腰椎手術(shù)病人胃腸道管理的最佳證據(jù)總結(jié)

隨著時(shí)代的發(fā)展，人們生活方式改變，腰椎間盤(pán)突出、腰椎管狹窄及腰椎滑脫等腰椎退行性疾病(degenerative lumbar spine disease，DSD)的發(fā)生率呈快速上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量

。有研究表明，全球每年約2.66億人被確診為DSD

。腰椎融合術(shù)被認(rèn)為是目前最有效的手術(shù)治療手段

。但病人因手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、疼痛、術(shù)后臥床等原因，術(shù)后常出現(xiàn)腸蠕動(dòng)功能減弱或胃腸功能障礙，給病人術(shù)后生活質(zhì)量帶來(lái)了嚴(yán)重的影響。有研究證據(jù)顯示，脊柱手術(shù)后易發(fā)生胃腸功能障礙，其中腰椎后路融合手術(shù)后腹脹發(fā)生率約為2.6%

，高峰期約在術(shù)后24 h左右出現(xiàn)

。目前治療腰椎術(shù)后胃腸功能障礙的常規(guī)方法主要有減少術(shù)中刺激、圍術(shù)期液體管理、麻醉藥物選擇、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、促胃腸動(dòng)力藥物、胃腸減壓、灌腸和中醫(yī)治療等

，但這些手段均會(huì)給病人帶來(lái)不同程度的不適，且針對(duì)腰椎手術(shù)病人胃腸道管理的護(hù)理措施尚無(wú)統(tǒng)一推薦意見(jiàn)。因此，本研究對(duì)腰椎手術(shù)病人胃腸道管理的國(guó)內(nèi)外證據(jù)進(jìn)行綜合研究，旨在為臨床腰椎手術(shù)病人胃腸道管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

英文以((lumbar surgery OR lumber disc herniation OR spinal surgery OR lumbar spine postoperative)AND(gastrointestinal management OR enhanced recovery after surgery OR ERAS OR peri-operative management OR chewing-gum OR early eating OR lemon acupressure OR aromatherapy)AND(abdominal distension OR gastrointestinal dysfunction OR constipation OR astriction OR gastrointestinal disorder OR nausea OR vomit OR PONV OR postoperative nausea OR vomiting)AND(clinical guidelines)OR(systematic reviews)OR(expert consensus)OR(evidence summaries)OR(best practices)為檢索式；中文以((脊柱手術(shù) OR 腰椎手術(shù))AND(加速康復(fù)外科 OR 胃腸道管理 OR 早期進(jìn)食 OR 咀嚼口香糖 OR 檸檬 OR 穴位按壓 OR 芳香療法)AND(胃腸道功能障礙 OR 腹脹OR 惡心OR 嘔吐OR 便秘)AND(臨床指南 OR 系統(tǒng)評(píng)價(jià) OR 專(zhuān)家共識(shí) OR 證據(jù)總結(jié) OR 最佳實(shí)踐))為檢索式。按照“6S”證據(jù)模型自上而下檢索有關(guān)證據(jù)，檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)、美國(guó)國(guó)家臨床指南中心(National Guideline Clearing house，NGC)、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)(Joanna Briggs Institute，JBI)、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、Up To Date、Web of Science、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年12月31日。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎手術(shù)病人；②年齡≥18歲；③研究類(lèi)型為指南、專(zhuān)家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及與證據(jù)相關(guān)的診斷性研究；④實(shí)施措施為胃腸道管理方面，或臨床結(jié)局是緩解胃腸道不適的；⑤文種限中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：因資源權(quán)限無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；文獻(xiàn)類(lèi)型為研究計(jì)劃書(shū)或報(bào)告書(shū)、摘要；文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)不通過(guò)的研究；馬尾神經(jīng)損傷的截癱病人。

生性好強(qiáng)的他不甘心安貧守舊，通過(guò)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，眼界開(kāi)闊了，思路也寬了，他想自己創(chuàng)業(yè)，他根據(jù)團(tuán)場(chǎng)的實(shí)際情況，制定了自己的創(chuàng)業(yè)思路和方案，經(jīng)過(guò)一個(gè)多月的準(zhǔn)備，他的農(nóng)資店在團(tuán)部開(kāi)張了。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具及過(guò)程

1.3.1 質(zhì)量評(píng)價(jià)工具

指南評(píng)價(jià)采用《臨床指南與研究評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)

進(jìn)行評(píng)價(jià)；專(zhuān)家共識(shí)采用澳大利亞JBI(2016)對(duì)專(zhuān)家意見(jiàn)和專(zhuān)業(yè)共識(shí)類(lèi)文章的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用AMSTAR(Assessment of Multiple Systematic Reviews)

