急性冠脈綜合征病人PCI術(shù)后非計(jì)劃性再入院影響因素研究

隨著我國人口基數(shù)的增長以及快步進(jìn)入老齡化社會(huì)，心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)患病率逐年增加。《1990—2016年中國及省級(jí)行政區(qū)心血管病疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告》顯示，2016年我國居民心血管疾病死亡人數(shù)為397.5萬人，占我國居民死亡總數(shù)的41.1%，是我國居民首要的死亡原因

。急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是一種常見且嚴(yán)重的心血管疾病，是指冠狀動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致的癥狀。ACS涵蓋了ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction,STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(non ST elevation myocardial infarction,NSTEMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA)?！吨袊难懿?bào)告2018》概要顯示2016年急性心肌梗死死亡率城市為58.69/10萬，農(nóng)村為74.72/10萬

。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是ACS病人最常見的血管重建方式，其年手術(shù)例數(shù)在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)

。

PCI術(shù)后非計(jì)劃性再入院是指病人出院后，因其他意外因素再次入院。PCI術(shù)后非計(jì)劃性再入院常常是因?yàn)椴∪顺鲈汉蟀l(fā)生不良預(yù)后或者其他意外情況導(dǎo)致再次入院。由于心肌瘢痕在發(fā)生急性事件后至少60 d才會(huì)趨向穩(wěn)定

。因此,本研究旨在明確ACS病人PCI術(shù)后60 d內(nèi)非計(jì)劃性再入院的影響因素,從而為病人臨床非計(jì)劃性再入院風(fēng)險(xiǎn)篩查以及制定個(gè)性化心臟康復(fù)策略提供理論依據(jù)。

無線充電技術(shù)是指應(yīng)用電磁感應(yīng)原理，在電源與設(shè)備之間建立感應(yīng)磁場，從而在充電端產(chǎn)生感應(yīng)電動(dòng)勢(shì)，達(dá)到充電的目的，無線充電技術(shù)可以取消電源與充電設(shè)備之間的導(dǎo)線，大大方便設(shè)備的使用，隨著無線充電技術(shù)水平的發(fā)展，目前已在小到手機(jī)、平板等智能設(shè)備，大到電動(dòng)汽車均可使用無線充電技術(shù)，而且，隨著無線充電距離的不斷增加，將來甚至可以取消目前室內(nèi)輸電線路。[1]

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年11月—2019年10月浙江某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院診斷為ACS并行PCI的病人為研究對(duì)象。通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，收集研究對(duì)象病例資料，建立數(shù)據(jù)庫。通過電話隨訪研究對(duì)象，根據(jù)研究對(duì)象PCI術(shù)后60 d內(nèi)是否發(fā)生非計(jì)劃性再入院，將發(fā)生60 d內(nèi)非計(jì)劃性再入院病人列為再入院組，將未發(fā)生60 d內(nèi)非計(jì)劃性再入院病人列為未再入院組。

1.2 納入、排除與剔除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為ACS的病人；行PCI的病人；年齡≥18歲的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料缺失；自動(dòng)出院；有認(rèn)知功能和精神障礙；缺失變量超過總變量個(gè)數(shù)30%的病人。剔除標(biāo)準(zhǔn)：再入院原因?yàn)橛?jì)劃性再入院；電話無法接通的病人。

1.3 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)

60 d內(nèi)非計(jì)劃性再入院在本研究中指ACS病人行PCI術(shù)后出院后60 d內(nèi)由于非計(jì)劃性因素第一次再住院，以病人出院次日為出院后第1天。PCI指使用球囊、支架或其他適宜器械對(duì)ACS病人的罪犯血管進(jìn)行介入治療。高血壓指年齡≥18歲，血壓≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)2周內(nèi)服用降壓藥者

。吸煙指數(shù)=每天吸煙支數(shù)×吸煙時(shí)間(年)。飲酒史指過去任何時(shí)候一次飲酒量≥10 g

。病變血管指冠狀動(dòng)脈血管狹窄程度≥50%的血管，本研究中若同一支血管存在多處狹窄，也定義為一支血管病變

。多支血管病變指存在三支及以上血管狹窄程度>50%。

誰都不說未來，到了說分別的時(shí)候，卻是分不了。方曉倩說別再聯(lián)系了，林丹放不下，忍了幾日打電話給她，一聲還沒響完就被她接起來，像是一直在等著。通了話，誰都不知道說什么，很久，林丹說:“今天去看你?！彼缓唵螒?yīng)一聲:“哦。”林丹卻感覺到她掛電話時(shí)爆炸了一般的歡樂。

