運(yùn)動干預(yù)對代謝異?；颊叽x指標(biāo)影響的實(shí)踐評估

鄒煦，谷榮娜，張晗

代謝綜合征包括腹型肥胖、高血糖（糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損）、血脂異常[高TG血癥和（或）高LDL-C血癥]以及血壓升高在內(nèi)的多項(xiàng)血管危險因素，且與心腦血管病的發(fā)生、發(fā)展存在直接關(guān)系[1]。臨床上，藥物通常是醫(yī)師選擇的常規(guī)治療手段。近年來改變生活方式、強(qiáng)化患者自我管理也成為臨床推薦的重要治療方式[2]。教育指導(dǎo)患者通過運(yùn)動與改善營養(yǎng)的方式緩解此類疾病也已成為被認(rèn)可的干預(yù)手段，但是如何具體指導(dǎo)患者進(jìn)行正確、有效的運(yùn)動以達(dá)到相應(yīng)的治療效果，目前尚無明確的規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)。本研究嘗試?yán)镁€上溝通與線下指導(dǎo)相結(jié)合的方式對代謝異?；颊哌M(jìn)行精細(xì)化的運(yùn)動干預(yù)，引入體育科學(xué)的個體化運(yùn)動處方，以患者掌握有效運(yùn)動方法為目的，達(dá)到修正生活方式從而獲得長期、持續(xù)的治療效果。另外，本研究還通過比較干預(yù)前后患者代謝指標(biāo)的變化情況，評價非藥物干預(yù)方式對預(yù)防心腦血管疾病的潛在臨床價值。

1 對象與方法

1．1 研究對象 本研究為前瞻性研究，利用北京航天總醫(yī)院體檢系統(tǒng)，一次性募集2019年1-6月體檢人群中代謝異常患者。通過制訂個體化運(yùn)動處方對其進(jìn)行日常運(yùn)動指導(dǎo)與督促，比較其改變運(yùn)動習(xí)慣前后的各項(xiàng)身體指標(biāo)及代謝指標(biāo)的差異。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～64歲；②BMI≥24 kg/m2；③存在代謝異常；④未口服降脂藥物及減重藥物；⑤同意參與研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在高血壓、糖尿病相關(guān)并發(fā)癥（包括高血壓危象、惡性高血壓、糖尿病酮癥等）；②既往或新發(fā)腦血管?。òX梗死、TIA、腦出血）、心血管疾病（冠心病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、冠狀動脈搭橋術(shù)或在過去5年內(nèi)放置冠狀動脈支架）；③周圍神經(jīng)病變；④骨關(guān)節(jié)疾病活動受限；⑤在研究開始前1年內(nèi)服用了已知影響運(yùn)動能力或骨密度的藥物；⑥存在神經(jīng)退行性疾病或神經(jīng)肌肉疾病，如帕金森病或多發(fā)性硬化等；⑦妊娠期女性。

所有患者經(jīng)面談告知檢測及干預(yù)過程，簽署知情同意書。研究經(jīng)北京航天總醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)（倫理批號：KS-2018-13）。

代謝異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括①2型糖尿病或糖耐量受損：空腹血糖＞6．1 mmol/L或糖負(fù)荷后2 h血糖＞11．1 mmol/L，所有血糖升高患者均未使用胰島素或胰高血糖素樣肽-1受體激動劑等針劑藥物治療；②1級高血壓（140～159/90～99 mmHg）（1 mmHg=0．133 kPa）或經(jīng)藥物治療后血壓控制于正常范圍者；③高脂血癥：TC 2．86～5．98 mmol/L、TG 0．22～1．21 mmol/L、LDL-C＜3．12 mmol/L，超過上述標(biāo)準(zhǔn)值之一即診斷為高脂血癥；④上述疾病患有2種及以上。

代謝綜合征標(biāo)準(zhǔn)包括①腹型肥胖：男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm；②空腹血糖≥6．l mmol/L或糖負(fù)荷后2 h血糖≥7．8 mmol/L和（或）已確診為糖尿病；③血壓≥130/85 mmHg和（或）已確診為高血壓并治療者；④空腹TG≥1．70 mmol/L和（或）空腹HDL-C＜l．04 mmol/L，上述4項(xiàng)中符合3項(xiàng)及以上即診斷為代謝綜合征。

1．2 運(yùn)動干預(yù)方法 運(yùn)動干預(yù)的管理團(tuán)隊(duì)包括具有運(yùn)動管理師資格的臨床醫(yī)師、護(hù)士、運(yùn)動教練及營養(yǎng)師。

