癲癇患者抑郁焦慮的臨床評(píng)估及相關(guān)因素

劉保茹 周江朝 富奇志 杜敢琴

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471003

癲癇是最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，全世界約5 000萬(wàn)患者，癲癇有多種共患病，包括精神共患病、認(rèn)知障礙及軀體共患病，其中精神共患病最常見(jiàn)，較常見(jiàn)的精神共患病為焦慮障礙與抑郁障礙，全球癲癇患者焦慮障礙發(fā)生率20.2%，抑郁障礙的發(fā)生率22.9%［1］，遠(yuǎn)高于普通人群焦慮障礙（3.6%）及抑郁障礙（4.4%）發(fā)生率。目前臨床工作中仍存在側(cè)重于藥物控制，忽視癲癇患者的精神心理問(wèn)題，而重視及管理精神心理問(wèn)題對(duì)于控制癲癇及改善預(yù)后起重要作用。

癲癇患者精神共患病的形成及發(fā)展受生理、心理、精神及社會(huì)等多種因素影響，癲癇患者心理健康狀況逐漸被關(guān)注與研究［2］。目前影響癲癇患者精神共患病的可能危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究不斷出現(xiàn)，表明癲癇患者性別、婚姻、文化程度、就業(yè)、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、病程、抗癲癇藥物（antiepileptic drugs，AEDs）種類、發(fā)作頻率等多因素在癲癇患者精神共患病的產(chǎn)生和發(fā)展中均發(fā)揮不同程度的作用。本研究對(duì)癲癇患者的焦慮及抑郁狀態(tài)進(jìn)行分析，并評(píng)估可能影響癲癇患者精神共患病的危險(xiǎn)因素。早期識(shí)別癲癇患者的精神疾病及避免或減少危險(xiǎn)因素可以改善其生活質(zhì)量及預(yù)后，在臨床工作中幫助醫(yī)護(hù)人員及家屬識(shí)別可能的影響因素，盡可能減小相關(guān)因素帶來(lái)的危害。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019-01—2021-01 于河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的發(fā)作間期的成年癲癇患者90 例，其中男48 例，女42 例；年齡（40.63±14.24）歲。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65 歲，癲癇的診斷符合2017 年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）關(guān)于癲癇的定義。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡<18歲或>65歲；（2）癲癇發(fā)作期患者；（3）合并全身嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及精神類疾病者；（4）長(zhǎng)期酗酒、吸毒或藥物濫用者；（5）認(rèn)知功能障礙者；（6）文盲、先天性認(rèn)知或語(yǔ)言障礙等無(wú)法配合檢查者。

1.3 方法

1.3.1 觀察指標(biāo)：分析患者年齡、性別、婚姻、文化程度、就業(yè)、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、病程、AEDs 種類、發(fā)作頻率、經(jīng)歷抗癲癇藥物不良反應(yīng)、合并其他系統(tǒng)疾病、家族史、區(qū)域等資料。

1.3.2 神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估：由同一神經(jīng)心理評(píng)估師在獲得患者同意后，在安靜環(huán)境下進(jìn)行評(píng)估，采用以下評(píng)估量表：①評(píng)估焦慮的量表：漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）；②評(píng)估抑郁的量表：漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）；HAMA 總分＞14 分患者認(rèn)為存在焦慮狀態(tài)，HAMD總分＞21分患者認(rèn)為存在抑郁狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；分類變量資料以例數(shù)和百分率（%）表示，首先采用卡方檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)型資料進(jìn)行單因素方差分析（ANOVA 檢驗(yàn)）；單因素顯著的指標(biāo)繼續(xù)進(jìn)行Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估結(jié)果癲癇共病焦慮狀態(tài)者37 例（41.11%），其中男20 例（41.67%），女17 例（40.48%）；共病抑郁狀態(tài)者35 例（38.89%），其中男19例（39.58%），女16例（38.10%）。