1.4 方法

本研究發(fā)現(xiàn)ACEF評(píng)分[OR=1.581,95%CI(1.167，2.141)]是ACS病人PCI術(shù)后60 d內(nèi)非計(jì)劃性再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。尉馳

在一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，ACEF評(píng)分也可用于此類病人再入院風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測，與本研究結(jié)果相似。Claudio等

在一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，ACEF評(píng)分是PCI術(shù)后病人60 d內(nèi)發(fā)生主要心臟不良事件以及全因死亡的獨(dú)立預(yù)測因素，這和本研究的研究結(jié)果相似。

存在多支血管病變?cè)黾恿瞬∪说姆怯?jì)劃性再入院的風(fēng)險(xiǎn)，這可能與多支血管病變的病人血管條件較差，合并高齡及其他合并癥、病情較為嚴(yán)重有關(guān)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較

本研究最終納入936例病人，其中男718例(76.7%)，女218例(23.3%)；再入院組92例(9.8%)，未再入院組844例(90.2%)，兩組臨床資料見表1。因本研究中有部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失，率的計(jì)算方式為實(shí)際觀測例數(shù)/實(shí)際收集樣本總例數(shù)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)(見表2)

2.3 造影劑使用及手術(shù)資料(見表3)

2.4 影響病人再入院影響因素的多因素回歸分析(見表4)

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)吸煙指數(shù)[OR=1.001,95%CI(1.000，1.002)]是ACS病人PCI術(shù)后60 d內(nèi)非計(jì)劃性再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Lam等

在一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，吸煙史是ACS病人PCI術(shù)后30 d內(nèi)全因再入院的危險(xiǎn)因素，這與本研究的研究結(jié)果相似。Barywani等

在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，具有吸煙史的年齡≥80歲的ACS病人PCI術(shù)后5年內(nèi)全因再入院風(fēng)險(xiǎn)增高，這與本研究的結(jié)果一致。但姚文森

的研究結(jié)果顯示再入院組中的吸煙指數(shù)中位數(shù)10低于未再入院組中的吸煙指數(shù)中位數(shù)300，和本研究結(jié)果略有不同，這可能與“吸煙悖論”現(xiàn)象有關(guān)。

3.1 住院天數(shù)

本研究發(fā)現(xiàn)住院天數(shù)[OR=1.083,95%CI(1.029，1.140)]是ACS病人PCI術(shù)后60 d內(nèi)非計(jì)劃性再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。姚文森

在一項(xiàng)樣本量為560例的回顧性隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，住院天數(shù)每增加1 d，急性STEMI病人在急診PCI術(shù)后1年內(nèi)因主要心臟不良事件再入院的風(fēng)險(xiǎn)增高1.16倍，與本研究的研究結(jié)果相似。但Hess等

在一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，住院天數(shù)是急性心肌梗死病人PCI術(shù)后1年非計(jì)劃性再入院的保護(hù)因素。這與本研究結(jié)果不同，可能與研究人群種族、國內(nèi)外醫(yī)療環(huán)境及樣本量不同有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)多支血管病變[OR=2.360,95%CI(1.445，3.853)]是ACS病人PCI術(shù)后60 d內(nèi)非計(jì)劃性再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。尉馳等

在一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，多支血管病變是ACS病人PCI術(shù)后6個(gè)月內(nèi)再入院的危險(xiǎn)因素，這與本研究結(jié)果相似。

3.2 吸煙指數(shù)

ACS因其起病急、病情變化快，其病死率呈逐年上升趨勢(shì)。PCI是ACS病人最常見的血管重建治療方案，隨著PCI的優(yōu)化與改進(jìn)，PCI術(shù)后死亡率長期處于較低水平。但是由于病人的生活習(xí)慣、冠狀動(dòng)脈病變程度及基礎(chǔ)疾病等因素不同，ACS病人PCI術(shù)后出院后仍有一定的非計(jì)劃性再入院的風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究比較ACS病人PCI術(shù)后60 d內(nèi)發(fā)生非計(jì)劃性再入院及未發(fā)生非計(jì)劃性再入院兩組病人的差異，尋找ACS病人PCI術(shù)后60 d內(nèi)非計(jì)劃性再入院的影響因素，以期為再住院期間對(duì)病人進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)及二級(jí)預(yù)防提供理論依據(jù)。根據(jù)本研究中Logistic多因素回歸分析的結(jié)果，就住院天數(shù)、吸煙指數(shù)、多支血管病變、ACEF評(píng)分、糖尿病5個(gè)影響因素討論如下。

