健康照顧多專業(yè)合作中社會(huì)工作者的專業(yè)角色研究

羅敏敏

摘要：隨著健康中國(guó)行動(dòng)的推進(jìn)，社會(huì)工作者成為我國(guó)健康照顧多專業(yè)合作團(tuán)隊(duì)的重要成員，但是卻面臨專業(yè)身份不明確和專業(yè)性不足的挑戰(zhàn)。通過(guò)跟進(jìn)研究考察A機(jī)構(gòu)社會(huì)工作者參與老人健康照顧的多專業(yè)合作過(guò)程，為從事健康照顧服務(wù)領(lǐng)域的社會(huì)工作者提供了一個(gè)實(shí)踐與理論的參考框架。研究發(fā)現(xiàn)，健康照顧實(shí)踐中的社會(huì)工作者不再固守既定的專業(yè)角色規(guī)范，而是在與不同行動(dòng)者間的互動(dòng)過(guò)程中扮演多元角色，并應(yīng)遵守以健康照顧為中心、注重多元合作和延伸轉(zhuǎn)換、以團(tuán)隊(duì)合作為落腳點(diǎn)的三個(gè)基本原則。

關(guān)鍵詞：健康照顧;多專業(yè)合作;社會(huì)工作

中圖分類(lèi)號(hào)： C916 ???????文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A ???????文章編號(hào)：2096–7640（2022）02-0043-09

一、問(wèn)題提出

健康是人民幸福、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的基礎(chǔ)條件。2019年國(guó)務(wù)院頒發(fā)《關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見(jiàn)》，明確提出“從以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行摹保雨P(guān)注早期預(yù)防、全方位干預(yù)和全生命周期健康而不僅僅關(guān)注疾病治療，服務(wù)主體從依靠衛(wèi)生健康系統(tǒng)轉(zhuǎn)向社會(huì)整體聯(lián)動(dòng)，服務(wù)方式也開(kāi)始強(qiáng)化跨部門(mén)協(xié)作和開(kāi)展多專業(yè)合作。[1]基于社會(huì)工作人文關(guān)懷的傳統(tǒng)[2]，以及社會(huì)工作在健康領(lǐng)域長(zhǎng)達(dá)一百多年的專業(yè)實(shí)踐[3]，社會(huì)工作者作為“醫(yī)生的助手、護(hù)士的伙伴、患者與家屬的朋友、家庭的保護(hù)人、社區(qū)的組織者、其他專業(yè)技術(shù)人員的合作者”[4]，成為我國(guó)健康照顧多專業(yè)合作團(tuán)隊(duì)的重要成員，參與疫情防控、醫(yī)療保健、老年健康服務(wù)等多專業(yè)合作服務(wù)。

但是，由于每一個(gè)專業(yè)都有其獨(dú)特的專業(yè)認(rèn)同、專業(yè)地位以及專業(yè)責(zé)任，任何不同專業(yè)之間的合作都會(huì)出現(xiàn)磨合與爭(zhēng)議。[5]特別是我國(guó)社會(huì)工作專業(yè)仍處于發(fā)展階段，在與醫(yī)生、護(hù)理員和康復(fù)師等健康專業(yè)工作者合作時(shí)，就面臨專業(yè)身份不明確、服務(wù)內(nèi)容不系統(tǒng)和專業(yè)基礎(chǔ)不牢固等挑戰(zhàn)。[6]因此，厘清社會(huì)工作者在健康照顧多專業(yè)合作實(shí)踐中的服務(wù)內(nèi)容和專業(yè)角色就顯得非常迫切。

二、文獻(xiàn)回顧

健康照顧（health care），在國(guó)內(nèi)也習(xí)慣稱為“衛(wèi)生保健”[7]，通常是指針對(duì)疾病、疾痛、傷害以及所有其他生理和精神上的創(chuàng)傷進(jìn)行診斷、治療并提供預(yù)防性服務(wù)和健康監(jiān)護(hù)，以促進(jìn)健康的所有服務(wù)和行動(dòng)。[8]隨著醫(yī)學(xué)模式由“生物醫(yī)學(xué)”轉(zhuǎn)向“生物—心理—社會(huì)”[4]，以及醫(yī)學(xué)人類(lèi)學(xué)、第二代女性主義等理論的發(fā)展，健康的內(nèi)涵變得日益豐富，健康不僅是患者個(gè)人和家庭層面應(yīng)對(duì)疾病的生活經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)還應(yīng)注重在人際動(dòng)態(tài)關(guān)聯(lián)的層面去理解患者的健康照顧經(jīng)驗(yàn)，并需要進(jìn)一步分析制度、規(guī)范等社會(huì)層面因素對(duì)個(gè)人生活的影響。[9]

顯然，健康照顧是一個(gè)長(zhǎng)期、連續(xù)、動(dòng)態(tài)和復(fù)雜的過(guò)程，這個(gè)過(guò)程不僅涉及患者本人對(duì)疾病和健康的自我管理，還包括照護(hù)者的協(xié)助和支持（由照護(hù)者提供的疾病管理）、正式健康照顧提供者所提供的專業(yè)支持（醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等）、非正式社會(huì)網(wǎng)絡(luò)成員（配偶、家人、朋友等）所提供的社會(huì)支持等。[10-12]這些正式服務(wù)與非正式服務(wù)之間相互影響，共同決定健康照顧的質(zhì)量。[6]例如，照護(hù)者通過(guò)為患者提供日常生活照護(hù)、提醒患者遵從醫(yī)療建議等，可以提高患者自我管理行為的依從性;[11]同時(shí)，照護(hù)者的理念和行為也可通過(guò)分享、交流、反饋來(lái)影響患者的自我管理行為，但其不良的理念和行為同樣會(huì)給患者帶來(lái)一定的影響。[12]

