，陰陽(yáng)交合不續(xù)，表現(xiàn)為早醒或睡后易醒，醒后難眠。若陰多從寒，則伴有四肢厥冷，下利不止。若從陽(yáng)而化熱，則陽(yáng)相對(duì)有余而陰不足伴有心煩，口渴等。太陽(yáng)為從陰氣中逐漸壯大的陽(yáng)。此時(shí)太陽(yáng)之陽(yáng)并非充足，易被陰寒困遏。太陽(yáng)不足者，表現(xiàn)為自覺(jué)睡眠質(zhì)量不佳，困倦疲憊，巳時(shí)未醒等陽(yáng)氣受困之象。陽(yáng)明與厥陰都主闔，分別主陽(yáng)降與陽(yáng)生，為寤寐關(guān)節(jié)節(jié)點(diǎn)，可通過(guò)調(diào)整陽(yáng)明治療厥陰不利所致不寐。同樣陽(yáng)明關(guān)闔不利，余熱成邪，干擾衛(wèi)陽(yáng)入陰，陽(yáng)不入陰，夜行于外，也會(huì)影響厥陰關(guān)闔。表現(xiàn)為不易入睡，煩躁易怒，大便干結(jié)等。少陽(yáng)為陽(yáng)氣轉(zhuǎn)樞的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。若樞機(jī)不利，表現(xiàn)為陽(yáng)明之氣不能闔，還可表現(xiàn)為陽(yáng)入陰不足，表現(xiàn)為眠淺易醒，伴有煩躁，口苦等不適。

張主任通過(guò)臨床觀察，發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者失眠大多發(fā)生在凌晨1:00到凌晨5:00之間，以丑時(shí)最多。根據(jù)六經(jīng)欲解時(shí)理論，提出乳腺癌相關(guān)性失眠與厥陰經(jīng)欲解時(shí)關(guān)聯(lián)密切，與太陰、少陰、少陽(yáng)、陽(yáng)明，太陽(yáng)有關(guān)。施針時(shí)需針對(duì)厥陰治療，并依據(jù)伴隨癥狀分析隨證施針，切忌生搬硬套。

驗(yàn)案舉隅

患者方某，女，64歲。2020年7月12日初診。失眠6年余?；颊?013年確診為乳腺癌，后行“右乳改良根治術(shù)”，術(shù)后行化療6程，后定期復(fù)查，病灶基本穩(wěn)定。自訴確診乳腺惡性腫瘤以來(lái)，夜間失眠，難以入睡，多夢(mèng)，并于凌晨1:00-3:00左右再次清醒，醒后難以入睡，甚至徹夜不眠。口服艾司唑侖片從每晚1粒逐漸加量至每晚3粒，上述癥狀時(shí)有不能緩解。情緒不佳則失眠癥狀加重，白天精神萎靡，心胸?zé)?，四肢發(fā)涼，納食不佳，口干口渴，大便偏干，小便尚可。舌質(zhì)尖邊紅，苔少，脈弦細(xì)。。處方：施針于厥陰，少陰，陽(yáng)明，百會(huì)引經(jīng)厥陰。連續(xù)針刺7d。

2020年7 月24 日二診。患者夜間多夢(mèng)及入睡困難較明顯好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)及雙手怕冷癥狀稍改善，仍有早醒（多為3:00-4:00）、多夢(mèng)。艾司唑侖片減量至每晚2片，仍有神疲乏力、飲食不佳，心煩焦慮，口苦，大便偶不成形。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉細(xì)。施針：針厥陰、太陰、少陽(yáng)、陽(yáng)明、百會(huì)引太陰，每周針刺治療3次。

2021年8 月10 日三診?；颊咚咻^前好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間較前延長(zhǎng)，仍偶有多夢(mèng)，生氣后入睡困難，雙足晨起發(fā)涼。艾司唑侖片減量至1片，甚至不用口服艾司唑侖。納食較前好轉(zhuǎn)，大便成形，1～2d/次，有口干，舌尖偏紅，苔薄白，脈弦細(xì)。施針：厥陰、少陽(yáng)、陽(yáng)明，少陰，百會(huì)引厥陰，每周針刺治療3次。后患者每次于門(mén)診行六氣開(kāi)闔針?lè)ㄖ委?，睡眠較前明顯好轉(zhuǎn)，逐步停用艾司唑侖。乳腺癌復(fù)查指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。