其中圖片數(shù)據(jù)包pic_package由圖像數(shù)據(jù)pic_data和參數(shù)包頭pic_head兩部分組成。pic_head各項(xiàng)參數(shù)意義如表1所述。CPLD包[12-13]由TLP頭和數(shù)據(jù)載荷Payload兩部分組成,是常見的TLP事務(wù)類型,具體結(jié)構(gòu)參考相關(guān)文獻(xiàn)不再贅述。

戒煙是降低心血管疾病的發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)最經(jīng)濟(jì)的干預(yù)手段。有研究表明，戒煙后的冠心病病人死亡率降低了36%

。護(hù)士應(yīng)及時(shí)了解PCI病人煙草使用情況，積極勸說病人戒煙，告知吸煙對(duì)身體的危害性。評(píng)估病人戒煙的意愿和對(duì)煙草的依賴程度，制定戒煙計(jì)劃，隨訪病人進(jìn)行戒煙干預(yù)，處理因戒煙產(chǎn)生的不良反應(yīng)。對(duì)于無意愿戒煙的病人，護(hù)士應(yīng)不斷鼓勵(lì)病人戒煙，告知戒煙與個(gè)人身體健康的密切關(guān)系，并與病人分析吸煙帶來的長遠(yuǎn)危害，幫助其認(rèn)識(shí)戒煙對(duì)身體的益處，使病人了解戒煙過程中會(huì)遇到的障礙和處理技巧

。

根據(jù)調(diào)查，我國十大熱門旅游景點(diǎn)的網(wǎng)站上只有三個(gè)網(wǎng)站有虛擬旅游，但都不是3D的場景漫游，無法實(shí)現(xiàn)互動(dòng)。但是隨著智慧VR的提出，很多景區(qū)都會(huì)建立自己的數(shù)字化宣傳模式，與景區(qū)合作會(huì)更方便市場的進(jìn)入。通過幫助景區(qū)進(jìn)行VR虛擬景區(qū)開發(fā)，在景區(qū)網(wǎng)站進(jìn)行投放，與景區(qū)簽訂推廣協(xié)議，按照推廣點(diǎn)擊率收取相應(yīng)的費(fèi)用。

3.3 多支血管病變

在臨床上，心血管內(nèi)科病房及心內(nèi)監(jiān)護(hù)室的住院時(shí)間是根據(jù)病人的具體情況而確定。研究表明，成功進(jìn)行PCI并完成血運(yùn)重建的低風(fēng)險(xiǎn)病人，可在PCI術(shù)后第2天或第3天出院

。而住院天數(shù)較長的病人，可能是由于年齡較大、合并較多的基礎(chǔ)疾病、在住院期間發(fā)生并發(fā)癥，PCI術(shù)后的康復(fù)可能不夠完全，使心血管疾病的管理更加復(fù)雜，因此，具有更高的再入院風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)于臨床上住院時(shí)間較久的病人應(yīng)給予更多關(guān)注，針對(duì)性管理血壓或血糖不穩(wěn)定合并癥病人，醫(yī)護(hù)應(yīng)做好病人的血壓和血糖管理。查找病人不能及時(shí)出院的根本原因，根據(jù)病人現(xiàn)存的治療問題，進(jìn)行臨床干預(yù)。對(duì)于病人在院期間出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)查找原因并給予及時(shí)的護(hù)理和治療。

吸煙有很強(qiáng)的促血栓形成作用

，會(huì)增加心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)

，因此，吸煙病人可能具有更高的非計(jì)劃性再入院風(fēng)險(xiǎn)。因此，吸煙指數(shù)較高的病人可能具有更高的再入院風(fēng)險(xiǎn)。

她的每一次亮相仿佛都受到他人灼灼目光的洗禮，作者也不惜用最華麗的筆墨來贊美安娜，書中第一部分二十二小節(jié)和二十三小節(jié)對(duì)舞會(huì)的描寫里就一口氣連用六個(gè)“迷人的”描繪安娜，毫無疑問更是體現(xiàn)了作者本人對(duì)安娜這一形象獨(dú)特的寵愛之情。