面對(duì)如此復(fù)雜的健康照顧情境，早在20世紀(jì)初，多專業(yè)合作就已經(jīng)成為西方健康照顧體系的重要組成部分[13]，這是西方國(guó)家應(yīng)對(duì)健康照顧領(lǐng)域服務(wù)重疊和資源浪費(fèi)問(wèn)題的有效方式[14]，也是服務(wù)對(duì)象和照護(hù)者經(jīng)驗(yàn)變化的主動(dòng)選擇[15]103。2010年，世界衛(wèi)生組織的《跨專業(yè)教育和合作實(shí)踐行動(dòng)框架》報(bào)告提出跨專業(yè)教育與多專業(yè)合作實(shí)務(wù)[16]，揭示了實(shí)務(wù)層面的多專業(yè)合作已經(jīng)是當(dāng)今應(yīng)對(duì)復(fù)雜社會(huì)結(jié)構(gòu)中的健康照顧議題的必要舉措和全球趨勢(shì)。報(bào)告認(rèn)為現(xiàn)有提供健康服務(wù)的相關(guān)單位和服務(wù)資源是分散的，希望通過(guò)多專業(yè)合作來(lái)整合不同專業(yè)資源，以提供更全面的專業(yè)服務(wù)。報(bào)告還進(jìn)一步指出，除了需要在實(shí)務(wù)領(lǐng)域推行多專業(yè)合作外，跨專業(yè)教育也十分重要，專業(yè)人員在進(jìn)入實(shí)務(wù)場(chǎng)景前需要有跨專業(yè)的學(xué)習(xí)體驗(yàn)，才能具備相應(yīng)的專業(yè)技能。

多專業(yè)合作并不是各個(gè)專業(yè)的簡(jiǎn)單相加，而是最起碼涉及五個(gè)核心要素的專業(yè)整合。這五個(gè)核心要素是分享、伙伴關(guān)系、權(quán)力、相互依賴和過(guò)程。[17] ?分享是指責(zé)任、決策過(guò)程、信息、價(jià)值觀點(diǎn)的共享?；锇殛P(guān)系是指合作關(guān)系中通常為兩至三位工作成員，彼此像同事般合作。權(quán)力根植于知識(shí)與實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)而非頭銜，權(quán)力由工作成員共享。相互依賴則是工作成員基于服務(wù)對(duì)象的需求形成共同的努力方向，而需要依賴彼此。過(guò)程則指多專業(yè)合作是一個(gè)動(dòng)態(tài)、互動(dòng)、轉(zhuǎn)化、開(kāi)展合作行動(dòng)的歷程。

從過(guò)程來(lái)看，多專業(yè)合作的關(guān)鍵在于交換和協(xié)商，吉特林（Gitlin）等人根據(jù)他們?cè)诶先私】嫡疹櫟呐R床工作提出五階段合作模式：（1）需求評(píng)估與確定目標(biāo);（2）合作分工的決定，在第一個(gè)階段的基礎(chǔ)上，找出共同目標(biāo)，明確合作意愿及互補(bǔ)的技巧和資源;（3）辨識(shí)資源與反思，此階段常與第二個(gè)階段交叉執(zhí)行，有合作意愿的成員回到各自所屬的專業(yè)團(tuán)隊(duì)中，持續(xù)反思其工作目標(biāo)、資源以及合作意愿，反思后再開(kāi)展多專業(yè)合作;（4）精細(xì)化與執(zhí)行，此階段整合各成員在上一階段討論的結(jié)果，開(kāi)始執(zhí)行多專業(yè)合作方案;（5）評(píng)估與反饋，除了上述每個(gè)階段都需要評(píng)估外，第五個(gè)階段著重評(píng)估整體方案執(zhí)行成效和合作歷程。[18]這些觀點(diǎn)得到越來(lái)越多實(shí)務(wù)者和研究者的認(rèn)可，他們認(rèn)為多專業(yè)合作的本質(zhì)是處理專業(yè)關(guān)系，并且需結(jié)合合作環(huán)境、合作過(guò)程和合作結(jié)果加以理解。[19]特別需要注意的是，成員之間的溝通和專業(yè)角色的確立是多專業(yè)合作能否成功的關(guān)鍵，如果處理不當(dāng)容易遭遇服務(wù)難以整合和引起專業(yè)沖突等困境。[20-21]

在早期的多專業(yè)合作中，社會(huì)工作者就時(shí)常在專業(yè)性上遭受他人的質(zhì)疑。比如，有些學(xué)者發(fā)現(xiàn)社會(huì)工作者可以作為“照護(hù)管理者”，在多專業(yè)合作中承擔(dān)個(gè)案管理、短期評(píng)估、資源鏈接和參與服務(wù)計(jì)劃的制定和執(zhí)行等工作。[22][23]53但是照護(hù)管理模式過(guò)度關(guān)注服務(wù)效能和生產(chǎn)性，在功能上更傾向于管理而不是治療，[24]這使社會(huì)工作者逐漸在團(tuán)隊(duì)中被邊緣化，甚至不再被視為專業(yè)人員。[25]更有學(xué)者提出，社會(huì)工作者作為照護(hù)管理者，容易被有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理員、康復(fù)師等工作成員所代替。[26]此外，還有研究指出，多專業(yè)合作中的社會(huì)工作者具有雙重身份，一個(gè)是作為專業(yè)人士提供直接服務(wù)，而不是只承擔(dān)行政事務(wù)或無(wú)人認(rèn)領(lǐng)的工作，另一個(gè)是作為組織間的調(diào)解者、倡導(dǎo)者，成為合作服務(wù)團(tuán)隊(duì)與服務(wù)對(duì)象之間的中間人，[27]但是對(duì)于這種雙重身份所依據(jù)的服務(wù)邏輯以及社會(huì)工作者到底應(yīng)該如何承擔(dān)這些專業(yè)身份則沒(méi)有更多說(shuō)明。

隨著我國(guó)社會(huì)工作服務(wù)領(lǐng)域持續(xù)擴(kuò)展，部分學(xué)者開(kāi)始探索社會(huì)工作者在多專業(yè)合作中的實(shí)踐及其功能定位等內(nèi)容。李艷等人根據(jù)工作觀察，總結(jié)了社會(huì)工作在姑息護(hù)理團(tuán)隊(duì)中的功能，包括評(píng)估和咨詢、家屬的情感支持、團(tuán)隊(duì)支持與協(xié)商、資源整合運(yùn)用、教育、培訓(xùn)和發(fā)展等。[28]朱倩華根據(jù)個(gè)案研究，發(fā)現(xiàn)社會(huì)工作者能在情緒疏導(dǎo)、心理支持、社會(huì)資源聯(lián)絡(luò)等方面彌補(bǔ)護(hù)士的不足。[29]許麗英基于實(shí)務(wù)案例，闡釋了社會(huì)工作者在癌癥患者支持系統(tǒng)建設(shè)中的作用，包括促進(jìn)患者與系統(tǒng)的互動(dòng)、與資源的鏈接，為患者提供全面的照顧和支持等。[30]

