籌資與長期護理：廣州市醫(yī)養(yǎng)結合的籌資模式優(yōu)化研究

湯耀平 胡旭瑩

摘要：隨著老齡化進程的深化，建立和優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結合籌資模式勢在必行。日本、美國、德國均采用長期護理養(yǎng)老模式，但籌資模式各不相同。我國北京、上海、青島的長期護理籌款模式亦不盡相同。目前廣州市醫(yī)養(yǎng)結合籌資模式存在醫(yī)療保險支持不足、籌資主體缺乏多元性、非公辦機構難以享受優(yōu)惠、未設置不同籌資標準等問題。建議強化政府職責，完善醫(yī)養(yǎng)結合的法律法規(guī)，吸引更多社會力量參與醫(yī)養(yǎng)結合;規(guī)劃各項優(yōu)惠政策，在政策上對民營和公辦醫(yī)養(yǎng)機構一視同仁，并通過免稅降費等方式鼓勵非政府組織慈善捐助;運用財政、稅收、金融等方式，讓政府與個人、非政府組織、企業(yè)共擔醫(yī)養(yǎng)結合的籌資責任;設計不同的籌資模式，優(yōu)化具有廣州特色的醫(yī)養(yǎng)結合籌資模式。

關鍵詞：籌資模式;長期護理;醫(yī)養(yǎng)結合

中圖分類號： C916 ???????文獻標識碼： A ???????文章編號：2096–7640（2022）02-0061-09

2013年，我國首次出臺了“醫(yī)養(yǎng)結合”相關的政策文件，中共十九大報告釋放了“積極推進醫(yī)養(yǎng)結合，加快發(fā)展老齡事業(yè)和產業(yè)，積極應對人口老齡化”的信號，黨和國家高度重視醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務體系建設。國外沒有明確的“醫(yī)養(yǎng)結合”概念界定，但有類似的“長期護理服務”。本文以日本、美國和德國的長期護理制度以及我國北京、上海、青島等城市的醫(yī)養(yǎng)結合服務為參照，借鑒其籌資經驗，優(yōu)化廣州特色的醫(yī)養(yǎng)結合籌資模式。

一、國外長期護理養(yǎng)老模式

（一）日本模式

20世紀70年代，日本就已經步入老齡化社會，很多長期無人照顧的孤寡老人涌入醫(yī)院，擠占了醫(yī)療資源。日本政府針對其嚴峻的老齡化形勢，相繼出臺了《老年人保障法》和“黃金計劃”等法規(guī)政策。日本于2000年開始實行介護保險制度，這種介護保險屬于社會保險，能為日本老齡人口的康護服務提供資金保障;在資金籌集方面，遵循著多元主體共同承擔的原則，籌資責任由政府、社會保險、個人按照4.5∶4.5∶1的比例共同擔負。[1]日本的長期護理模式中，90%的護理費用由介護保險負擔，接受服務的個人承擔余下的10%。首先，在介護保險金的籌集上，政府和社會保險均等擔負責任，在政府籌資層面上，由國家、都道府縣、市町村負擔，比例為2∶1∶1。[2]在社會保險層面，介護保險制度規(guī)定日本40歲以上的公民必須參保介護保險，在參與長期護理保險的人員中，65歲及以上人員為第一號被保人，40至64歲人員為第二號被保人。被保險人繳納的50%是由第一號被保人承擔17%，第二號被保人承擔33%。[2]其次，為了公平，個人除了要承擔長期護理費用的10%，還需要承擔一部分用于支付超過服務需求等級的費用，以及入住養(yǎng)老機構時產生的膳食費、住宿費等費用。

通過改革，日本建立了與居家護理相適應的養(yǎng)老服務設施，并逐步從“住院為主”的養(yǎng)老模式轉為以保健及預防早期疾病為主的居家養(yǎng)老模式。[2]