2.2 各種危險(xiǎn)因素分析分析患者年齡、性別、婚姻、文化程度、就業(yè)、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、病程、AEDs 種類、發(fā)作頻率、經(jīng)歷抗癲癇藥物不良反應(yīng)、合并其他系統(tǒng)疾病、家族史、區(qū)域等13個(gè)可能的危險(xiǎn)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，文化程度、婚姻、就業(yè)、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、發(fā)作頻率、AEDs種類、經(jīng)歷抗癲癇藥物不良反應(yīng)及合并其他系統(tǒng)疾病與HAMD、HAMA評(píng)分相關(guān)（P＜0.05），且教育程度越低、未婚、無(wú)業(yè)、癲癇發(fā)作越頻繁、AEDs種類越多、經(jīng)歷過(guò)抗癲癇藥物不良反應(yīng)及合并其他系統(tǒng)疾病則癲癇共病焦慮可能性越大（表1），而運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、發(fā)作頻率、抗癲癇藥物種類、經(jīng)歷抗癲癇藥物不良反應(yīng)及合并其他系統(tǒng)疾病與HAMD、HAMA 評(píng)分相關(guān)（P＜0.05），運(yùn)動(dòng)缺乏、癲癇發(fā)作越頻繁、AEDs 聯(lián)合治療、經(jīng)歷過(guò)AEDs 不良反應(yīng)及合并其他系統(tǒng)疾病癲癇共病抑郁的風(fēng)險(xiǎn)越高（表2）。癲癇共病焦慮或抑郁與性別、年齡、病程、家族史、區(qū)域與HAMD、HAMA 評(píng)分無(wú)明顯相關(guān)性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 癲癇患者共病焦慮的單因素分析 ［例（%）］Table 1 Univariate analysis of comorbid anxiety in patients with epilepsy ［n（%）］

表2 癲癇患者共病抑郁的單因素分析 ［例（%）］Table 2 Univariate analysis of comorbid depression in patients with epilepsy ［n（%）］

多因素Logistic 回歸分析顯示，文化程度、發(fā)作頻率、AEDs種類及合并其他系統(tǒng)疾病是癲癇共病焦慮的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3），運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、發(fā)作頻率及AEDs種類是癲癇共病抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表4）。

表3 癲癇患者共病焦慮多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of comorbidity anxiety in patients with epilepsy

表4 癲癇患者共病抑郁多因素Logistic 回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of comorbid depression in patients with epilepsy

3 討論

精神共患病是癲癇最常見(jiàn)的共患病，較常見(jiàn)的精神共患病為焦慮障礙與抑郁障礙。癲癇患者共病焦慮和抑郁障礙非常普遍，并與各種不良結(jié)局相關(guān)。全球普通人群焦慮障礙發(fā)生率3.6%，抑郁障礙發(fā)生率4.4%。而癲癇患者焦慮障礙發(fā)生率20.2%，抑郁障礙的發(fā)生率22.9%［1］，遠(yuǎn)高于普通人群。本研究中癲癇共病焦慮狀態(tài)者37 例（41.11%），共病抑郁狀態(tài)者35 例（38.89%）。丹麥大型調(diào)查發(fā)現(xiàn)，癲癇伴焦慮患者的自殺率是無(wú)精神疾病及癲癇對(duì)照人群的11.4 倍［3］。ZHONG 等［4］對(duì)157 例新診斷癲癇患者進(jìn)行相關(guān)評(píng)估，31.2%的患者在診斷初期有共病焦慮癥狀。埃塞俄比亞西北部初級(jí)公立醫(yī)院對(duì)門診治療的癲癇患者進(jìn)行一項(xiàng)多中心橫斷面研究［5］，分析抑郁、焦慮比率及相關(guān)因素，共選取589名癲癇患者為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)抑郁和焦慮狀態(tài)發(fā)生率分別為30.9%和33.1%。不同國(guó)家和地區(qū)的調(diào)查結(jié)果均表明癲癇患者存在較高的共患焦慮和抑郁狀態(tài)比率，焦慮及抑郁狀態(tài)是癲癇患者常見(jiàn)的共患病。同時(shí)也看到，不同國(guó)家和地區(qū)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果存在一定差異，產(chǎn)生差異的原因可能與各國(guó)家和地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平、文化程度和所用的診斷方法不同有關(guān)。