工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究采用澳大利亞JBI(2016)對(duì)RCT研究文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程

本研究共納入3篇

系統(tǒng)評(píng)價(jià)，分別來(lái)源于JBI、PubMed和EMbase 3個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，其中Li等

的研究除了在條目4“是否包含文獻(xiàn)的發(fā)表狀態(tài)，如灰色文獻(xiàn)”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外，其他條目結(jié)果均為“是”。Emma等

和Fitzgerald等

的研究，所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)較完整，質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

初步檢索共納入7篇文獻(xiàn)，其中1篇指南

、2篇專(zhuān)家共識(shí)

，3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)

和1篇RCT

，納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況

刑事錯(cuò)誤和行政錯(cuò)誤作為公法上兩種錯(cuò)誤種類(lèi)，雖然兩者都是對(duì)公法規(guī)范的一種違反和背離，但兩者之間存在一定的差異性。刑事錯(cuò)誤其違反的是最高級(jí)別的刑事法律規(guī)范，因此其較行政錯(cuò)誤就嚴(yán)重程度而言更具有高級(jí)別法律位階，這是從行為的嚴(yán)重程度和結(jié)果的惡劣程度而言展開(kāi)的法律位階論述。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.4 RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

以上學(xué)者做的實(shí)證研究表明，母語(yǔ)在二語(yǔ)習(xí)得的作用主要以正遷移為主；而有的學(xué)者認(rèn)為以負(fù)遷移為主，并作了以下的一些研究。

經(jīng)常參加體育鍛煉可以培養(yǎng)與人合作的個(gè)性和堅(jiān)忍不拔的健康人格，群體活動(dòng)能夠增加人與人之間的交往，消除孤獨(dú)感，并使心情愉悅，獲得滿足。

2.2.2 專(zhuān)家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

應(yīng)用劈裂式帷幕灌漿技術(shù)的主要原理是通過(guò)對(duì)堤身的加固，實(shí)現(xiàn)堤身防滲漏的目的。在施工過(guò)程中，需要根據(jù)具體的堤壩曲直程度，使用輕便靈活的鉆具，通過(guò)梅花布孔的方式，在堤壩的合理間距處布孔，將泥漿由下而上灌入孔內(nèi)，通過(guò)灌漿加固的方法有效地改善堤壩的滲水問(wèn)題。但是使用灌漿加固的方法，在堤壩的基層形成穩(wěn)固的防滲水的體系，雖然能起到非常顯著的方滲水效果，不過(guò)對(duì)堤壩的施工類(lèi)型以及原料也有一定的要求，因此，它最常用于漿砌石重力壩中，通過(guò)在壩面的上游進(jìn)行集中式的灌漿，可以使?jié){液進(jìn)入到巖層的縫隙，讓堤壩的結(jié)構(gòu)更加穩(wěn)固，從整體上提升堤壩的防滲水性。

本研究共納入2篇

專(zhuān)家共識(shí)。均來(lái)源于中國(guó)知網(wǎng)，2篇文獻(xiàn)研究所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

成立循證小組，組員包括主任醫(yī)師1名、科護(hù)士長(zhǎng)1名、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)1名、脊柱外科康復(fù)治療師1名、經(jīng)過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證護(hù)理的研究生2名及脊柱外科臨床護(hù)理骨干4人。本研究納入的指南、專(zhuān)家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及RCT均由2名經(jīng)過(guò)循證培訓(xùn)的護(hù)理研究生按照相應(yīng)文獻(xiàn)類(lèi)型的標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，有爭(zhēng)議的內(nèi)容經(jīng)過(guò)小組討論，由科室循證護(hù)理小組進(jìn)行裁決。

本研究共納入1篇

指南，均由2名獨(dú)立的護(hù)理研究生分別進(jìn)行評(píng)價(jià)，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及2項(xiàng)綜合評(píng)價(jià)的平均得分見(jiàn)表2。

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究納入的1篇RCT

來(lái)源于Up To Date數(shù)據(jù)庫(kù)中證據(jù)對(duì)應(yīng)的原始研究。該項(xiàng)研究除了在條目8“隨訪是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪？”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不適用”、條目9“是否將所有隨機(jī)分配的研究對(duì)象納入結(jié)果分析？”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”外，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.3 證據(jù)匯總