（二）美國模式

20世紀40年代，美國就已經步入老齡化社會。但是，美國人口老齡化的發(fā)展速度十分緩慢，這給美國政府應對人口老齡化提供了充裕的時間。美國的長期護理體系以社會保障和商業(yè)保險為依托，屬于混合型的長期護理模式，包括聯邦政府和各州政府協同舉辦的醫(yī)療救助計劃和醫(yī)療照顧計劃，以及聯邦政府和各州政府聯合推行的醫(yī)療輔助計劃和保障人數最廣的商業(yè)保險。其中，社會保險提供的資金來源于政府補貼、企業(yè)和個人繳費，不同保障項目的資金來源也不盡相同。例如，美國的醫(yī)療輔助計劃資金是由醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險構成。對于醫(yī)療保險，雇主和雇員共同承擔繳費責任，各自承擔繳費責任的50%;而對于補充醫(yī)療保險部分，籌資責任則由政府和保障人承擔，其中政府承擔74%的責任，保障人承擔26%的繳費責任。[3]美國的商業(yè)保險是私有化的，故不享有財政補貼，保險資金來源于購買保單者的繳費和保險公司的理財經營。

（三）德國模式

20世紀90年代，德國就確立了長期護理相關制度，并率先將長期護理保險設立為獨立險種。其在長期護理保險的籌資設計上，規(guī)定了所有醫(yī)療保險的參保人都需要參加長期護理保險。強制符合條件的參保人參保可以有效避免潛在參保人的逆向選擇行為，穩(wěn)定了長期護理保險的收入來源，確保了長期護理保險的可持續(xù)性。[4]截至2017年，德國長期護理保險制度社會繳費率為2.05%，財政補貼率近10年維持在0.53%，約占每年GDP的0.9%。[4-5]盡管長期護理保險的繳費率從1994年的1%上調到2017年的2.05%[4-5]，但是德國的社會保障繳費率卻沒有明顯變化。這是因為在提高長期護理保險繳費率的同時，養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險的繳費率在降低。德國利用社會保障繳費率的結構性轉移，達到既不提高社會保障繳費率，又提升了長期護理保險繳費率的目的，為長期護理保險的獨立籌資創(chuàng)造可能。[6] ?與此同時，德國長期護理保險制度還采用差異化費率的形式收繳保險金。德國長期護理保險的運行機制為現收現付制，當前保障人享受的待遇來自下一代保障人的繳費。但是隨著低生育率的持續(xù)，如果下一代的繳費金額不能支撐長期護理保險的運行，那么當代人的護理待遇就無法兌現。因此，生育子女多的參保人對長期護理制度的貢獻更大。從2005 年起，德國政府規(guī)定23歲以上沒有孩子的雇員長期護理保險繳費率增加0.25%，[7]全部由雇員自己承擔。

（四）日本、美國、德國模式的長期護理保險分析

1.籌資模式

從籌資模式層面看，日本、德國的籌資為現收現付模式，美國則為完全積累模式。現收現付制是下一代贍養(yǎng)當代的養(yǎng)老保險模式。日本、德國采用這種籌資模式在原則上不進行資金的積累，可能會降低居民儲蓄，但能避免通貨膨脹的困境。完全積累模式是當代人自行供養(yǎng)的養(yǎng)老模式，依靠當代保障人員進行養(yǎng)老資金的積累來滿足自身對未來養(yǎng)老的需求，實質是指個體財富在一生中的代際內再分配，提高保障人的儲蓄，保證保障人到需要購買長期護理服務時有自我保障能力。但是這種籌資方式受金融市場影響較大，金融市場的震蕩起伏會影響到積累總額，風險較大。

2.籌資結構

從籌資結構層面看，美國的籌資結構要分為社會保險及商業(yè)保險兩大類進行討論，美國的社會保險資金是由個人、政府、雇主共同籌集;商業(yè)保險資金則由個人或雇主籌集。而日本和德國把雇主和保障人作為長期護理保險資金的主要來源。不過日本政府相對于德國而言，承擔起了更多的籌資責任，在長期護理保險籌資責任上，日本政府財政負擔了50%，剩余50%由雇主和個人承擔。德國則規(guī)定籌資責任由雇主和雇員均攤，其中失業(yè)人員的籌資費用由失業(yè)險來負擔，其他無就業(yè)人員的籌資責任都由個人自行承擔。[8]