大規(guī)模的流行病學(xué)研究表明，女性焦慮障礙比男性更為普遍，這種性別差異也表現(xiàn)在睡眠障礙等其他神經(jīng)精神障礙中［6］。LIU等［7］研究發(fā)現(xiàn)男性共病焦慮更可能受到睡眠質(zhì)量的影響，而女性的焦慮癥狀與癲癇發(fā)作頻率密切相關(guān)。GAUS 等［8］研究表明性別在抑郁方面存在差異，而焦慮方面不存在顯著差異。許多研究發(fā)現(xiàn)女性比男性更容易抑郁［9-10］，然而本研究未發(fā)現(xiàn)癲癇患者共病焦慮及抑郁存在性別差異，與BREEMAN等［11］之前的研究一致。

研究發(fā)現(xiàn)，焦慮和抑郁經(jīng)常發(fā)生在癲癇發(fā)作后，表明焦慮、抑郁狀態(tài)的發(fā)生和發(fā)作頻率相互影響［12］。本研究中，焦慮及抑郁狀態(tài)與發(fā)作頻率有顯著相關(guān)性。癲癇控制的程度可以轉(zhuǎn)化為癲癇發(fā)作的頻率，是癲癇患者最重要的抑郁障礙預(yù)測(cè)因子。癲癇發(fā)作頻率、抑郁癥狀和生活質(zhì)量受損之間的關(guān)系似乎是一種周期性現(xiàn)象，頻繁的癲癇發(fā)作與癲癇患者的生活質(zhì)量受損有關(guān)，而癲癇患者的生活質(zhì)量受損進(jìn)一步惡化了焦慮及抑郁癥狀。TOMBINI 等［13］研究報(bào)道，抑郁癥狀和ASMs的數(shù)量是癲癇患者生活質(zhì)量較差的影響因素，良好的癲癇控制，對(duì)癲癇發(fā)作保持積極樂(lè)觀的態(tài)度，可能有助于減輕焦慮。

本研究顯示，使用AEDs 種類越多，癲癇共病焦慮及抑郁的風(fēng)險(xiǎn)越高。癲癇患者抑郁患病率為9%～37%，而服用多種抗癲癇藥物的藥物難治性癲癇患者抑郁患病率高達(dá)50%。藥物難治性癲癇患者抑郁患病率增高，可能與其服用多種抗癲癇藥物對(duì)精神癥狀帶來(lái)的負(fù)面影響有一定的關(guān)系。ZHONG等［4］對(duì)157名新診斷癲癇患者進(jìn)行了前瞻性隊(duì)列研究，參與者從未接受過(guò)AEDs 治療，在基線及12 個(gè)月時(shí)對(duì)患者焦慮癥狀進(jìn)行評(píng)估及危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)發(fā)現(xiàn)，AEDs的使用數(shù)量是診斷癲癇后12個(gè)月時(shí)共病焦慮癥狀最重要的預(yù)測(cè)因素之一。一些抗癲癇藥物本身就可能會(huì)引起負(fù)面的精神影響，如托吡酯、左乙拉西坦（LEV）、唑尼沙胺（ZNS）和巴比妥類藥物。PHAM等［14］的研究表明，焦慮可能與AEDs 的不良反應(yīng)密切相關(guān)。CHEN 等［15］進(jìn)行了一項(xiàng)對(duì)4 085 名新開(kāi)始接受AEDs治療的成年患者的調(diào)查，與其他AEDs相比，服用LEV和ZNS的患者更容易出現(xiàn)精神和行為方面的不良反應(yīng)，而LEV 的精神和行為方面的不良反應(yīng)率最高（22.1%）。而在癲癇患者使用各類抗癲癇藥物并進(jìn)行精神癥狀出現(xiàn)概率的評(píng)價(jià)中，發(fā)現(xiàn)卡馬西平和拉莫三嗪精神癥狀的發(fā)生率較低。在考慮其他發(fā)作類型的前提下，推薦使用對(duì)情緒有正性作用的AEDs。丙戊酸鈉、拉莫三嗪具有情緒穩(wěn)定作用，卡馬西平、奧卡西平不增加自殺自殘率，不誘導(dǎo)或加重抑郁癥狀。癲癇患者在出現(xiàn)嚴(yán)重抑郁癥、有主動(dòng)自殺傾向的情況下，以及在兩次一線治療失敗后，必須轉(zhuǎn)診到專業(yè)的精神科治療［16］。