1．2．1 運(yùn)動管理流程 ①通過國際體力活動問卷評估患者的運(yùn)動風(fēng)險、體適能測試、醫(yī)學(xué)指標(biāo)測試，由醫(yī)師與運(yùn)動教練共同出具個體化運(yùn)動處方；②建立微信管理群，所有患者入群管理，信息發(fā)布與消息溝通均通過微信群完成；③每周安排現(xiàn)場指導(dǎo)鍛煉，教學(xué)時間均為工作間隙或下班后，分為4個時間段，每次鍛煉時間持續(xù)1 h。由患者選擇時間段，并據(jù)此將人員分4組。建立小組微信群，由具備運(yùn)動管理資格的的護(hù)士擔(dān)任組長進(jìn)行群管理。

1．2．2 體適能測試與醫(yī)學(xué)檢查 體適能檢查參考《國民體質(zhì)測試標(biāo)準(zhǔn)》，包括延展度、握力、反應(yīng)時、單腳閉眼站立時間（平衡能力測定）、肺活量及最大攝氧量（采用次極踏車試驗(yàn)間接法測試）[3]。

醫(yī)學(xué)檢查指標(biāo)包括①腰圍：測量平靜呼吸狀態(tài)時臍上1 cm水平周長；②血壓：囑患者測量前避免吸煙、飲酒、飲用含咖啡因飲料、劇烈運(yùn)動，到達(dá)診室靜坐10 min后測量3次坐位血壓，取平均值；③生化指標(biāo)包括TG、TC、HDL-C、LDL-C和空腹血糖，采集清晨空腹靜脈血，由體檢中心檢驗(yàn)室檢測，其中TG和TC采用氧化酶法檢測，HDL-C和LDL-C為直接法檢測，空腹血糖測定為己糖激酶法。

1．2．3 運(yùn)動干預(yù)策略 患者經(jīng)醫(yī)學(xué)檢測及體適能檢測，遵循美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)學(xué)會制訂的運(yùn)動處方指南[4]，由經(jīng)過運(yùn)動管理師培訓(xùn)的臨床醫(yī)師與運(yùn)動教練共同出具運(yùn)動處方。干預(yù)時間為12周，每周1次，每次運(yùn)動包括熱身、訓(xùn)練、整理活動和拉伸4項(xiàng)，均由運(yùn)動教練現(xiàn)場教授，臨床醫(yī)師全程監(jiān)控以避免出現(xiàn)運(yùn)動相關(guān)損傷及可能出現(xiàn)的突發(fā)疾病。第1階段（第1～2周）教授熱身、拉伸動作及初級肌肉抗阻訓(xùn)練；第2階段（第3～8周）教授肌肉力量訓(xùn)練進(jìn)階動作，強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)靈活性及穩(wěn)定性，修正動作模式；第3階段（第9～12周）教授熟練掌握肩背、臀腿、腰腹各大肌群的力量訓(xùn)練動作，嘗試高強(qiáng)調(diào)間歇訓(xùn)練。運(yùn)動頻率要求為每周3～5 d并遵循循序漸進(jìn)的原則。

由于所有患者均為代謝異?；颊撸旧泶嬖诙嘀匦难懿∥ｋU因素，按照各自運(yùn)動處方中的運(yùn)動心率建議。日常有氧運(yùn)動強(qiáng)度從低、中強(qiáng)度開始，計(jì)算最大運(yùn)動心率（207-0．7×年齡），運(yùn)動靶心率達(dá)到最大運(yùn)動心率的30%～60%，肥胖患者（BMI≥28 kg/m2）要求從低強(qiáng)度運(yùn)動（最大運(yùn)動心率的30%～40%）開始；到第2階段時，訓(xùn)練強(qiáng)度提高到中等強(qiáng)度（運(yùn)動時目標(biāo)心率達(dá)到最大運(yùn)動心率的60%～75%）；第3階段對超重患者嘗試1周1次高強(qiáng)度間歇運(yùn)動（運(yùn)動時目標(biāo)心率達(dá)到最大運(yùn)動心率的75%～95%）。通過心率帶或心率手表監(jiān)測控制運(yùn)動強(qiáng)度。要求患者到場簽到累計(jì)10次及以上，微信群內(nèi)發(fā)布運(yùn)動截圖且每周≥3次為完成干預(yù)流程。對于不同疾病患者，根據(jù)其疾病特點(diǎn)予以不同運(yùn)動處方建議（表1）[5-7]。