綜上所述，已有研究在一定程度上為社會(huì)工作者在健康照顧多專業(yè)合作中的實(shí)踐提供了方向，但不足之處也顯而易見(jiàn)。第一，在研究視角上，多數(shù)研究局限于社會(huì)工作專業(yè)范圍來(lái)探索其在多專業(yè)合作中的實(shí)踐，卻忽視了健康照顧多專業(yè)合作的復(fù)雜情境對(duì)社會(huì)工作實(shí)踐的影響，急需深入健康照顧整體、連續(xù)和動(dòng)態(tài)的全過(guò)程來(lái)審視社會(huì)工作者的角色形成過(guò)程。第二，在研究方法上，有些研究缺乏實(shí)證資料的支持，有些研究雖然運(yùn)用個(gè)案研究等質(zhì)性方法來(lái)開(kāi)展，但多為橫向研究且研究對(duì)象較為單一，而社會(huì)工作者在多專業(yè)合作中的實(shí)踐及其專業(yè)角色形成是一個(gè)具體過(guò)程，采用縱向深描更加合適。

三、研究設(shè)計(jì)

（一）研究的理論框架

佩恩（Payne）認(rèn)為角色由一組與該位置相關(guān)的期望或行為所組成，只有在互動(dòng)關(guān)系中才能顯示并確定其意義。[31]同時(shí)，特納（Tuner）的角色理論也提出，角色是在個(gè)體與他人的互動(dòng)和關(guān)系中建構(gòu)的，囊括角色的出現(xiàn)、角色的互動(dòng)框架、角色與互動(dòng)者的關(guān)系、組織中設(shè)置的角色、角色與人之間的命題等方面。[32]個(gè)體會(huì)以某種特定的角色來(lái)看世界，他們?cè)谏鐣?huì)規(guī)范中尋找一致性，并實(shí)行角色的行動(dòng)作為，用這個(gè)角色來(lái)解釋現(xiàn)實(shí)情境中的自己并定義其環(huán)境，也透過(guò)其他行動(dòng)者所實(shí)行的行動(dòng)與情境來(lái)認(rèn)識(shí)自己現(xiàn)在的角色。一方面，角色的內(nèi)涵會(huì)因?yàn)椴煌牡燃?jí)而有不同的權(quán)力、特色及特權(quán)，而這些因素會(huì)影響對(duì)角色的評(píng)價(jià);另一方面，根據(jù)社會(huì)期望的程度來(lái)評(píng)價(jià)角色，當(dāng)角色情境與內(nèi)涵不對(duì)時(shí)，就要隨時(shí)改變角色。

因此，本研究中社會(huì)工作者在健康照顧多專業(yè)合作中的專業(yè)角色，不僅包括社會(huì)工作者在健康照顧多專業(yè)合作過(guò)程中對(duì)專業(yè)自我的感知和定義、對(duì)自身如何區(qū)別于其他專業(yè)的判斷，也包括服務(wù)對(duì)象、照護(hù)者和其他團(tuán)隊(duì)成員對(duì)社會(huì)工作者的專業(yè)定位和角色期待，以及社會(huì)工作者在服務(wù)過(guò)程中逐漸被認(rèn)識(shí)和接納的過(guò)程。這是社會(huì)工作者在健康照顧情境中與多專業(yè)團(tuán)隊(duì)及與其相關(guān)的各個(gè)系統(tǒng)間持續(xù)互動(dòng)的過(guò)程，而不是單一系統(tǒng)或單個(gè)因素影響下的結(jié)果。

（二）研究方法

本研究選取A機(jī)構(gòu)為研究對(duì)象，A機(jī)構(gòu)從2011年起一直貫徹多專業(yè)合作的理念，組建了包括全科醫(yī)生、護(hù)理員和社會(huì)工作者等專業(yè)人員在內(nèi)的多專業(yè)團(tuán)隊(duì)，嘗試為社區(qū)老人提供社會(huì)工作、醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等多個(gè)專業(yè)結(jié)合的綜合服務(wù)。

本研究用縱向深描的方式，在2016—2019年，綜合文獻(xiàn)法、訪談法和參與觀察法，跟蹤社會(huì)工作者在多專業(yè)團(tuán)隊(duì)中的實(shí)踐及其專業(yè)角色的發(fā)展。運(yùn)用觀察法，考察團(tuán)隊(duì)面向3戶家庭提供多專業(yè)服務(wù)的介入過(guò)程，以及3次機(jī)構(gòu)行政討論會(huì)和3次團(tuán)隊(duì)溝通會(huì)（觀察資料編碼為G ，3戶家庭介入過(guò)程分別為G1—A/B/C ，行政討論會(huì)分別為G2— H1/H2/H3）。運(yùn)用訪談法對(duì)參與這3個(gè)家庭服務(wù)的1名全科醫(yī)生、2名護(hù)理員和3名社會(huì)工作者進(jìn)行深度訪談（訪談資料編碼為F ，分別為F—Y/H/ H2/S1/S2/S3），了解他們的合作經(jīng)驗(yàn)和對(duì)社會(huì)工作的主觀評(píng)價(jià)。結(jié)合文獻(xiàn)法，收集團(tuán)隊(duì)的需求評(píng)估記錄表、服務(wù)計(jì)劃書(shū)和服務(wù)過(guò)程記錄等相關(guān)資料（文獻(xiàn)資料編碼為W ，3戶家庭的資料分別為W — AX/AJ/AG/BX/BJ/BG/CX/CJ/CG）。這些成為理解社會(huì)工作者專業(yè)角色的補(bǔ)充資料。研究對(duì)象的具體情況見(jiàn)表1。

四、研究發(fā)現(xiàn)

由對(duì)研究資料的分析可知，社會(huì)工作者在健康照顧多專業(yè)合作中的角色建構(gòu)過(guò)程不是一蹴而就的，而是經(jīng)歷了角色不明確、初識(shí)多元角色、靈活轉(zhuǎn)換角色三個(gè)階段。

（一）角色不明確

在多專業(yè)合作初期，社會(huì)工作者首先面臨角色不明確的挑戰(zhàn)，即社會(huì)工作者不知道做什么、如何合作以及在多專業(yè)合作過(guò)程中達(dá)成什么樣的預(yù)期，這主要體現(xiàn)在三個(gè)方面。

1.不清楚自身工作職責(zé)

三名社會(huì)工作者都表示，在多專業(yè)合作早期，他們并不清楚自己在團(tuán)隊(duì)中的工作職責(zé)，“連自己可以做什么或者不可以做什么都不是很清楚”，也不了解自己在團(tuán)隊(duì)中的專業(yè)角色定位。

最開(kāi)始時(shí)，我和Y 醫(yī)生一起到老人家中，老人和家屬都不太清楚我是誰(shuí)，以為是護(hù)士，因?yàn)槲沂歉t(yī)生一起去的。全程都是醫(yī)生在主導(dǎo)，我當(dāng)時(shí)也不知道怎么定位自己，不知道要做些什么。（F-S1）