按：患者生于1956年12月28日，發(fā)病時(shí)間為壬辰年正月，歲運(yùn)太木，客氣太陰濕土加臨太陽(yáng)寒水。乳腺癌的形成與先天稟賦相關(guān)，其中木郁生火，金木相爭(zhēng)，水盛火困與乳癌發(fā)病密切。有研究統(tǒng)計(jì)出乳腺癌患者更多發(fā)生在癸年、壬年、丙年[11]，?；颊叱錾鷼q運(yùn)太水，終之氣厥陰風(fēng)木加臨太陽(yáng)寒水，體質(zhì)上更易罹患乳腺癌。而本案失眠發(fā)生于丑時(shí)，屬于厥陰病欲解時(shí)和少陰經(jīng)欲解時(shí)。厥陰陰盡陽(yáng)生，一陽(yáng)質(zhì)純，擾亂心神，傷及營(yíng)陰，心煩燥熱，發(fā)為不寐，若陽(yáng)氣不得升發(fā)，癥見(jiàn)四肢厥冷。合見(jiàn)寒熱錯(cuò)雜之證。此時(shí)主要通過(guò)六氣針?lè)ù特赎?，百?huì)引經(jīng)厥陰，幫助厥陰之氣完成陰盡陽(yáng)生的轉(zhuǎn)化，使?fàn)I衛(wèi)順利完成交接?；颊甙殡S其他癥狀及舌脈表現(xiàn)提示屬少陰從陽(yáng)化熱而致經(jīng)氣不利，故取少陰，納陽(yáng)有度?；颊呔驮\時(shí)為三之氣少陰君火加臨少陽(yáng)相火。燥火太過(guò)，取陽(yáng)明，合陽(yáng)氣，使陽(yáng)秘。此“雙闔”，氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，陰陽(yáng)和合，以解失眠。二診，患者失眠較前好轉(zhuǎn)，新出現(xiàn)口苦、大便不成形表現(xiàn)。結(jié)合患者癥狀，口苦、早醒時(shí)間段是3:00-4:00，為少陽(yáng)病欲解時(shí)。四之氣少陽(yáng)相火加臨太陰濕土，陽(yáng)被濕困，表現(xiàn)為患者大便不成形，故施針于少陽(yáng)、太陰。三診患者失眠癥狀基本好轉(zhuǎn)，仍以厥陰、陽(yáng)明，少陰及少陽(yáng)為主，進(jìn)行施針治療。

結(jié) 語(yǔ)

乳腺癌相關(guān)失眠是典型的情志相關(guān)性疾病[12]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將乳腺癌相關(guān)性失眠病因歸結(jié)為易感因素、促成因素以及持久因素[13]，其大多為疾病本身或者治療導(dǎo)致的睡眠障礙。西醫(yī)多采用鎮(zhèn)靜催眠藥治療[14]，但長(zhǎng)期應(yīng)用往往帶來(lái)一定不良反應(yīng)，特別是造成依賴性。張主任認(rèn)為采用六氣針?lè)?，從厥陰關(guān)闔不暢入手治療乳腺癌相關(guān)失眠具有較好的臨床療效，要點(diǎn)把握住患者失眠的病機(jī)，從五運(yùn)六氣的角度把握六經(jīng)在開(kāi)闔樞過(guò)程中陰陽(yáng)屬性的動(dòng)態(tài)變化，結(jié)合六經(jīng)欲解時(shí)的理論進(jìn)行具體施針治療。同時(shí)，治療腫瘤相關(guān)性疾病要把握治療的“本”和“標(biāo)”，如乳腺癌相關(guān)性失眠，本在乳腺癌，其標(biāo)在失眠，需要把握住兩者的共同因素——情志病的“象”——厥陰。這樣才能做到辨病和辨證相結(jié)合。