臨床上，存在多支血管病變的人數(shù)較多。在本研究中也有很多住院病人存在多支血管病變。因此，對(duì)于存在多支血管病變的病人，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注病人血管情況，及時(shí)觀察病人缺血、缺氧狀況并給予對(duì)應(yīng)處理，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)病人加強(qiáng)健康教育，幫助病人改變加重血管不良情況的生活習(xí)慣。

3.4 ACEF評(píng)分

收集病人在醫(yī)院病歷系統(tǒng)內(nèi)的臨床資料，包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、既往史、用藥史、輔助檢查及手術(shù)資料等，研究者通過電話隨訪病人或家屬是否發(fā)生60 d內(nèi)非計(jì)劃性再入院以及再入院的時(shí)間和原因。

ACEF評(píng)分包括年齡、肌酐和射血分?jǐn)?shù)，是臨床上常見的用來預(yù)測心血管不良事件發(fā)生的評(píng)分工具。由于年齡、血肌酐水平以及射血分?jǐn)?shù)均和PCI術(shù)后不良預(yù)后相關(guān)

，因此ACEF評(píng)分較高的病人可能具有更高的再入院風(fēng)險(xiǎn)。ACEF評(píng)分是一個(gè)僅包括3個(gè)變量的簡單方便的臨床評(píng)估工具，因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在ACS病人住院期間，對(duì)病人進(jìn)行ACEF評(píng)分的測評(píng)，盡早發(fā)現(xiàn)存在的問題，對(duì)存在高風(fēng)險(xiǎn)病人應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，減少病人不必要的再入院。

3.5 糖尿病

本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病[OR=1.675,95%CI(1.024，2.739)]是ACS病人PCI術(shù)后60 d內(nèi)非計(jì)劃性再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Hess等

在一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，糖尿病是急性心肌梗死病人PCI術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生非計(jì)劃性再入院的危險(xiǎn)因素，這與本研究的研究結(jié)果相似。Kwok等

回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，糖尿病是心血管疾病病人PCI術(shù)后發(fā)生30 d再入院的危險(xiǎn)因素，這與本研究結(jié)果相似。尉馳等

在一項(xiàng)回顧性研究也發(fā)現(xiàn)相似的研究結(jié)果。

由于血糖升高引發(fā)氧化應(yīng)激和損害心臟收縮的非氧化葡萄糖途徑的協(xié)同誘導(dǎo)缺血-再灌注時(shí)的功能，糖尿病病人存在的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及炎性反應(yīng)，對(duì)病人的心肌細(xì)胞造成損害，使其具有更高的再入院風(fēng)險(xiǎn)

。

在本研究中，合并糖尿病的ACS病人人數(shù)較多。臨床上，在病人入院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員便對(duì)病人做入院評(píng)估，一般可通過詢問病人或家屬得知病人是否患有糖尿病，或者通過臨床檢驗(yàn)技術(shù)或其他試驗(yàn)，診斷病人是否患有糖尿病。對(duì)于合并糖尿病的ACS病人，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行血糖監(jiān)測和管理，早期識(shí)別由于糖尿病引起的不良并發(fā)癥，并進(jìn)行對(duì)癥處理。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人健康教育，確保病人掌握降糖藥或胰島素的使用時(shí)間、藥物保存的注意事項(xiàng)、了解糖尿病飲食的細(xì)則。

泄漏1 000 d后，上覆第四系松散孔隙含水層氟化物污染羽狀物繼續(xù)向南側(cè)擴(kuò)散遷移，但遷移距離仍然較短，而下伏巖溶含水層仍然未發(fā)現(xiàn)污染物分布。

4 小結(jié)

本研究分析了ACS病人PCI術(shù)后60 d內(nèi)非計(jì)劃性再入院的影響因素，發(fā)現(xiàn)住院天數(shù)增加、吸煙指數(shù)增加、多支血管病變、ACEF評(píng)分增高以及糖尿病是ACS病人PCI術(shù)后60 d內(nèi)非計(jì)劃性再入院的影響因素。本研究存在的不足有：首先，回顧性研究的局限性，可能會(huì)造成一些資料的不完整，因此，未來需要開展前瞻性研究；其次，本研究樣本量較少，普適性較小，代表性不足，未來需要開展大樣本研究；最后，結(jié)果僅基于本研究所在的研究中心，代表性不足，未來需要開展更深入的多中心研究。

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