血壓調(diào)控聯(lián)合完全機(jī)械通氣治療重癥顱腦損傷的效果

王理亞 單艷華 王 東 孫榮青

1）駐馬店市中心醫(yī)院，河南 駐馬店 463000 2）鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

重型顱腦損傷因病死率超過30%，已受到臨床內(nèi)外的重點(diǎn)關(guān)注，其多由于高能量暴力直接或間接對頭部產(chǎn)生作用，導(dǎo)致顱腦組織受損，是神經(jīng)外科中病理及生理進(jìn)展較為復(fù)雜且迅速的急危重癥疾病類型［1-4］。重型顱腦損傷包括原發(fā)性腦損傷與繼發(fā)性腦損傷，原發(fā)性腦損傷在受創(chuàng)的同時產(chǎn)生，治療時大多已喪失最佳治療時間，即使治療成功，也易因顱內(nèi)壓力上升、腦水腫等并發(fā)癥引發(fā)一系列后遺癥，預(yù)后質(zhì)量不佳［5-7］。外科開顱減壓手術(shù)雖已成為治療重型顱腦損傷患者的主要方式，但繼發(fā)性損傷往往是干預(yù)重點(diǎn)，腦缺血、缺氧是引發(fā)繼發(fā)性損傷的關(guān)鍵［8-9］，因此，采取何種手段尤為關(guān)鍵。有研究表明，完全機(jī)械通氣能夠降低患者呼吸過程中對能量的消耗，給予呼吸支持，保證腦部能量供應(yīng)充足，在加上血壓調(diào)控，能夠有效維持腦部血液循環(huán)，改善缺血、缺氧狀態(tài)，幫助患者渡過易發(fā)腦水腫的階段［10-12］。但目前關(guān)于血壓調(diào)控與完全機(jī)械通氣聯(lián)合運(yùn)用在重型顱腦損傷行開顱術(shù)患者的研究較少，對腦氧代謝的分析有，但對神經(jīng)功能影響的分析尚無，故本研究通過對68例患者的臨床資料加以分析，旨在為該類患者獲得理想的預(yù)后提供一種行之有效的方式，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將駐馬店中心醫(yī)院2019-06—2021-10收治的68例重癥顱腦損傷并行開顱術(shù)患者作為研究對象，回顧性分析其臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合顱腦損傷的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)影像學(xué)確診；（2）均為閉合性顱腦損傷；（3）格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow outcome scale，GOS）評分3～8分；（4）無嚴(yán)重顱腦外復(fù)合傷者；（5）無四肢嚴(yán)重骨折者；（6）無心腦血管疾病、肺部疾病者；（7）無休克患者；（8）無精神疾病者；（9）臨床資料完整者?；颊呒捌浼覍倬榍液炇鹜鈺?。A 組38 例中男22 例，女16 例，年齡25～66（41.26±3.18）歲；B組30例患者，男17例，女13例，年齡27～65（41.59±3.25）歲。2 組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法所有患者依據(jù)ICU關(guān)于重癥顱腦損傷救治流程采取標(biāo)準(zhǔn)化措施，行大骨瓣開顱減壓手術(shù)。囑咐患者采取仰臥姿勢，給予全身麻醉，在顴弓上緣及耳前方約1 cm 位置、耳郭上方向后上方延伸至頂骨正中線、沿正中線向前至前額部發(fā)際下，選擇面積約10 cm×15 cm 的顱骨骨窗。而后行常規(guī)清除腦內(nèi)血腫、硬膜下血腫以及壞死組織，達(dá)到止血目的，術(shù)后患者均轉(zhuǎn)入ICU。B 組患者自主呼吸恢復(fù)后脫呼吸機(jī)，給予面罩氧，將血氧飽和度控制在92%以上，做好脫水、抗炎、腦營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡等治療，將收縮壓維持90～160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓控制在50～90 mmHg，超出者給予烏拉地爾降壓、去甲腎上腺素升壓。A 組患者術(shù)后行氣管切開，使用呼吸機(jī)行機(jī)械控制通氣，聯(lián)合輸血輸液、鎮(zhèn)靜藥物控制血壓，將收縮壓維持100～120 mmHg，舒張壓控制在50～80 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo)觀察2 組患者術(shù)后受傷至入院時間、平均手術(shù)時間、平均呼吸機(jī)使用時間及芬太尼、丙泊酚使用量、異氟醚吸入濃度。采集患者治療前1 d及治療后1 d頸內(nèi)靜脈、橈動脈血各2 mL，肝素抗凝后保存待測，采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測NSE 水平；采用腦血氧參數(shù)監(jiān)測儀對2 組患者腦氧代謝指標(biāo)CjvO2、DajvO2、CEO2、SjvO2、PbtO2進(jìn)行檢測。

以GOS 評分作為患者術(shù)后3 個月預(yù)后情況的評判標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：GOS 評分5 分，改善良好但存在輕度缺陷、不影響日常生活；良：GOS 評分4 分，存在中度殘疾，能完成大部分日常工作；中：GOS 評分3 分，重度殘疾，雖意識無障礙但生活失去自理能力；差：GOS評分2分，植物人；死亡：GOS評分1分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗(yàn)，以P<0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組圍術(shù)期一般情況比較2 組患者受傷至入院時間、平均手術(shù)時間、芬太尼使用量、丙泊酚使用量、異氟醚吸入濃度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組平均呼吸機(jī)使用時間顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 2組圍術(shù)期一般情況比較Table 1 Comparison of the postoperative perioperative general situation results between the two groups

2.2 2 組治療前后神經(jīng)功能指標(biāo)比較治療前2 組患者NSE 水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后2組患者NSE水平均上升且A組低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 2組治療前后神經(jīng)功能指標(biāo)比較Table 2 Comparison of neurological measures before and after treatment between the two groups

