明膠海綿填塞殘腔在改善右肺癌根治術(shù)后持續(xù)咳嗽的作用

廖洪亮 萬仁平 陳慧勇 梁雅琴

【關(guān)鍵詞】肺癌;肺癌根治術(shù);并發(fā)癥;術(shù)后持續(xù)咳嗽;生存質(zhì)量

隨著胸部CT廣泛應(yīng)用于早期肺癌篩查，早期肺癌的檢出率。標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除+系統(tǒng)性的縱隔、肺門淋巴結(jié)清掃術(shù)仍為早期肺癌標(biāo)準(zhǔn)的治療方式[1-2]。肺癌根治術(shù)可以提高患者生存率，但增加了術(shù)后并發(fā)癥。其中一個(gè)常見的并發(fā)癥為術(shù)后的持續(xù)性咳嗽。這類患者術(shù)前往往無任何癥狀，但肺癌術(shù)后持續(xù)咳嗽、甚至持續(xù)數(shù)月之久，嚴(yán)重影響患者心理及生理健康，影響患者生存質(zhì)量。但是這個(gè)問題國內(nèi)外尚無有效辦法完全預(yù)防與解決。大部分學(xué)者認(rèn)為肺切除術(shù)后持續(xù)咳嗽（CAP）是指排除病理改變因素相關(guān)，發(fā)生于肺切除術(shù)后持續(xù)時(shí)間8周以上的干咳，其發(fā)生可能與手術(shù)方式、下肺韌帶是否松解、淋巴結(jié)清掃、術(shù)后支氣管扭曲、膈肌抬高等圍手術(shù)期因素密切相關(guān)。有研究認(rèn)為氣管樹周圍淋巴結(jié)的切除是發(fā)生肺切除術(shù)后持續(xù)咳嗽的獨(dú)立因素，導(dǎo)致咳嗽反射異常興奮從而引起CAP的發(fā)生。肺癌根治術(shù)后CAP的發(fā)生影響嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，有無辦法通過手術(shù)方式中填塞淋巴結(jié)清掃遺留殘腔此因素改善術(shù)后CAP的發(fā)生值得研究。有研究采用自體縱隔脂肪移植填塞氣管旁淋巴結(jié)清掃后的空腔來預(yù)防CAP的發(fā)生，并取得一定療效。我們本研究前采用過游離前縱隔脂肪并填塞右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)清掃遺留殘腔的方法，發(fā)現(xiàn)容易出現(xiàn)前縱膈脂肪不夠，游離脂肪墊液化等問題導(dǎo)致充填效果欠佳。本研究改進(jìn)為使用明膠海綿同時(shí)填塞右肺癌根治術(shù)后遺留殘腔的辦法觀察患者術(shù)后持續(xù)咳嗽發(fā)生情況。

1對象與方法

1.1研究對象

收集2018年1月至2020年6月粵北人民胸外科右肺癌患者（術(shù)前或者術(shù)中冰凍確診）。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為研究組（40例，使用明膠海綿填塞右側(cè)氣管旁及隆突下淋巴結(jié)清掃后遺留殘腔）;對照組（40例，未使用明膠海綿填塞右側(cè)氣管旁及隆突下淋巴結(jié)清掃后遺留殘腔）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：具備手術(shù)指征可根治性切除的右肺癌患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等;反復(fù)咳嗽;心肺功能差;胸腔鏡手術(shù)禁忌。

右肺癌根治術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除+系統(tǒng)縱隔+肺門、葉間淋巴結(jié)清掃術(shù)：縱隔至少清掃右上縱隔（2R組、4R組）、隆突下淋巴結(jié)（7組），縱隔淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)至少6個(gè)。

1.2手術(shù)方式

支氣管雙腔插管全麻成功后，左側(cè)90度側(cè)臥位，取第4或第5肋間腋前線長度約3cm切口，同一診療組使用手術(shù)器械和操作完成手術(shù)右肺癌根治手術(shù)，術(shù)中處理唯一不同的是右側(cè)氣管旁及隆突下淋巴結(jié)清掃遺留殘腔是否填塞明膠海綿。研究組使用明膠海綿填塞遺留殘腔，對照組未處理遺留殘腔。