表1 不同疾病人群的特殊運(yùn)動處方建議

1．2．4 營養(yǎng)策略 本研究將營養(yǎng)干預(yù)作為輔助措施加入課題計(jì)劃中，營養(yǎng)師通過微信群每周末開設(shè)微課堂，傳遞正確的營養(yǎng)概念，同時在增加運(yùn)動的同時糾正日常不合理的飲食習(xí)慣。為了減少飲食對研究結(jié)論的干擾，僅對患者提供平衡膳食模式的概念建議。向患者推薦中國居民平衡膳食寶塔[8]：每人每天應(yīng)攝入谷、薯、雜豆類食物250～400 g，其中全谷物（雜豆類）50～150 g，新鮮薯類50～100 g；每人每天應(yīng)攝入蔬菜300～500 g，水果200～350 g，深色蔬菜占總體蔬菜攝入量的1/2以上；魚、禽、肉、蛋等動物性食物，每天攝入120～200 g，其中禽畜肉40～75 g、水產(chǎn)品40～75 g、雞蛋1個（50 g左右）；每天應(yīng)攝入相當(dāng)于鮮奶300 g的乳類及乳制品，大豆和堅(jiān)果制品攝入量為25～35 g，其中堅(jiān)果每周70 g左右；每天烹調(diào)用油不超過25～30 g，食鹽攝入量不超過6 g；每天至少飲水1500～1700 mL。

1．2．5 互聯(lián)網(wǎng)溝通監(jiān)管策略 建立微信管理群，由醫(yī)師與運(yùn)動教練共同管理，信息的發(fā)布與溝通全部通過微信群完成。為患者配發(fā)心率帶或運(yùn)動手環(huán)，下載邁動健康A(chǔ)pp，運(yùn)動時必須佩戴，運(yùn)動后需在手機(jī)上自行截圖運(yùn)動情況。根據(jù)患者自行選擇的現(xiàn)場鍛煉時間建立分組微信群，由護(hù)士進(jìn)行分群管理，職責(zé)包括向組員發(fā)布各自的運(yùn)動處方、組織現(xiàn)場鍛煉及登記、消息發(fā)布、運(yùn)動提醒、對運(yùn)動及營養(yǎng)進(jìn)行點(diǎn)評及記錄等。對患者線上管理要求：佩戴心率帶或運(yùn)動手環(huán)等心率監(jiān)控設(shè)備，每日匯報(bào)運(yùn)動情況并將飲食照片上傳到微信群，按處方的要求達(dá)到運(yùn)動強(qiáng)度，每周2～3次抗阻訓(xùn)練，具體動作內(nèi)容根據(jù)現(xiàn)場指導(dǎo)課程而定。

1．2．6 代謝異常指標(biāo)計(jì)算 代謝綜合征嚴(yán)重度積分（metabolic syndrome severity score，MSSS）[9]和內(nèi)臟脂肪指數(shù)（visceral adiposity index，VAI）的計(jì)算公式[10]如下：

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25．0。計(jì)量資料呈偏態(tài)分布，用M（P25～P75）表示，干預(yù)前后比較進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 一般資料 本課題共招募患者109例，根據(jù)現(xiàn)場鍛煉時間分為4組，分別為31例、33例、25例、20例。最終完成全部干預(yù)流程并回測各項(xiàng)指標(biāo)的患者107例，年齡范圍23～62歲，平均42．6±9．3歲，其中男性43例（40．2%），女性64例（59．8%）。2例患者因自身原因（參與不適當(dāng)游樂項(xiàng)目肋骨骨折1例、搬重物導(dǎo)致腰部不適1例）未能完成干預(yù)流程。符合代謝綜合征患者27例。6例口服降壓及口服降糖藥物患者均規(guī)律服藥在2月以上并監(jiān)測血壓、血糖穩(wěn)定，可排除在干預(yù)過程中可能存在的藥物影響。

2．2 干預(yù)前后代謝指標(biāo)的變化 運(yùn)動干預(yù)后，患者的代謝性指標(biāo)包括空腹血糖、TG、TC、LDL-C的水平顯著下降，MSSS、VAI均較運(yùn)動干預(yù)前顯著下降（表2）。

表2 患者干預(yù)前后代謝指標(biāo)比較

3 討論

2016年發(fā)表的《中國心血管病報(bào)告2015》中總結(jié)了心血管病的主要危險因素，包括高血壓、吸煙、血脂異常、糖尿病、超重/肥胖、體力活動不足、不合理膳食、代謝綜合征、大氣污染等，減少或消除上述危險因素可以有效降低心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險[11]。近年來，通過科學(xué)運(yùn)動等非藥物治療手段干預(yù)疾病已越來越受到臨床醫(yī)師的重視。在本研究中，通過國際體力活動問卷與健康體適能測試了解代謝異?；颊叩倪\(yùn)動能力，規(guī)避可能的運(yùn)動風(fēng)險，出具個體的運(yùn)動處方，并對患者的執(zhí)行過程予以監(jiān)督與指導(dǎo)，保證了運(yùn)動處方的正確應(yīng)用。