2.3 2 組治療前后腦氧代謝指標(biāo)比較治療前2 組患者CjvO2、DajvO2、CEO2、SjvO2、PbtO2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后2 組患者CjvO2、SjvO2、PbtO2水平均上升且A 組顯著高于B 組，DajvO2、CEO2水平均下降且A 組顯著低于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 2組治療前后腦氧代謝指標(biāo)比較Table 3 Comparison of cerebral oxygen metabolism indicators before and after treatment

2.4 2 組預(yù)后優(yōu)良率情況比較A 組患者預(yù)后情況優(yōu)8例，良13例，中10例，差5例，死亡2例；B組患者預(yù)后情況優(yōu)3例，良6例，中7例，差7例，死亡7例；A組預(yù)后優(yōu)良率55.26%，顯著高于B組的30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 2組患者預(yù)后優(yōu)良率情況比較 ［n（%）］Table 4 Comparison of excellent outcomes in the two groups ［n（%）］

3 討論

重型顱腦損傷患者在短時間內(nèi)顱內(nèi)壓力上升，顱內(nèi)血流動力學(xué)發(fā)生異常，腦部組織受到重創(chuàng)，腦血流量降低，影響其腦部氧代謝功能，出現(xiàn)缺氧缺血局面，引發(fā)呼吸障礙，給預(yù)后帶來無法挽回的危害［13-14］。完全機(jī)械通氣用于維持患者呼吸并將耗能減至最低，保證腦部氧氣及能量的供給，在完全機(jī)械通氣的情況下對患者血壓實(shí)施控制，維持其變化在小范圍內(nèi)波動，能夠?qū)ζ溲h(huán)帶來益處，讓患者腦部血液循環(huán)暢通且改善完全機(jī)械通氣，最終達(dá)到改善腦組織缺氧缺血的目的［15］，其干預(yù)效果在本文中得到體現(xiàn)。

研究顯示，觀察組術(shù)后1、3、7 d顱內(nèi)壓水平均低于對照組，且腦氧攝取率在1、7 d 顯著低于對照組，觀察組優(yōu)良率高于對照組，病死率低于對照組，提示重癥顱腦損傷開顱術(shù)患者使用血壓調(diào)控及完全機(jī)械通氣作為輔助治療，能夠顯著改善顱內(nèi)壓力，幫助其達(dá)到更理想的預(yù)后。本研究顯示，治療后，2 組患者NSE 水平均上升且A 組低于B 組，CjvO2、SjvO2、PbtO2水平均上升且A 組高于B 組，DajvO2、CEO2水平均降低且A 組低于B 組；A 組預(yù)后優(yōu)良率明顯高于B 組。究其原因，可能在于［16-20］：（1）重癥顱腦損傷患者在手術(shù)治療過程中因應(yīng)激反應(yīng)及腦組織供氧異常等，會給其神經(jīng)細(xì)胞帶來損害，誘發(fā)神經(jīng)功能障礙，NSE是神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞與神經(jīng)細(xì)胞中的蛋白質(zhì)，常被運(yùn)用于評價神經(jīng)細(xì)胞損傷中，當(dāng)其呈現(xiàn)低表達(dá)代表患者處于健康水平，若腦組織缺氧或缺血時，NSE會給神經(jīng)元帶來影響，誘發(fā)其變性或壞死，引發(fā)腦屏障受損，大量NSE進(jìn)入血液中，表達(dá)量提高。NSE水平在重癥顱腦損傷患者術(shù)后上升，代表手術(shù)對患者神經(jīng)功能產(chǎn)生影響，而A組各項(xiàng)水平低于B組，預(yù)示血壓調(diào)控聯(lián)合完全機(jī)械通氣能夠減輕對神經(jīng)功能的損害，促使患者早日恢復(fù)。（2）除應(yīng)激反應(yīng)外，重癥顱腦損傷患者術(shù)后會對腦氧代謝水平產(chǎn)生影響，CjvO2、SjvO2、PbtO2、DajvO2、CEO2水平是反應(yīng)腦氧代謝功能的指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)血壓調(diào)控聯(lián)合完全機(jī)械通氣能夠顯著改善患者腦氧代謝指標(biāo)，保護(hù)腦功能的運(yùn)轉(zhuǎn)，提示該治療方案能夠降低患者腦供氧不足的概率，利于患者預(yù)后生存質(zhì)量提高，機(jī)體功能恢復(fù)正常。（3）開顱術(shù)對重癥顱腦損傷患者的預(yù)后并不能達(dá)到理想的效果，在手術(shù)同時使用血壓調(diào)控聯(lián)合完全機(jī)械通氣能夠減少人體呼吸對代謝、能量的損耗，維持患者腦部能量的供應(yīng)，在術(shù)中同時對患者血壓波動范圍調(diào)控，能夠穩(wěn)定其腦部血流循環(huán)正常，減輕對腦組織的傷害，降低腦水腫等不良事件發(fā)生的概率，而本研究A組患者預(yù)后優(yōu)良率及病死率均較B組好，進(jìn)一步表明該方案存在較高的預(yù)后價值。

對重癥顱腦損傷患者行開顱術(shù)后使用血壓調(diào)控聯(lián)合完全機(jī)械通氣療效顯著，能夠有效保護(hù)神經(jīng)功能，改善腦氧代謝，提高預(yù)后生存優(yōu)良率，是一種行之有效的術(shù)后干預(yù)方式。但本研究存在一些不足之處，如納入的樣本數(shù)量有限，在今后的研究中將會進(jìn)一步擴(kuò)大樣本容量，使研究結(jié)果更具有說服力。