2.不清楚參與合作的方法

即使社會(huì)工作者對(duì)于多專業(yè)合作中的工作職責(zé)有一定了解，并在實(shí)踐過(guò)程中開(kāi)始接觸多專業(yè)合作，但是也不知道如何參與或進(jìn)一步深入開(kāi)展多專業(yè)合作。

我們之前在入職時(shí)參加過(guò)相關(guān)培訓(xùn)，知道要結(jié)合老人的不同需求開(kāi)展多專業(yè)合作，但是一到實(shí)踐時(shí)，我就覺(jué)得很困難。什么時(shí)候要和醫(yī)生、護(hù)理他們合作、怎么合作，這些都是毫無(wú)頭緒的。（F-S3）

3.不清楚自身角色應(yīng)達(dá)成的目標(biāo)

隨著團(tuán)隊(duì)服務(wù)的開(kāi)展，社會(huì)工作者逐漸清楚自己的工作職責(zé)和參與多專業(yè)合作的方法，但是并不清楚自己在多專業(yè)合作中所扮演的角色要達(dá)成哪些目標(biāo)，或者即使清楚這些目標(biāo)但是認(rèn)為自己無(wú)法達(dá)成時(shí)，就會(huì)質(zhì)疑自己所扮演的角色，感到角色目標(biāo)不明確。

院長(zhǎng)希望我們做一些延伸服務(wù)，讓老人走出來(lái)，但是我根本不知道要做到什么程度，有時(shí)覺(jué)得自己很無(wú)力。（F-S2）

（二）初識(shí)多元角色

面對(duì)角色不明確的挑戰(zhàn)，本研究中的社會(huì)工作者通過(guò)參加護(hù)理社會(huì)工作綜合服務(wù)培訓(xùn)、接受多專業(yè)團(tuán)隊(duì)督導(dǎo)和定期開(kāi)展團(tuán)隊(duì)討論等一系列措施，學(xué)習(xí)并掌握了醫(yī)護(hù)專業(yè)知識(shí)、老人病理知識(shí)和團(tuán)隊(duì)合作基礎(chǔ)等常用基礎(chǔ)知識(shí)和服務(wù)技巧，對(duì)自己在多專業(yè)合作中的專業(yè)角色有了基本的認(rèn)識(shí)。同時(shí)，通過(guò)多專業(yè)合作過(guò)程中與不同行動(dòng)者間的交流互動(dòng)，初識(shí)自身在多專業(yè)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)扮演多元的角色，具體體現(xiàn)在四個(gè)方面。

1.有關(guān)老人的服務(wù)和角色

（1）評(píng)估者與干預(yù)計(jì)劃制定者。通過(guò)社會(huì)工作者的描述，他們參與健康照顧多專業(yè)合作的首要任務(wù)是進(jìn)入老人家庭，與其他專業(yè)人員一起全面評(píng)估老人及其家庭面臨的主要問(wèn)題和服務(wù)需求。評(píng)估的范圍涉及老人在生理、心理、社會(huì)、靈性等不同層面的需求，生理需求評(píng)估以醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)，社會(huì)工作者協(xié)助，評(píng)估老人的生理功能、疾病史、用藥、照護(hù)等，其他心理社會(huì)問(wèn)題評(píng)估則由社會(huì)工作者主導(dǎo)，評(píng)估老人的認(rèn)知、情緒、信仰、愿望、家庭功能和社會(huì)支持等。值得注意的是，與其他健康專業(yè)工作者不同，社會(huì)工作者既評(píng)估這些層面存在的問(wèn)題和需求，也留意老人及其家庭在健康照顧中的生活經(jīng)驗(yàn)，挖掘老人及家庭的能力和資源，并在合作服務(wù)過(guò)程中對(duì)新發(fā)現(xiàn)的需求或發(fā)生改變的目標(biāo)進(jìn)行重新評(píng)估。

評(píng)估結(jié)束后，社會(huì)工作者需要與其他健康專業(yè)工作者一起，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定綜合服務(wù)介入計(jì)劃，包括設(shè)置目標(biāo)、服務(wù)安排等，以便為老人及其家庭開(kāi)展有效、有序的多專業(yè)綜合服務(wù)。在制定計(jì)劃過(guò)程中，社會(huì)工作者需要與服務(wù)對(duì)象及其家庭保持溝通，以確保綜合干預(yù)計(jì)劃的針對(duì)性。

（2）教育者與行為改變者。在需求評(píng)估的基礎(chǔ)上，社會(huì)工作者運(yùn)用個(gè)案工作或小組工作等方法，幫助老人學(xué)習(xí)并掌握與健康有關(guān)的照顧知識(shí)和護(hù)理方法等，包括如何正確使用藥物、如何合理運(yùn)動(dòng)、如何科學(xué)飲食、作息以及如何有效預(yù)防跌倒、褥瘡、哽咽等危險(xiǎn)發(fā)生。音樂(lè)療法、運(yùn)動(dòng)療法等非藥物治療方法也會(huì)被社會(huì)工作者使用在治療和照顧服務(wù)中，幫助老人調(diào)整因疾病帶來(lái)的不適應(yīng)行為，以提升老人預(yù)防和應(yīng)對(duì)疾病問(wèn)題的能力。有些社會(huì)工作者也會(huì)結(jié)合老人的身體情況，開(kāi)展疼痛管理，緩解老人的生理疼痛和心理疼痛。

上次開(kāi)會(huì)時(shí)，醫(yī)生說(shuō)雖然C左側(cè)偏癱了，但不能忽視右側(cè)功能的訓(xùn)練，否則很容易出現(xiàn)肌肉萎縮。為此，我們經(jīng)過(guò)協(xié)商給C設(shè)計(jì)了一個(gè)康復(fù)訓(xùn)練方案，與其家人商量后，教他保持右側(cè)身體的基本能力，如繼續(xù)用右手吃飯、穿衣等，并讓他們?cè)诖蚩ū砩献鲇涗洝＃‵-S3）

