得氣的判斷指征辨析

周 燕，王誠堯，朱潔妤，朱梓燁，張 熒，王欣君

(南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210023)

國家標準《中華人民共和國國家標準針灸技術操作規(guī)范第20部分：毫針基本刺法》[1](以下簡稱《針灸技術操作規(guī)范》)及《針灸學》[2]教材均認為得氣的核心內涵是進針后的酸麻脹重等感覺?！夺樉募夹g操作規(guī)范》附錄E專列得氣的判斷指征為受針者和施針者的感覺。本研究通過檢索《中華醫(yī)典》5.0軟件[3]中歷代針灸醫(yī)籍關于得氣的論述，針對何以感覺為得氣的判斷指征，何種感覺可作為得氣的判斷指征，不得氣的判斷指征為何，在得氣判斷中，受針者及施針者的感覺作為指征是否有優(yōu)先次序等逐一辨析，供同道參考。

1 以感覺為得氣判斷指征的原因

《黃帝內經(jīng)》中多處論述如何得氣，如《素問·離合真邪論》云：“吸則轉針，以得氣為故”，《靈樞·終始》云：“男內女外，堅拒勿出，謹守勿內，是謂得氣”等[4]。可以看出，為了得氣，需實施多種行針操作[2]。一般來講，為得氣而進行的操作包括兩部分：一是進針前預估可得氣的針刺目標深度和角度，常以揣穴的方法實現(xiàn)；二是進針后再次調整以獲得得氣的最佳針刺方向和深度。此時，如何判斷針刺方向和深度是否最佳，是得氣實現(xiàn)之關鍵。在古代缺乏解剖學、神經(jīng)生理學及理化探測技術的情況下，僅能依賴受針者自我感覺及施針者的手下感覺。而現(xiàn)代對經(jīng)絡、穴位解剖、生理特性等研究尚未完全清晰，因此僅能延續(xù)古法。

產生感覺的針刺深度與角度十分微妙，稍有變化則極易失去，《靈樞·九針十二原》中“空中之機，清凈以微”正是對此的恰當描述。又如《金針賦》載：“重沉豆許曰按，輕浮豆許曰提”[5]，其中“豆許”即為提插運動范圍小如黃豆。為更好得氣，在臨床針刺治療中常出現(xiàn)有經(jīng)驗的患者通過自我感覺告知醫(yī)生調整針刺方向及深度，以獲得最佳感覺與效果的情況，醫(yī)者也可明顯察覺到正確針刺方向及深度與偏離間手下感覺的差異。因而古人將感覺作為得氣的判斷指征。

2 不得氣判斷指征的感覺

不得氣，《黃帝內經(jīng)》稱為“氣不至”，《難經(jīng)》稱為“不得氣”。盡管《黃帝內經(jīng)》中描述了得氣的“沉緊”及“徐和”感覺，但并未描述不得氣的感覺，也未指出不得氣是否為無感覺，僅指出了不得氣的處理方式。如《靈樞·九針十二原》云：“刺之而氣不至，無問其數(shù)”。而《難經(jīng)·七十八難》所載：“不得氣，乃與男外女內；不得氣，是謂十死不治也”，僅指出了不得氣的處理方式及后果。可見，無論從受針者角度，還是施針者角度，均未指明不得氣是否有感覺。

《針經(jīng)指南·標幽賦》[6]從施針者角度分別描述了氣至及氣未至的感覺，如“輕滑慢而未來，沉澀緊而已至”“氣之至也，如魚吞鉤餌之沉??；氣未至也，如閑處幽堂之深邃?！睔馕粗習r施針者的感覺是“輕滑慢”，而氣至時施針者的感覺則是與之相對的“沉澀緊”。此后，《扁鵲神應針灸玉龍經(jīng)》[7]《針灸大成》[8]等均宗《針經(jīng)指南·標幽賦》。而“輕滑慢”的感覺與《黃帝內經(jīng)》中得正氣的徐和感類似，結合《黃帝內經(jīng)》并未記載不得氣的感覺，因而《針經(jīng)指南·標幽賦》極有可能將《黃帝內經(jīng)》中得正氣的徐和感誤認為是不得氣。

關于不得氣判斷指征的感覺，《黃帝內經(jīng)》《難經(jīng)》均未記載，僅《針經(jīng)指南·標幽賦》記載了施針者感覺，且該記載有可能將《黃帝內經(jīng)》得正氣的徐和感誤視為不得氣。

3 得氣判斷指征的感覺

國家標準《針灸技術操作規(guī)范》及《針灸學》教材均明確將受針者的酸麻脹重感等感覺和施針者的沉緊感作為得氣的感覺。為此，現(xiàn)從受針者及施針者兩個角度分析如下。