有研究證明有氧運(yùn)動可使高血壓患者安靜時的收縮壓和舒張壓分別下降8 mmHg和5 mmHg[12-13]，本研究對于高血壓患者的運(yùn)動建議以有氧運(yùn)動為主。2016年美國糖尿病學(xué)會發(fā)布的糖尿病患者體力活動立場聲明中建議，有氧運(yùn)動與抗阻（力量）運(yùn)動聯(lián)合可以更有效地控制血糖，聲明強(qiáng)調(diào)對血糖異常的患者增加大肌群的抗阻（力量）訓(xùn)練，以增加肌肉力量、體積和耐力[14]。經(jīng)過持續(xù)、規(guī)律的運(yùn)動訓(xùn)練，可有效降低代謝指標(biāo)包括空腹血糖、LDL-C、TG和TC的水平，提示根據(jù)運(yùn)動處方的指導(dǎo)采用有氧運(yùn)動與力量運(yùn)動結(jié)合的運(yùn)動形式對血糖、血脂的控制更為有效；同時還可輕度降低收縮壓、舒張壓、腰圍和BMI，升高HDL-C水平。本研究結(jié)果顯示，根據(jù)患者代謝異常的特點(diǎn)制訂針對性的運(yùn)動計(jì)劃，并線上（微信群）結(jié)合線下（現(xiàn)場指導(dǎo)）進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)后，患者的空腹血糖、TG、TC、LDL-C水平顯著下降，提示通過多途徑的指導(dǎo)和監(jiān)督，個體化的運(yùn)動干預(yù)可以改善代謝指標(biāo)。

2006年有研究提出MSSS可用于監(jiān)測代謝綜合征的進(jìn)展并可作為評估治療措施有效性的量化指標(biāo)[15]。2010年，Amato等[10]綜合BMI、腰圍、TG、HDL-C等指標(biāo)，建立了VAI，并驗(yàn)證了VAI可間接反映內(nèi)臟脂肪功能和胰島素抵抗情況。后續(xù)有研究者認(rèn)為VAI較BMI、腰圍等常規(guī)指標(biāo)可以更好地預(yù)測心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險[16]。本研究通過MSSS和VAI這2個指標(biāo)對患者干預(yù)前后的代謝異常的整體情況進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示運(yùn)動干預(yù)后，上述2個指標(biāo)均得到了顯著的優(yōu)化，提示科學(xué)、規(guī)律、線上監(jiān)督結(jié)合線下指導(dǎo)形式的運(yùn)動干預(yù)可以改善代謝異?；颊叩拇x綜合嚴(yán)重程度。

Wiley等[17]證明MSSS較高與心腦血管疾病相關(guān)；而VAI包括身體測量指標(biāo)與代謝參數(shù)，可間接反映非典型的血管風(fēng)險指標(biāo)，如脂肪細(xì)胞因子生成的變化、脂類分解代謝增加、血漿游離脂肪酸含量等，這些指標(biāo)不能通過BMI、腰圍、TC、HDL-C水平反映[18]。本研究中患者干預(yù)前后MSSS和VAI這2項(xiàng)指標(biāo)均顯著改善，還提示個體化、精細(xì)化運(yùn)動處方干預(yù)可能具有潛在降低代謝異?；颊甙l(fā)生心腦血管疾病風(fēng)險的作用。

本研究的局限性在于為單中心研究，樣本量較小，可能存在一定的偏倚；本研究的重點(diǎn)在觀察運(yùn)動干預(yù)的效果，對飲食的建議相對簡單，以給出原則上的建議為主，因此可能影響了干預(yù)的效果。另外，本研究中的運(yùn)動干預(yù)措施需要運(yùn)動管理師資格的臨床醫(yī)師、護(hù)士、運(yùn)動教練及營養(yǎng)師的共同參與，研究者積極地管理微信群并督促患者進(jìn)行現(xiàn)場或居家的運(yùn)動鍛煉，人力資源耗費(fèi)較大，因此對于一些初級卒中中心或醫(yī)療資源欠缺地區(qū)，臨床推廣可能存在困難。后續(xù)可開發(fā)更綜合和全面的干預(yù)措施，同時需要尋找激發(fā)患者主動性的運(yùn)動干預(yù)措施和更適合患者長期堅(jiān)持的運(yùn)動方式，達(dá)到長久防治疾病的效果。

【點(diǎn)睛】本研究對存在代謝異常，心腦血管疾病風(fēng)險較高的人群制訂個體化運(yùn)動處方，通過現(xiàn)場與互聯(lián)網(wǎng)線上指導(dǎo)、督促患者執(zhí)行處方，并輔以基礎(chǔ)飲食指導(dǎo)，堅(jiān)持干預(yù)12周后發(fā)現(xiàn)，該綜合治療措施可以顯著改善患者的代謝指標(biāo)。