（3）咨詢者。在服務(wù)介入過(guò)程中，社會(huì)工作者發(fā)現(xiàn)不少老人由于長(zhǎng)期患病或臥病不起，對(duì)自己的現(xiàn)狀和未來(lái)存在不少錯(cuò)誤的認(rèn)知。比如，“自己拖累家人”“很沒(méi)用”“在等日子”等，情緒低落。面對(duì)這種狀況，社會(huì)工作者需要為老人提供心理調(diào)適和情緒疏導(dǎo)，且這些服務(wù)將始終貫穿多專業(yè)合作過(guò)程。社會(huì)工作者需要調(diào)整老人的認(rèn)知，幫助其了解身體狀況、正確認(rèn)識(shí)疾病以及發(fā)掘現(xiàn)存的能力等，并針對(duì)老人的情緒問(wèn)題提供溫暖、適當(dāng)和信任的情境，讓老人能表達(dá)自己的情緒與困擾，及時(shí)疏導(dǎo)老人的不良情緒。

從我們第一次去B家里時(shí)，就發(fā)現(xiàn)他一個(gè)人呆呆地望著窗外，幾乎不主動(dòng)跟人說(shuō)話，情緒很低落，有時(shí)沖家人發(fā)脾氣。第二次我們就嘗試著跟他聊聊他的興趣愛(ài)好，慢慢地我們?cè)僖黄饻贤ㄋ募膊?，后?lái)他心情好了很多。（F-S2）

（4）調(diào)解者。社會(huì)工作者作為調(diào)解者的工作內(nèi)容包括兩個(gè)方面。第一，調(diào)解老人與主要照護(hù)者之間的關(guān)系，減少照護(hù)者被老人誤解或者老人得不到照護(hù)等問(wèn)題。第二，老人與醫(yī)護(hù)人員之間不良關(guān)系的處理以及醫(yī)囑的落實(shí)跟進(jìn)。特別是醫(yī)囑跟進(jìn)，社會(huì)工作者協(xié)助老人理解醫(yī)囑內(nèi)容（用藥、飲食、康復(fù)訓(xùn)練等），考察老人落實(shí)醫(yī)囑的成效和可能存在的問(wèn)題，并向醫(yī)護(hù)人員及時(shí)反饋，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)護(hù)人員調(diào)整治療方案。

醫(yī)生會(huì)給很多建議，但是有些建議未必有用，所以社會(huì)工作者要一個(gè)一個(gè)去調(diào)整，與服務(wù)對(duì)象和照護(hù)者的日常經(jīng)驗(yàn)對(duì)接起來(lái)。（F-S3）

2.有關(guān)照護(hù)者和家庭的服務(wù)和角色

（1）評(píng)估者。為了使老人得到最好的照顧，社會(huì)工作者需要評(píng)估老人所在家庭主要照護(hù)者的能力和照護(hù)過(guò)程中遇到的壓力，以及家庭的完整性、應(yīng)付危機(jī)的能力和家庭的支持網(wǎng)絡(luò)。

接案后，我們做了一項(xiàng)重要工作，評(píng)估案主家庭的照護(hù)情況。首先，根據(jù)醫(yī)生和護(hù)理員的專業(yè)診斷，觀察案主妻子的護(hù)理方法對(duì)不對(duì)，包括翻身、換洗、褥瘡換藥、飲食等，結(jié)果就是發(fā)現(xiàn)她都不會(huì)。其次，了解案主家庭成員的心理情況。案主生病給他的妻子及兒子帶來(lái)了沉重的壓力和不適，對(duì)疾病的絕望、對(duì)照顧的厭煩，等等。另外，還發(fā)現(xiàn)他們家的經(jīng)濟(jì)收入全部來(lái)源就是案主千余元的退休金，經(jīng)濟(jì)壓力非常大。（F-S2）

（2）咨詢者。評(píng)估之后，協(xié)助家屬克服不良情緒和維持家庭完整，以提升老人的家庭功能是社會(huì)工作者需要開(kāi)展的重要服務(wù)。社會(huì)工作者一方面要肯定照護(hù)者的艱辛和不易，建立與照護(hù)者之間的信任關(guān)系，增強(qiáng)照護(hù)者的信心，另一方面要及時(shí)疏導(dǎo)主要照護(hù)者的情緒，做一些壓力舒緩練習(xí)等。

（3）教育者與協(xié)助者。除了情緒上的疏導(dǎo)和支持外，社會(huì)工作者在多專業(yè)合作中需要做的另一項(xiàng)重要任務(wù)是結(jié)合醫(yī)生、護(hù)理員和康復(fù)師等人的專業(yè)特長(zhǎng)，綜合運(yùn)用個(gè)案工作、小組工作和社區(qū)工作等專業(yè)方法提升照護(hù)者和家庭的照護(hù)能力。例如，針對(duì)重癥老人，社會(huì)工作者以個(gè)案工作方式，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員評(píng)估家庭的照護(hù)現(xiàn)狀;針對(duì)照護(hù)不足問(wèn)題，由醫(yī)護(hù)人員教授照護(hù)者具體知識(shí)和方法，社會(huì)工作者協(xié)助照護(hù)者理解并加以練習(xí)，以此來(lái)改善照顧安排，促成主要照護(hù)者和其他家人對(duì)老人的照顧;針對(duì)一些常見(jiàn)的健康問(wèn)題，運(yùn)用小組工作理念和技巧，開(kāi)展健康講座和照護(hù)者增能小組等，提升照護(hù)者的照護(hù)能力。特別是針對(duì)一些高危老人，如高齡老人、老年癡呆癥老人，社會(huì)工作者會(huì)聯(lián)合醫(yī)護(hù)人員教導(dǎo)照護(hù)者和其他家庭成員學(xué)會(huì)識(shí)別和處理危機(jī)，包括如何預(yù)防跌倒、走失等，以幫助照護(hù)者和家人，在危機(jī)出現(xiàn)時(shí)能更好地應(yīng)對(duì)。

（4）調(diào)解者。保持良好的家庭關(guān)系是維持和提升家庭照護(hù)功能的重要保障。社會(huì)工作者發(fā)現(xiàn)，如何調(diào)解服務(wù)對(duì)象的家庭關(guān)系也是他們?cè)诙鄬I(yè)合作中的重要任務(wù)。

要發(fā)揮社會(huì)工作的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，為家庭成員維持良好的家庭關(guān)系提供支持。有很多個(gè)案的家庭關(guān)系疏離，老人生病久了，家人習(xí)以為常，對(duì)老人關(guān)注度不夠，態(tài)度淡漠。社會(huì)工作者需要作為家庭調(diào)解員，去協(xié)調(diào)他們之間的關(guān)系。（F-S1）

（5）聯(lián)系者。多數(shù)訪談?wù)咛岬?，社?huì)工作者在多專業(yè)合作中的另一項(xiàng)重要任務(wù)是鏈接資源，需要為老人和家庭爭(zhēng)取服務(wù)管道和資源，包括物質(zhì)資源、經(jīng)濟(jì)資源和其他非物質(zhì)資源等，最大限度地增強(qiáng)家庭的照護(hù)功能。