1.3資料收集

詳細(xì)記錄研究組及對照組患者的性別、年齡、病理分期、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血、手術(shù)后前3天胸腔引流量、手術(shù)后拔管天數(shù)、術(shù)后出院天數(shù)等臨床資料。利用我國2009版咳嗽指南中推薦的咳嗽積分表，記錄拔除管前后日間和夜間咳嗽積分。術(shù)后1個(gè)月返院隨訪時(shí)均在醫(yī)生及護(hù)士指導(dǎo)下完成中文版萊斯特咳嗽問卷（LCQ-MC），詳細(xì)記錄各項(xiàng)得分情況及匯總生理區(qū)域、心理區(qū)域、社會(huì)區(qū)域、總分隋況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行X2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床資料對比

研究組患者中男性23例、女性17例，平均年齡（56.80±7.799）歲;臨床分期為I期23例，Ⅱ期17例。對照組患者中男性28例、女性12例，年齡（59.35±7.30）歲;臨床分型為I期23例，Ⅱ期15例，Ⅲ期2例。兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血、手術(shù)后前3 d胸腔引流量、手術(shù)后拔管天數(shù)、術(shù)后出院天數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表1。

2.2兩組拔管前日間與夜間咳嗽評分情況對比

拔管前，研究組后日間咳嗽評分優(yōu)于對照組，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組拔管前后夜間咳嗽評分分布比對照組好，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2、表3。

2.3術(shù)后1個(gè)月返院隨訪LCQ-MC評分情況

返院隨訪時(shí)的LCQ-MC區(qū)域評分中生理、心理、社會(huì)區(qū)間及三項(xiàng)總評分中對比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3討論

兩組，行單孔胸腔鏡手術(shù)（第4或第5肋間腋前線長度約3cm手術(shù)切口），手術(shù)操作為同一醫(yī)療組主刀完成，對于系統(tǒng)縱膈及肺門淋巴結(jié)清掃范圍及術(shù)中習(xí)慣，開胸及關(guān)胸過程處理均一致，唯一區(qū)別為研究組給予明膠海綿填塞右側(cè)氣管旁及隆突下淋巴結(jié)清掃遺留殘腔，對照組未明膠海綿填塞遺留殘腔。手術(shù)操作過程中，對照組無需處理，研究組明膠海綿平均耗時(shí)3min左右，7包凝膠海綿。體現(xiàn)了使用明膠海綿填塞右側(cè)氣管旁及隆突下淋巴結(jié)清掃遺留殘腔，操作簡便，無異物反應(yīng)，安全可靠。明膠海綿經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，平均填塞7包，未增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對比研究組及對照組患者在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、手術(shù)后前3天胸腔引流總量、手術(shù)后拔胸腔引流管天數(shù)、術(shù)后出院天數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）?？赡芘c目前胸腔鏡肺癌手術(shù)常規(guī)使用超聲刀，術(shù)中清掃右側(cè)氣管旁及隆突下淋巴結(jié)時(shí)局部損傷較少，清掃縱隔及肺門淋巴結(jié)時(shí)血管脈烙化，而且患者病例分期I期較多，術(shù)后病理分析縱隔淋巴結(jié)陽性轉(zhuǎn)移較少，還有術(shù)后患者遺留殘腔順應(yīng)性較好，雖然給予凝膠海綿填塞，但其減少的滲出量有限，因此術(shù)后兩組術(shù)后引流量無明顯差異，出院時(shí)間無明顯的差異。術(shù)中凝膠海綿填塞平均耗時(shí)3min，對手術(shù)時(shí)間無明顯影響。

咳嗽積分表簡單方便，容易掌握，可很好反映肺癌術(shù)后咳嗽情況。本研究采用咳嗽積分表對比分析右肺癌根治術(shù)后咳嗽情況，統(tǒng)計(jì)表明研究組及對照組患者在胸前引流管拔除前后日間咳嗽評分均好于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。當(dāng)前加速康復(fù)外科及肺癌微創(chuàng)理念下，患者早期活動(dòng)，術(shù)后疼痛感明顯好轉(zhuǎn)，減少胸水的聚集，但仍有少些胸水可以直接刺激氣管旁及隆突下的咳嗽感受器，通過研究發(fā)現(xiàn)對照組胸水聚集胸腔可以直接刺激氣管旁及隆突下的咳嗽感受器，從而引起咳嗽，研究組胸水刺激的因素的減少，從而更少的咳嗽。研究組拔除胸腔引流管前后夜間咳嗽評分稍好于對照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能的原因?yàn)榛颊咭归g休息，活動(dòng)較少，從而減少胸水的對咳嗽感受器的刺激，敏感性降低等因素相關(guān)。