采用JBI證據(jù)分級(jí)和推薦系統(tǒng)(2015版)，根據(jù)研究設(shè)計(jì)類(lèi)型，將證據(jù)等級(jí)評(píng)定為1～5級(jí)，根據(jù)研究設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性和可靠性，將推薦等級(jí)分為A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)和B級(jí)推薦(弱推薦)。本研究共總結(jié)出8條證據(jù)，包括風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估和緩解術(shù)后胃腸道不適癥狀的措施2個(gè)維度，各證據(jù)已采用牛津證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)分級(jí)(GRADE分級(jí))，直接沿用，證據(jù)匯總詳見(jiàn)表3。

3 證據(jù)描述及配套資源

3.1 風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估

術(shù)前采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS 2002量表評(píng)估手術(shù)病人是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于中高危病人，術(shù)前口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素和微量營(yíng)養(yǎng)素改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)分期脊柱重建病人給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)有利于改善術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)；對(duì)于女性、吸煙、暈動(dòng)癥或既往有惡心嘔吐病史、術(shù)后應(yīng)用阿片類(lèi)藥物的病人，注意識(shí)別并采取相應(yīng)的防治措施,同時(shí)給予圍術(shù)期全程營(yíng)養(yǎng)支持，有助于提高對(duì)手術(shù)的耐受性

，降低術(shù)后腹脹等胃腸道不適并發(fā)癥的發(fā)生率。

臨床中腦梗塞也成為缺血性腦卒中為一種常見(jiàn)腦疾病，好發(fā)于45～70歲人群。該疾病臨床表現(xiàn)主要為偏癱、麻木、語(yǔ)言不清等具有起病急、病情復(fù)雜等特點(diǎn)，需要盡早治療。筆者在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)采取復(fù)方膽滴丸治療腦梗塞療效顯著，因此將資料整理如下，旨在為后續(xù)臨床治療提供方法參考。

3.2 緩解術(shù)后胃腸道不適癥狀的措施

縮短術(shù)前禁食水時(shí)間。傳統(tǒng)的術(shù)前禁食水時(shí)間為6～8 h，可能會(huì)導(dǎo)致病人不適，同時(shí)增加胰島素抵抗，增加蛋白質(zhì)分解。目前已有大量研究證實(shí)，對(duì)于不合并胃排空延遲及消化道梗阻的病人，胃排空時(shí)間為1.0～1.5 h

，因此，目前有多個(gè)國(guó)家的麻醉協(xié)會(huì)已經(jīng)修改為術(shù)前2 h可進(jìn)食不含固體的清潔流食，術(shù)前 2 h飲用400 mL含12.5%碳水化合物的飲料，以減輕術(shù)前饑餓及干渴感，降低術(shù)后胰島素抵抗，維持糖原水平，減少蛋白質(zhì)分解和增加術(shù)后肌力恢復(fù)，提高病人滿意率。咀嚼動(dòng)作(嚼口香糖)可作為術(shù)后腹脹的預(yù)防措施。咀嚼動(dòng)作可通過(guò)頭-迷走神經(jīng)刺激和神經(jīng)肽釋放來(lái)刺激腸蠕動(dòng)，胃、胰腺和十二指腸分泌，促進(jìn)腰椎手術(shù)病人術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。術(shù)后限制補(bǔ)液、早期進(jìn)食、盡早下床活動(dòng)可刺激腸道反射，進(jìn)而促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，從而促進(jìn)腸內(nèi)容物排出，加快胃腸功能的恢復(fù)

。另外，術(shù)后盡量減少或避免阿片類(lèi)藥物使用，對(duì)于可能發(fā)生惡心嘔吐的高危病人，可預(yù)防性使用止吐藥物。

4 小結(jié)

本研究匯總了目前關(guān)于腰椎手術(shù)病人胃腸道管理的最佳證據(jù)，可為醫(yī)護(hù)人員針對(duì)腰椎手術(shù)病人胃腸道管理提供參考，建議臨床科室應(yīng)用證據(jù)時(shí)，應(yīng)根據(jù)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床環(huán)境、醫(yī)護(hù)應(yīng)用證據(jù)的促進(jìn)因素、障礙因素、專(zhuān)業(yè)判斷及病人意愿有針對(duì)性地選擇證據(jù)，確保安全有效。針對(duì)病人個(gè)體差異情況，與病人及家屬充分溝通后制定個(gè)性化、動(dòng)態(tài)的護(hù)理措施及護(hù)理計(jì)劃，最終預(yù)防或緩解腰椎手術(shù)病人術(shù)后胃腸道不適癥狀的發(fā)生。本研究的局限性在于證據(jù)較少，期待以后有更多高質(zhì)量的證據(jù)加入，為臨床護(hù)理提供更多、更可靠的證據(jù)。

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