心胸外科患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素分析

王建紅　樓新江

[摘要] 目的 探討心胸外科患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成（LEDVT）的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并提出預(yù)防策略。方法? 選取2019—2020年浙江省諸暨市人民醫(yī)院心胸外科術(shù)后發(fā)生LEDVT患者118例作為L(zhǎng)EDVT組，同期隨機(jī)選取未發(fā)生LEDVT的心胸外科患者236例為非LEDVT組，對(duì)所有患者進(jìn)行調(diào)查;比較兩組間的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、飲酒史、高血壓、心血管疾病、腦血管疾病、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、靜脈血栓史、術(shù)前D-二聚體、術(shù)前血小板計(jì)數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血、預(yù)防性使用抗凝藥物、術(shù)后活動(dòng)時(shí)間、臥床時(shí)間等;采用逐步logistic回歸法篩選影響心胸外科患者術(shù)后發(fā)生LEDVT的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果? 多因素分析結(jié)果顯示，影響心胸外科患者術(shù)后發(fā)生LEDVT的危險(xiǎn)因素包括高血壓（OR=2.517）、動(dòng)脈粥樣硬化（OR=5.254）、靜脈血栓史（OR=4.697）、術(shù)前D-二聚體（OR=5.540）、手術(shù)時(shí)間（>2 h）（OR=2.846）及臥床時(shí)間（≥3 d）（OR=3.059），而預(yù)防性使用抗凝藥物（OR=0.401）則為保護(hù)因素。結(jié)論? 應(yīng)針對(duì)這些高危因素，做到早篩查、早預(yù)防、早診斷及早治療LEDVT，降低LEDVT發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 心胸外科;下肢深靜脈血栓;血栓;危險(xiǎn)因素

[中圖分類(lèi)號(hào)] R619.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）15-0037-03

Analysis of risk factors of postoperative lower extremity deep venous thrombosis in patients undergoing cardiothoracic surgery

WANG Jianhong LOU Xinjiang

Department of Cardiothoracic Surgery， Zhuji People′s Hospital in Zhejiang Province， Zhuji? ?311800， China

[Abstract] Objective To investigate the risk factors of postoperative lower extremity deep venous thrombosis （LEDVT） in patients undergoing cardiothoracic surgery and propose preventive strategies. Methods From 2019 to 2020， a total of 118 patients with LEDVT after cardiothoracic surgery in Zhuji People′s Hospital in Zhejiang Province were selected as LEDVT group， and 236 patients without LEDVT after cardiothoracic surgery were randomly selected as non-LEDVT group during the same period. All patients were investigated. Sex， age， body mass index， smoking history， drinking history， hypertension， cardiovascular disease， cerebrovascular disease， diabetes， atherosclerosis， venous thrombosis history， preoperative D-dimer， preoperative platelet count， operation time， intraoperative blood transfusion， prophylactic use of anticoagulant drugs， postoperative activity time， and bed rest time were compared between the two groups. The stepwise logistic regression method was used to screen the risk factors affecting LEDVT after cardiothoracic surgery. Results The multivariate analysis results showed that the risk factors affecting postoperative LEDVT in cardiothoracic surgery patients included hypertension （OR=2.517）， atherosclerosis （OR=5.254）， history of venous thrombosis （OR=4.697）， preoperative D-dimer （OR=5.540）， operation time （>2 h）（OR=2.846） and bed rest time （≥3 d）（OR=3.059）， while prophylactic use of anticoagulant drugs （OR=0.401） was a protective factor. Conclusion For these risk factors， early screening， early prevention， early diagnosis， and early treatment of LEDVT should be done to reduce the incidence of LEDVT.D3A901BE-0748-4715-9F5F-6A112FE80147

[Key words] Cardiothoracic surgery; Lower extremity deep venous thrombosis; Thrombosis; Risk factors