3.1 得氣判斷指征中受針者的感覺

檢索《中華醫(yī)典》與得氣相關條文發(fā)現(xiàn)，《黃帝內經(jīng)》《難經(jīng)》中未見對受針者感覺的描述。此后，直至明代方有針灸醫(yī)籍將受針者感覺作為得氣的判斷指征，如明代李梴《醫(yī)學入門》[9]載：“針下沉重脹滿者為氣已至”；《針灸大成·席弘賦》[8]載：“下針麻重即須瀉”；清代《針灸內篇》[10]載：“攻病者，知酸知麻知痛”。實際臨床中，受針者極少同時出現(xiàn)酸麻脹重等四種感覺，而是僅出現(xiàn)其中一種或數(shù)種，其原因在于針刺激穴位不同組織可產生不同的感覺?！秾嶒炨樉膶W》[11]在穴位針感研究中指出：“針刺刺激神經(jīng)時多引起麻感；針刺血管多引起痛感，刺激肌腱、骨膜多引起酸感；刺激到肌肉多引起酸脹感。同時還發(fā)現(xiàn)，同一神經(jīng)干，當用手術器械碰它時產生麻感，針刺時產生酸感，手術刀分解它的鞘膜時又產生麻感，手搓它時產生重的感覺?！笨梢姡崦浉惺羌∪?、肌腱或骨膜受針刺刺激引起；重感是由于針刺激了神經(jīng)附近的肌肉、肌腱或骨膜，神經(jīng)受到如手搓一樣的牽拉所致；麻感是神經(jīng)干直接受刺激引起。

而針刺目標組織及非目標組織均可產生酸麻脹重感，這就要求針刺進針前診斷預判的目標組織而不傷及非目標組織?！端貑枴ご听R論》要求針刺須做到“刺骨者無傷筋，刺筋者無傷肉，刺肉者無傷脈，刺脈者無傷皮，刺皮者無傷肉，刺肉者無傷筋，刺筋者無傷骨”。盡管在臨床實踐中施針者常會詢問受針者感覺，但由于受針者自我感覺的準確性不高，更無法分辨目標組織及非目標組織，因而受針者的感覺可靠性較低。

3.2 得氣判斷指征中施針者的感覺

《靈樞·終始》中描繪施針者的感覺：“邪氣來也緊而急，谷氣來也徐而和。”楊上善在《黃帝內經(jīng)太素·九針》[12]對此解釋道：“針下得氣堅疾者，邪氣也；徐和者，谷氣也?！泵鞔R蒔在《黃帝內經(jīng)靈樞注證發(fā)微》[13]注曰：“蓋邪氣之來，其針下必緊而疾；谷氣之來，其針下必徐而和，可得而驗者也?！贝颂帯肮葰狻奔粗刚龤鈁14]。

可見，《黃帝內經(jīng)》中明確針下得氣為邪氣時，施針者感覺沉緊，而針下得氣為正氣時，施針者的感覺是徐和，并非沉緊。得正氣時有兩種情況：一種是對實證，邪氣已去、正氣已復時的得正氣，正如張介賓在《類經(jīng)·針刺類·得氣失氣在十二禁》[15]中指出：“則其邪氣必去，正氣必復，是謂得氣”；一種是虛證，正氣增強時的得正氣。無論哪一種，徐和感均是得正氣時施針者的感覺。

但后世醫(yī)家僅論及得邪氣的感覺，未再論及得氣至的感覺。這在北宋《太平圣惠方》[16]首次記載“如鮪魚食釣”的施針者感覺后尤為突出。如《針經(jīng)指南·標幽賦》云：“氣之至也，如魚吞鉤餌之沉浮”；《醫(yī)學入門》云：“針下沉重脹滿者為氣已至”；《針灸大成》云：“如針下沉重緊滿者，為氣已至”等。

北宋《太平圣惠方》及后世醫(yī)家對《黃帝內經(jīng)》施針者得邪氣“沉緊”感覺的論述進行了保留。這可能是導致至今仍以施針者沉緊感為得氣判斷指征的原因。

4 結論

綜上可發(fā)現(xiàn)，之所以用感覺作為得氣的判斷指征，是因為對經(jīng)絡、穴位解剖、生理特性等研究尚未完全清晰的情況下，僅能依賴受針者自我感覺及施針者的手下感覺。不得氣判斷指征僅有《針經(jīng)指南·標幽賦》的記載，且有可能是對《黃帝內經(jīng)》得正氣感覺的誤解?！饵S帝內經(jīng)》僅將施針者的沉緊感和徐和感作為得氣判斷指征，后世醫(yī)家卻僅保留了得邪氣的沉緊感，舍棄了得正氣的徐和感，又增加了受針者的感覺，但受針者感覺的可靠性卻較低。

綜上，得氣的判斷指征應當依從《黃帝內經(jīng)》記述，僅需以施針者感覺判斷即可，而不需要受針者感覺。且受針者的酸麻脹重感與施針者的沉緊感僅可用于治療實證時的得氣判斷指征，不適用于治療虛證時的情況，對于得正氣的感覺則被忽視。因此，國家標準《針灸技術操作規(guī)范》及《針灸學》教材對得氣判斷指征的依據(jù)不充分，以《黃帝內經(jīng)》所載施針者的沉緊感及徐和感作為得氣判斷指征的依據(jù)更為恰當。