隨著加速康復(fù)及肺癌微創(chuàng)外科的發(fā)展，肺癌術(shù)后患者住院時(shí)間也來越短，本研究中患者術(shù)后平均拔管時(shí)間4天，出院時(shí)間7天左右。但往往患者出院以后仍飽受咳嗽的影響，這個(gè)時(shí)候患者術(shù)后生存質(zhì)量的要求就特別重要。中文版萊斯特咳嗽問卷LCQ-MC通過19個(gè)相關(guān)問題來評價(jià)患者咳嗽的狀況，每個(gè)題目均有7個(gè)選項(xiàng)，采用正向計(jì)1-7分，患者所得分?jǐn)?shù)越高表示患者咳嗽癥狀越輕。肺癌的生存質(zhì)量主要包括生理、心理和社會(huì)方面。LCQ-MC對肺癌術(shù)后咳嗽的情況評估生存質(zhì)量也較好的作用。本研究根據(jù)既往研究者的的實(shí)施情況，刪除了條目明顯相關(guān)有無咳嗽的16、17條目，因?yàn)檫@兩個(gè)條目不適合肺癌術(shù)后患者。我國也有學(xué)者研究對萊斯特咳嗽問卷中文版簡化并且取得了很好的效果，后期研究我們可以嘗試簡化版量表對比研究。本研究全部患者1個(gè)月返院隨訪在醫(yī)生及護(hù)士幫助下完成LCQ-MC全部條目，對于咳嗽評分情況對比分析：兩組在多個(gè)條目均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明對照組患者肺癌術(shù)后1個(gè)月后在心理、生理。社會(huì)區(qū)間中均受咳嗽影響生存質(zhì)量。研究組減少了肺癌術(shù)后咳嗽的影響，改善了生存質(zhì)量。

目前常用的肺癌生存質(zhì)量評估量表主要癌癥治療功能性量評估系統(tǒng)表和腫瘤患者生存質(zhì)量量表，他們可全面評估晚期肺癌患者的生存質(zhì)量。但對于肺癌術(shù)后1個(gè)月時(shí)咳嗽影響的生存質(zhì)量評估尚無有效相關(guān)臨床研究證據(jù)。本研究采用LCQ-MC量表區(qū)域及總分評估，結(jié)果表明研究組及對照組術(shù)后1個(gè)月時(shí)返院隨訪時(shí)在咳嗽評估表在生理、心理、社會(huì)區(qū)間及總評分中由統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），對照組因?yàn)榛颊咝g(shù)后持續(xù)性咳嗽而煩惱加重，每天多次陣發(fā)性咳嗽發(fā)作，特別是無法有效控制咳嗽影響生活，影響同伴、家人、或者朋友，并且影響睡眠咳嗽情緒更加緊張，從而使情緒低落，影響生存質(zhì)量，研究組改善了咳嗽的情況，從而改善生存質(zhì)量。目前加速康復(fù)外科的發(fā)展，不但需要注重患者生理上的康復(fù)，而且更加需要注重患者心理的康復(fù)，改善生存質(zhì)量，注重生存的品質(zhì)。

本研究通過使用明膠海綿填塞右肺癌根治手術(shù)中清掃右側(cè)氣管旁及隆突下淋巴結(jié)后遺留殘腔方法，減少了術(shù)后持續(xù)性咳嗽的發(fā)生，改善了患者及生活品質(zhì)，提供了患者的生存質(zhì)量，是右側(cè)肺癌根治清掃手術(shù)可改進(jìn)的簡單易開展的措施。但本研究樣本量較少，仍需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)一步大規(guī)模多中心臨床研究證實(shí)。