我們知道A生病后，鏈接老年安養(yǎng)中心的資源，為他準(zhǔn)備護(hù)理床、氣墊床、制氧機(jī)、輪椅等設(shè)備，方便他安排回家后的休養(yǎng)，還協(xié)助阿姨在社區(qū)辦理紅十字會(huì)重大疾病救助相關(guān)手續(xù)。（W-AG）

3.有關(guān)社會(huì)支持體系的角色

（1）連接者。除了加強(qiáng)家庭的照護(hù)功能外，社會(huì)工作者在多專業(yè)合作中還作為連接者，連接老人的家庭、社區(qū)、鄰里、醫(yī)院以及志愿者等主要支持系統(tǒng)，使各系統(tǒng)能有機(jī)關(guān)聯(lián)，為老人提供完整的支持系統(tǒng)。具體工作方式包括開(kāi)展老人之間或照護(hù)者之間的互助支持小組、發(fā)展社區(qū)志愿者隊(duì)伍、增進(jìn)老人與社區(qū)之間的關(guān)聯(lián)、整合社區(qū)資源、促進(jìn)家庭間交流，等等。

（2）倡導(dǎo)者。除了向服務(wù)對(duì)象和家人提供直接服務(wù)外，社會(huì)工作者還會(huì)開(kāi)展社區(qū)教育等間接服務(wù)。一方面組織醫(yī)護(hù)人員在社區(qū)向其他居民開(kāi)展老年居家護(hù)理知識(shí)及技巧、老年急救技能培訓(xùn)和癡呆老人預(yù)防保健等主題活動(dòng)，幫助社區(qū)居民掌握必要的照護(hù)保健知識(shí)以及危機(jī)應(yīng)對(duì)能力，倡導(dǎo)健康的生活方式;另一方面，社會(huì)工作者組織醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)和志愿者等主體，開(kāi)展“護(hù)老者?？空尽钡拇⒎?wù)，幫助照護(hù)者暫緩照護(hù)壓力，同時(shí)在社區(qū)營(yíng)造“關(guān)心健康、關(guān)愛(ài)家人、關(guān)懷長(zhǎng)者”的社區(qū)文化氛圍。

（3）社區(qū)志愿者的培訓(xùn)和管理。對(duì)于社會(huì)工作者來(lái)說(shuō)，志愿者是加強(qiáng)老人社會(huì)支持系統(tǒng)建設(shè)中重要的人力資源，挖掘、培育和管理志愿者是社會(huì)工作者在多專業(yè)合作中的主要任務(wù)之一。

本次項(xiàng)目招募了14名社會(huì)志愿者，壯大了社區(qū)志愿者隊(duì)伍，通過(guò)培訓(xùn)志愿者、讓志愿者參與敬老服務(wù)等，給老人提供直接支持，也營(yíng)造了社區(qū)的愛(ài)老氣氛。（F-S1）

4.與其他專業(yè)互動(dòng)及合作關(guān)系中的服務(wù)和角色

醫(yī)生、護(hù)理員等健康專業(yè)工作者在老人的健康照顧過(guò)程中發(fā)揮著十分關(guān)鍵的作用，具體包括疾病的診斷、治療和預(yù)防，以及老人及其家庭健康照顧能力的提升，等等。在這個(gè)過(guò)程中，社會(huì)工作者如何理解和處理自身與健康專業(yè)工作者之間的關(guān)系，以及理解和處理老人、照護(hù)者與健康專業(yè)工作者之間的關(guān)系，成為社會(huì)工作者們參與健康照顧實(shí)踐中必然要面臨的挑戰(zhàn)。根據(jù)資料分析，社會(huì)工作者在應(yīng)對(duì)這一挑戰(zhàn)時(shí)，需要承擔(dān)的任務(wù)和角色如下。

（1）組織者。合作深入之后，社會(huì)工作者常常將自己定位為健康照顧多專業(yè)團(tuán)隊(duì)的組織者，組織工作貫穿合作全過(guò)程，包括建立專業(yè)關(guān)系、建立老人個(gè)案服務(wù)檔案，根據(jù)老人身體狀況和照護(hù)情況預(yù)約醫(yī)護(hù)人員入戶，組織醫(yī)護(hù)人員定期召開(kāi)會(huì)議討論老人和家屬的服務(wù)需求、制定服務(wù)方案，評(píng)估服務(wù)開(kāi)展是否有效并找出應(yīng)對(duì)方案，等等。

多專業(yè)結(jié)合并不是專業(yè)全面的結(jié)合，而更多的是考慮如何組織這些服務(wù)。社會(huì)工作者有了一定的護(hù)理知識(shí)之后，會(huì)對(duì)個(gè)案可能出現(xiàn)的情況和隱患進(jìn)行預(yù)判，然后組織醫(yī)生、護(hù)理一起介入。社會(huì)工作者需要區(qū)分不同方面所需要的不同專業(yè)服務(wù)，并組織開(kāi)展服務(wù)。（F-S2）

（2）咨詢者。社會(huì)工作者在合作中除了組織服務(wù)外，還承擔(dān)咨詢者角色，為其他專業(yè)人員提供老人及其家庭的系統(tǒng)信息，協(xié)助他們更好地了解老人的需求、家庭情況以及家庭在照護(hù)上遇到的問(wèn)題等，使老人和家屬等獲得更有效的服務(wù)。

因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員很忙，所以每次在他們?nèi)霊羟?，我都?huì)收集老人的病例報(bào)告、用藥情況和照護(hù)問(wèn)題等信息，在入戶前跟醫(yī)護(hù)人員溝通。這樣他們就可以準(zhǔn)備一些這些疾病診斷需要帶的器械，而不用來(lái)回跑。另外，醫(yī)生在詢問(wèn)老人和家屬病情時(shí)，我也會(huì)做一些輔助工作，幫助醫(yī)護(hù)人員更快把握老人的情況。（F-S3）

（3）協(xié)調(diào)者。不同健康專業(yè)工作者來(lái)自不同的專業(yè)領(lǐng)域，對(duì)于同一問(wèn)題可能會(huì)有不同的理解和應(yīng)對(duì)方式，這會(huì)給老人和家屬帶來(lái)困擾。這時(shí)，社會(huì)工作者就需要做一些協(xié)調(diào)工作，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員之間、醫(yī)護(hù)人員與服務(wù)對(duì)象、照護(hù)者之間的有效溝通。