下肢深靜脈血栓（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）是由于凝血功能異常，導(dǎo)致下肢深靜脈血管發(fā)生異常凝結(jié)形成血栓。而血栓易脫落，并隨血流擴(kuò)散至全身各部位，若血栓進(jìn)入肺動(dòng)脈則會(huì)造成肺栓塞[1]，進(jìn)入腦動(dòng)脈則會(huì)引起腦梗塞，嚴(yán)重危害患者的生命安全。LEDVT的發(fā)生率是上肢靜脈血栓的10倍左右，下肢血流緩慢、血液高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷等是引起深靜脈血栓的重要要素[2]。心胸外科是臨床上以大手術(shù)治療為主的科室，多為老年患者，手術(shù)部位又涉及到人體的重要器官，手術(shù)的復(fù)雜性、創(chuàng)傷性較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，需要長(zhǎng)期臥床，且并發(fā)癥較多[3-4]，其中LEDVT最為常見(jiàn)。本研究選取118例術(shù)后發(fā)生LEDVT的心胸外科患者為L(zhǎng)EDVT組，另隨機(jī)選取236例未發(fā)生LEDVT的心胸外科手術(shù)患者為非LEDVT組，探討影響心胸外科患者術(shù)后發(fā)生LEDVT的高危因素，并提出預(yù)防策略，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019—2020年浙江省諸暨市人民醫(yī)院心胸外科手術(shù)且術(shù)后發(fā)生LEDVT的患者118例作為L(zhǎng)EDVT組。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①均進(jìn)行心胸外科手術(shù);②術(shù)后均進(jìn)行彩超檢測(cè)雙側(cè)下肢深靜脈;③符合LEDVT相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];④年齡≥40歲;⑤患者對(duì)本調(diào)查研究知情同意，并簽訂知情同意書(shū);⑥臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①合并有重要器官（心、肺、肝、腦、腎等）功能障礙或惡性腫瘤者;②合并血液系統(tǒng)疾病者;③術(shù)前經(jīng)診斷為深靜脈血栓者;④近6個(gè)月內(nèi)曾服用抗凝血藥物者;⑤不配合檢查和調(diào)查者。按照病例對(duì)照1∶2的比例原則，另隨機(jī)選取心胸外科同期住院的未發(fā)生LEDVT的手術(shù)患者236例為非LEDVT組。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、飲酒史等基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

LEDVT診斷：于入院后、術(shù)后第3、7天分別對(duì)患者雙側(cè)下肢深靜脈進(jìn)行彩色多普勒超聲（美國(guó)HP公司，M2409-80230）血流檢查，探頭頻率選擇5～7 MHz，患者取仰臥位，檢查髂外靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈、股總靜脈，俯臥位時(shí)檢查腘靜脈等。查閱文獻(xiàn)相關(guān)資料，結(jié)合住院病歷資料，自行設(shè)計(jì)《心胸外科患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素調(diào)查表》，所有調(diào)查均由心胸外科醫(yī)生來(lái)實(shí)施，調(diào)查表填寫(xiě)完整后通過(guò)確認(rèn)方可簽字回收。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

該調(diào)查表主要收集的資料包括患者的性別、年齡、疾病類(lèi)型、身高、體重、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、飲酒史、高血壓、心血管疾病、腦血管疾病、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、靜脈血栓史、術(shù)前D-二聚體、術(shù)前血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLT）、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血、預(yù)防性使用抗凝藥物、術(shù)后活動(dòng)時(shí)間、臥床時(shí)間、下肢深靜脈血栓情況。若血管超聲檢查報(bào)告顯示血管腔內(nèi)出現(xiàn)低回聲且伴有血流信號(hào)消失，探頭對(duì)血管加壓后仍無(wú)改變，即可診斷為L(zhǎng)EDVT[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，兩組間單因素比較采用χ²檢驗(yàn)，多因素分析采用逐步logistic回歸法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響心胸外科患者術(shù)后發(fā)生LEDVT的單因素分析

兩組的高血壓、心血管疾病、腦血管疾病、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、靜脈血栓史、術(shù)前D-二聚體、術(shù)前PLT、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血、預(yù)防性使用抗凝藥物、術(shù)后活動(dòng)時(shí)間、臥床時(shí)間等因素比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組間的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、飲酒史等因素比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 影響心胸外科患者術(shù)后發(fā)生LEDVT的多因素分析

以患者術(shù)后是否發(fā)生LEDVT為因變量（無(wú)LEDVT組=0，LEDVT組=1），將單因素比較有意義的13個(gè)因素作為自變量，進(jìn)行多因素逐步logistic回歸分析，模型納入標(biāo)準(zhǔn)、剔除標(biāo)準(zhǔn)分別為0.05、0.10。影響心胸外科患者術(shù)后發(fā)生LEDVT的危險(xiǎn)因素包括高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、靜脈血栓史、術(shù)前D-二聚體、手術(shù)時(shí)間（>2 h）及臥床時(shí)間（≥3 d），而預(yù)防性使用抗凝藥物則為保護(hù)因素。見(jiàn)表2。