國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，癲癇患者文化程度低更易出現(xiàn)精神癥狀。文化程度高的個(gè)體焦慮程度更低［14，17］。本研究發(fā)現(xiàn)，文化程度低較文化程度高的患者更易出現(xiàn)癲癇共病焦慮狀態(tài)，而文化程度與癲癇共病抑郁差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。BIFFTU 等［17］分析這可能是由于文化程度較低的患者應(yīng)對(duì)疾病的策略較差，從而導(dǎo)致社會(huì)孤立，以及對(duì)AEDs 的堅(jiān)持程度較差，輟學(xué)降低了其認(rèn)知能力，導(dǎo)致其在生活中面臨的心理適應(yīng)能力較差。

本研究中，每周≥3 次運(yùn)動(dòng)習(xí)慣者的焦慮、抑郁評(píng)分明顯比缺乏運(yùn)動(dòng)習(xí)慣者低。體育鍛煉已被證明具有抗炎作用，ARIDA等［18］的研究觀察到，在癲癇臨床研究和實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭畜w育鍛煉可以降低癲癇易感性，減少焦慮和抑郁，從而提高癲癇患者的生活質(zhì)量，運(yùn)動(dòng)可作為一種潛在的癲癇非藥物補(bǔ)充治療。但多年來(lái)，由于害怕誘發(fā)癲癇發(fā)作或增加發(fā)作頻率，體育活動(dòng)承受了相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，被污名化。癲癇患者被過(guò)度保護(hù)，包括勸阻參加鍛煉和運(yùn)動(dòng)。一篇系統(tǒng)回顧研究［19］發(fā)現(xiàn)，與一般人群相比，癲癇患者的身體活動(dòng)和健康狀況都較差，而且體育鍛煉本身就具有抗抑郁的作用。體育活動(dòng)減少與較高的共病頻率和較低的生活質(zhì)量有關(guān)，體育鍛煉可以提高生活質(zhì)量。在大多數(shù)病例中，體育鍛煉不會(huì)增加癲癇發(fā)作的頻率，沒(méi)有理由禁止癲癇病人參加體育活動(dòng)；相反，進(jìn)行安全合理的體育運(yùn)動(dòng)是應(yīng)該鼓勵(lì)的，但應(yīng)限制其參加登山、游泳等有潛在危險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)。目前醫(yī)學(xué)上的建議已轉(zhuǎn)向鼓勵(lì)，而不是限制參與運(yùn)動(dòng)。

本研究中癲癇患者焦慮和抑郁狀態(tài)發(fā)病率較高。文化程度低、發(fā)作＞2次/a的癲癇患者表現(xiàn)出更高的焦慮、抑郁患病率。本研究有一定的局限性：首先，本研究只代表一個(gè)地區(qū)的情況，由于不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)和文化發(fā)展水平不同，不能用來(lái)代表整個(gè)中國(guó)；其次，選取18～65歲患者，并非全年齡段。未來(lái)還需要從多個(gè)中心收集更大的樣本，覆蓋所有年齡段，分析癲癇患者的焦慮和抑郁現(xiàn)狀，以改善管理、診斷和治療。