當(dāng)時(shí)聯(lián)系了一個(gè)醫(yī)生和兩個(gè)護(hù)理員，他們都去看過(guò)老人的病情，并根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)給出不同的建議，家屬不知所措，我自己的壓力也很大。后來(lái)，我才發(fā)現(xiàn)需要組織他們討論，重新梳理介入建議。（F-S3）

（4）支持者。不同專業(yè)人員之間可能會(huì)因?yàn)閷I(yè)背景不同，而出現(xiàn)一些爭(zhēng)議甚至沖突，部分專業(yè)成員可能會(huì)出現(xiàn)一些負(fù)面情緒而拒絕溝通。這時(shí)，社會(huì)工作者需要為多專業(yè)合作團(tuán)隊(duì)成員提供情緒支持（有時(shí)是社會(huì)工作者的自我關(guān)懷，因?yàn)楹芏鄷r(shí)候是社會(huì)工作者被醫(yī)護(hù)人員誤解），以及組織必要的培訓(xùn)讓各專業(yè)成員更好地了解對(duì)方的專業(yè)知識(shí)，

包括讓醫(yī)護(hù)人員了解社會(huì)工作，讓社會(huì)工作者掌握一些必要的醫(yī)護(hù)知識(shí)等。這樣既可以促進(jìn)團(tuán)隊(duì)順利合作，也能進(jìn)一步提升服務(wù)能力與品質(zhì)。

作為護(hù)理人員來(lái)開(kāi)展入戶評(píng)估，我只是評(píng)估很單一的身體健康方面……我沒(méi)有先聽(tīng)他（服務(wù)對(duì)象）說(shuō)現(xiàn)在有什么困難或者需要，而社會(huì)工作者會(huì)一一傾聽(tīng)他們?cè)V說(shuō)目前的困難，比如經(jīng)濟(jì)上的困難、家庭關(guān)系的問(wèn)題等，這些我們之前是沒(méi)有關(guān)注的。我當(dāng)時(shí)覺(jué)得社會(huì)工作者這樣做很沒(méi)必要，甚至有點(diǎn)生氣，覺(jué)得浪費(fèi)時(shí)間，但培訓(xùn)之后，我就理解了這樣做是非常有必要的。（F-H2）

（三）靈活轉(zhuǎn)換角色

盡管社會(huì)工作者經(jīng)過(guò)一系列措施逐漸明晰了自己在健康照顧多專業(yè)團(tuán)隊(duì)中角色是多元的，并且堅(jiān)定自己應(yīng)該作為多專業(yè)團(tuán)隊(duì)中的一員提供專業(yè)服務(wù)。但是，同時(shí)且成功扮演多元角色非常困難，特別是在服務(wù)對(duì)象的問(wèn)題具有多元性和多層性且多專業(yè)團(tuán)隊(duì)的服務(wù)場(chǎng)景也兼具復(fù)雜性和多變性的情況下。

在此情況下，根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)轉(zhuǎn)換專業(yè)角色，成為社會(huì)工作者在多專業(yè)團(tuán)隊(duì)中持續(xù)發(fā)揮專業(yè)功能的關(guān)鍵。在本研究中，社會(huì)工作者除了持續(xù)學(xué)習(xí)社會(huì)工作專業(yè)知識(shí)、醫(yī)護(hù)專業(yè)知識(shí)以及老人病理學(xué)等知識(shí)外，還需要反思服務(wù)開(kāi)展中出現(xiàn)的實(shí)務(wù)、專業(yè)合作關(guān)系和各系統(tǒng)間關(guān)系問(wèn)題，并在必要時(shí)做進(jìn)一步的研究工作，找到應(yīng)對(duì)困難的方法。最終，通過(guò)這些學(xué)習(xí)與反思，了解自己應(yīng)該如何根據(jù)具體的服務(wù)情境和實(shí)踐需要，靈活轉(zhuǎn)換專業(yè)角色，使自己在多專業(yè)合作上有所發(fā)揮與發(fā)展。

一開(kāi)始，我總是想找到自己在團(tuán)隊(duì)中的角色，想知道哪些是我做的，哪些不是我做的。確實(shí)，經(jīng)過(guò)這三兩年的實(shí)踐，我知道了大概的情況。但是隨著合作的深入，我發(fā)現(xiàn)很多時(shí)候不需要分得那么清楚，而是需要根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整，有時(shí)候我是一個(gè)咨詢者，有時(shí)候我是一個(gè)連接者或者是組織者，在工作中靈活轉(zhuǎn)換角色，大家合作起來(lái)也就比較輕松。（F-S2）

五、研究討論與結(jié)論

顯然，對(duì)于多專業(yè)合作中的社會(huì)工作者來(lái)說(shuō)，不能固守既定的專業(yè)角色規(guī)范，而是需要在具體的情境之中扮演多元角色，并且隨時(shí)根據(jù)需要轉(zhuǎn)換角色。也就是說(shuō)，社會(huì)工作者需要跳出專業(yè)范圍，不去關(guān)注自己提供的服務(wù)是否屬于社會(huì)工作服務(wù)范圍，而是立足患者所處的健康情境，以情境中相關(guān)主體的整體協(xié)作為出發(fā)點(diǎn)，促成健康維護(hù)和促進(jìn)目標(biāo)達(dá)成。這樣的專業(yè)角色定位體現(xiàn)了社會(huì)工作者在健康照顧多專業(yè)合作實(shí)踐中應(yīng)遵循的三個(gè)基本原則：以健康照顧為中心，注重多元合作和延伸轉(zhuǎn)換，以團(tuán)隊(duì)合作為落腳點(diǎn)。

（一）以健康照顧為中心

從本研究中社會(huì)工作者在患者、家庭和社會(huì)支持等不同層面扮演的多元角色可以看出，社會(huì)工作者在健康照顧多專業(yè)合作中對(duì)患者的健康照顧具有自己的觀察視角，具體體現(xiàn)在四個(gè)方面。第一，多元。健康問(wèn)題和需求是多層面的，囊括生理—心理—社會(huì)等不同層面的需求，并且這些層面的問(wèn)題和需求之間是一種有機(jī)關(guān)聯(lián)、循環(huán)影響的關(guān)系。第二，互動(dòng)。健康問(wèn)題和需求是行為、心理、社會(huì)、文化、環(huán)境、物理等不同層面因素互動(dòng)的結(jié)果，社會(huì)工作者在實(shí)踐中不僅要分析疾病對(duì)個(gè)人、家庭的影響，還要注重個(gè)人和家庭應(yīng)對(duì)疾病的日常經(jīng)驗(yàn)以及社會(huì)支持需求等。[33]第三，整合。健康照顧涉及個(gè)人、家庭和社會(huì)等不同層面，與不同實(shí)踐者的實(shí)踐都密切相關(guān)，且不同實(shí)踐者之間的實(shí)踐相互影響。因此，健康照顧不是簡(jiǎn)單地將不同的實(shí)踐者放在一起，而是秉持以人為中心的理念，形成整合的服務(wù)策略和工作方法。[34]第四，動(dòng)態(tài)。疾病和健康問(wèn)題具有階段性和突發(fā)性，因此，健康照顧是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，社會(huì)工作者需要認(rèn)識(shí)、理解這種變化，還必須根據(jù)各種變化來(lái)調(diào)整服務(wù)的方式。