3 討論

心胸外科患者術(shù)后發(fā)生LEDVT的危險(xiǎn)因素分析。本研究顯示：①高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化：老年人群具有較高的高血壓發(fā)生率和高脂血癥，使得血管外周阻力和血液濃稠度增加、動(dòng)脈粥樣硬化及其斑塊形成、血小板功能異常、血漿纖維蛋白原濃度升高[7-8]，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，而動(dòng)脈粥樣硬化斑塊容易脫落形成下肢靜脈血栓。②靜脈血栓史：既往有靜脈血栓史的患者的血管內(nèi)皮可能已受到損傷，血液也處于高凝狀態(tài)[9]，且還有較多血栓發(fā)生的高危因素，在手術(shù)等因素的再刺激下，其發(fā)生LEDVT的概率會(huì)更高[10]。③術(shù)前D-二聚體：D-二聚體來(lái)源于交聯(lián)纖維蛋白凝塊，其水平高低反映患者體內(nèi)的纖維蛋白溶解功能，若術(shù)前D-二聚體水平較高，可反映血液處于高凝狀態(tài)、彌散性血管內(nèi)凝血等[11-12]，可作為早期篩查靜脈血栓的預(yù)警指標(biāo)。④手術(shù)時(shí)間：手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，其對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)，易激活凝血酶原，促進(jìn)釋放凝血因子，提高凝血因子的活性，使得血液處于高凝狀態(tài)[13];此外，手術(shù)創(chuàng)傷還會(huì)促使下肢血流變慢[14]，增加LEDVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。⑤預(yù)防性使用抗凝藥物：對(duì)有靜脈血栓史、血液高凝狀態(tài)、靜脈曲張、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)等高?；颊遊15]，在圍手術(shù)期預(yù)防性使用肝素、華法林鈉、維生素K、鏈激酶、阿司匹林等[16-17]，可有效預(yù)防LEDVT的發(fā)生，但也要注意其引起的并發(fā)癥。⑥臥床時(shí)間：術(shù)后臥床時(shí)間越長(zhǎng)、下床活動(dòng)時(shí)間越少均是靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，這些因素促使下肢血流速度變緩、血流阻力增加、血液黏稠度增高、血小板聚集等[18]，導(dǎo)致血液進(jìn)入高凝狀態(tài)，加大LEDVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。D3A901BE-0748-4715-9F5F-6A112FE80147

由此可見(jiàn)，影響心胸外科患者術(shù)后發(fā)生LEDVT的高危因素較多，針對(duì)以上高危因素，應(yīng)采取如下預(yù)防策略：①術(shù)前加強(qiáng)對(duì)心胸外科患者的高危因素評(píng)估，重點(diǎn)評(píng)估血管壁損傷情況、血液高凝狀態(tài)（D-二聚體、纖維蛋白原等篩查）、手術(shù)創(chuàng)傷情況、血栓史等高危因素;②對(duì)有高危因素的患者，圍手術(shù)期應(yīng)預(yù)防性使用抗凝藥物;③促進(jìn)靜脈血液回流：術(shù)后抬高下肢20～30°，盡早下床活動(dòng)和早期功能鍛煉，鼓勵(lì)患者深呼吸和有效止咳，以加速血液回流;④防止靜脈內(nèi)膜損傷：提高靜脈穿刺技能，縮短穿刺時(shí)間，減輕對(duì)局部和遠(yuǎn)端的血管損害，減少和避免下肢靜脈穿刺，需長(zhǎng)期靜脈輸液者應(yīng)采用留置針;⑤防止血液高凝狀態(tài)：可通過(guò)平衡膳食、靜脈補(bǔ)液、藥物預(yù)防、物理預(yù)防（早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)、穿戴彈力襪、下肢氣壓治療泵等）、下腔靜脈濾器置入等[19]，對(duì)可疑患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行下肢靜脈彩超檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)LEDVT;⑥對(duì)已發(fā)生LEDVT的患者應(yīng)盡早治療：臥床休息和抬高患肢，正確使用抗凝療法降低肺栓塞和深靜脈血栓所形成的后遺癥，采取溶栓治療包括系統(tǒng)溶栓和置管溶栓及吸栓（藥物多采用尿激酶），對(duì)較為嚴(yán)重的深靜脈血栓患者應(yīng)進(jìn)行介入治療或手術(shù)切除人造靜脈血管等治療措施[20-21]。

本研究采用的是病例對(duì)照研究法，探索影響下肢深靜脈血栓的可疑危險(xiǎn)因素，對(duì)指導(dǎo)病因研究具有一定的臨床意義，但該研究方法存在選擇性偏倚、信息偏倚、混雜偏倚等，且病例組的樣本量也相對(duì)較低，對(duì)結(jié)果的穩(wěn)定性、因果關(guān)聯(lián)研究存在一定程度的影響。在今后的研究中，有必要從多個(gè)醫(yī)院選擇樣本，減少病例選擇性偏倚;必要時(shí)進(jìn)行隊(duì)列研究或隨機(jī)對(duì)照研究，得到更為明確的因果關(guān)系，從而有利于指導(dǎo)臨床早期預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。

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（收稿日期：2021-03-10）D3A901BE-0748-4715-9F5F-6A112FE80147