（二）注重多元合作和延伸轉(zhuǎn)換

上述的觀察視角要求社會(huì)工作者不能僅僅依據(jù)自身的專業(yè)特長(zhǎng)或規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)參與健康照顧多專業(yè)合作實(shí)踐，而是應(yīng)該在全面理解健康照顧內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，調(diào)整自己的服務(wù)安排邏輯。第一，多元合作。患者的健康問(wèn)題和需求是一個(gè)多元復(fù)雜且有機(jī)關(guān)聯(lián)的整體，這決定了無(wú)論是患者個(gè)人、照護(hù)者或家人，還是社會(huì)工作者或是健康專業(yè)工作者，都只是疾病與健康網(wǎng)絡(luò)中的一部分。這就要求社會(huì)工作者在和其他實(shí)踐者合作時(shí)不能停留在工作任務(wù)的分工上，而應(yīng)該以患者的健康維護(hù)和促進(jìn)為焦點(diǎn)開(kāi)展多元合作，有時(shí)是以患者或照護(hù)者為主導(dǎo)，有時(shí)是以健康專業(yè)工作者為主導(dǎo)，有時(shí)是以社會(huì)工作者為主導(dǎo)，合作過(guò)程中彼此保持密切的聯(lián)系和合作，包括必要的人際互動(dòng)、信息分享以及資源運(yùn)用等。第二，延伸轉(zhuǎn)換。健康照顧具有動(dòng)態(tài)性和連續(xù)性，特別是疾病和健康具有階段性和突發(fā)性，這時(shí)社會(huì)工作者如何與其他實(shí)踐者一起做好不同層面、不同階段服務(wù)的延伸轉(zhuǎn)換就顯得非常關(guān)鍵，包括如何預(yù)測(cè)和確定需要延伸轉(zhuǎn)換的內(nèi)容、形式、時(shí)間以及具體人員的安排等。

（三）以團(tuán)隊(duì)合作為落腳點(diǎn)

在注重多元合作和延伸轉(zhuǎn)換的服務(wù)安排邏輯下，如何與健康專業(yè)工作者之間更好地合作成為了社會(huì)工作者在健康照顧多專業(yè)合作中需要考慮的重點(diǎn)內(nèi)容，而且要意識(shí)到合作的重點(diǎn)不是比誰(shuí)更專業(yè)，也不是消除彼此的差異，而是如何更好地彼此配合以滿足患者的健康促進(jìn)需求。這樣，如何促進(jìn)多專業(yè)團(tuán)隊(duì)之間的合作也成為社會(huì)工作者的服務(wù)內(nèi)容。另外，社會(huì)工作者作為健康照顧中連接疾病治療與心理社會(huì)問(wèn)題防治的“中介角色”[6]，社會(huì)工作者在團(tuán)隊(duì)中還應(yīng)積極處理好多專業(yè)合作過(guò)程中各個(gè)系統(tǒng)之間的關(guān)系，例如促進(jìn)多專業(yè)團(tuán)隊(duì)成員之間的溝通、患者及其家庭與多專業(yè)團(tuán)隊(duì)成員之間的交流，充分挖掘患者個(gè)人、家庭和社會(huì)層面的潛在能力和資源，等等，這些方面的改善都將有利于患者不同層面不同需求的滿足。

六、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，社會(huì)工作者在健康照顧多專業(yè)合作中的專業(yè)角色是多元彈性的，背后所呈現(xiàn)的社會(huì)工作基本原則包括：（1）以健康照顧為中心;（2）注重多元合作和延伸轉(zhuǎn)換;（3）以團(tuán)隊(duì)合作為落腳點(diǎn)。這些基本原則為社會(huì)工作者理解自身在健康照顧多專業(yè)合作中的任務(wù)和位置提供了新思路，作為多專業(yè)合作中的一員參與其中。

不過(guò)，值得注意的是，多專業(yè)合作從來(lái)就不是一件易事，涉及服務(wù)對(duì)象需求的整合[23]29、服務(wù)目標(biāo)的整合[15]56、專業(yè)知識(shí)的整合[35]、信息的共享和資源的整合[36]，以及專業(yè)地位和專業(yè)角色之間的沖突，等等。特別是我國(guó)社會(huì)工作仍處于發(fā)展階段，與其他健康專業(yè)工作者相比，社會(huì)工作者面臨更大的專業(yè)身份壓力。這時(shí)，社會(huì)工作者既需要學(xué)會(huì)運(yùn)用健康照顧多專業(yè)合作的條件生長(zhǎng)出自身的專業(yè)性，進(jìn)而找到自身本土化發(fā)展的新路徑，同時(shí)也要警惕和規(guī)避自身成為其他健康專業(yè)“半專業(yè)化助手”的風(fēng)險(xiǎn)。[37]只有這樣，社會(huì)工作者才能更好地把握自己與其他健康專業(yè)工作者之間的關(guān)系，真正學(xué)會(huì)從多專業(yè)合作的角度來(lái)考察自己的專業(yè)性。

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Research on Roles of Social Workers in Interdisciplinary Home-Based Health Care—Taking Team Practice ofInstitution A as an Example

LUO Minmin

（College of State Governance， Southwest University， Chongqing， 400715， China）

Abstract： With the promotion of the Healthy China Initiative， social workers have become an important member of the interdisciplinary health care team in China. But they are faced with challenges of unclear professional identity and insufficient specialization. Through follow-up research， the article investigates the interdisciplinary cooperation process in elderly health care of social workers in institution A. It has been found that instead of sticking to the established professional role norms， social workers play multiple roles in the interaction with different actors in health care practice. They should abide by three basic principles which are taking health care as the center， focusing on diversified cooperation and extension and transformation as well as seeing teamwork as the foothold. The research provides a practical and theoretical framework for social workers engaged in health care services.

Key words： health care; interdisciplinary collaboration; social work