3.籌資方式

從籌資方式看，日本的長期護理保險籌資方式為強制繳費，強調繳費責任多元主體承擔，體現出權利和義務相結合，個人成本意識較強。德國則采取征稅方式，征稅由于其規(guī)范性，既能保障資金的繳納，又能節(jié)省管理費用，較好體現了公平性。[8] ?美國的長期護理保險的籌資方式是自愿購買保險。究其原因，美國的長期護理保險具有明顯市場屬性，屬于商業(yè)保險。醫(yī)療救助計劃和醫(yī)療照顧計劃只是保障美國的低收入人群，更多的中高產階層人群則靠自己籌資解決長期護理費用問題。[9]美國的長期護理制度是西方自由主義福利思想的產物，突顯了清晰的個人主義，體現了市場影響并推動長期護理保險發(fā)展。[3]

二、我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式

2016年6月，國家衛(wèi)生計生委、民政部聯合發(fā)布《關于確定第一批國家級醫(yī)養(yǎng)結合試點單位的通知》，確定了50個城區(qū)被規(guī)劃為第一批國家級醫(yī)養(yǎng)結合試點單位，其中包括青島、北京海淀區(qū)等市區(qū);[10]同年9月，《關于確定第二批國家級醫(yī)養(yǎng)結合試點單位的通知》確定了40個市區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合試點，其中包括廣州、深圳等市區(qū)，[11]力圖構建長期護理保險體系，形成多元化的保險籌資模式，開展長期護理保險試點。[9]在國家政策的指引下，各試點城市開展了“醫(yī)療”和“護理”融合的醫(yī)養(yǎng)結合服務。

（一）北京市長期護理保險制度

第七次全國人口普查數據顯示，北京市即將成為中度老齡化城市。[12]北京市將長期護理保險作為“社會第六保險”[13]，有利于合理配置醫(yī)療資源、減輕個人及其家庭負擔。

北京市長期護理保險籌資方式是分區(qū)進行的。2016年，北京市海淀區(qū)出臺了《海淀區(qū)居家養(yǎng)老失能護理互助保險試點辦法》（以下簡稱《辦法》）。根據《辦法》，海淀區(qū)積極在基本公共服務中引入商業(yè)保險，探尋社會力量參與失能護理保險的方式，政府對提供長期護理保險的保險公司進行監(jiān)管和補貼，并創(chuàng)新性地提出以戶為單位參保的方式?！掇k法》中規(guī)定的保險公司每年七月，根據不同年齡段的收費標準基數不同，一次性收納個人需繳保費的部分。而政府財政補助的部分，納入次年部門預算，同時接受非政府組織和個人的財物捐贈。[14] ?2020年國家統(tǒng)計局數據顯示，北京市居民人均可支配收入為69434元，居民具有較高的經濟能力來購買商業(yè)保險。[15]即便有較高的購買力和享有政府的財政補貼，北京市居民的人均年籌資水平的繳費負擔仍然比大部分長期護理保險試點城市高了近20倍，給北京市海淀區(qū)長期護理保險帶來了負面影響。[16]2020年，北京市石景山區(qū)被國家指定為長期護理保險擴大試點地區(qū)，石景山區(qū)與海淀區(qū)不同的是社會保險。石景山區(qū)建立長期護理社會保險制度，由個人、政府、單位共同籌資，籌資比例為2∶4∶4，同時也接受社會捐贈并以商業(yè)保險為補充。[17]值得注意的是，石景山區(qū)雖然提及了“單位繳費”，但在實際執(zhí)行中是從醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃撥資金。[18]

（二）上海市長期護理保險制度

第七次全國人口普查數據顯示，上海市已經成為中度老齡化城市。[12]關于長期護理保險的籌資，2017年，上海市發(fā)布的“97號文”指出參保人員的費用從各自醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中調劑，區(qū)別僅在于不同醫(yī)療保險參保人員的調劑比例有所不同。[19]由此可見，上海市長期護理保險籌資渠道單一，過度依賴醫(yī)療保險個人賬戶的劃撥和醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的劃撥。2020年國家統(tǒng)計局數據顯示，上海市居民人均可支配收入為72232元。[20]從數據上判斷，上海市可適當提高個人的長期護理保險繳費比例，改變單一依賴醫(yī)療保險籌資的方式。在籌資方式上，目前長期護理保險各試點地區(qū)采用的籌資方式主要分為定額籌資、比例籌資以及定額結合比例這三種方式。[18]目前上海市采用的是比例籌資方式，以醫(yī)療保險繳費基數為標準，籌資標準高于醫(yī)療保險繳費基數的0.4%。從上海市長期護理保險的保障對象層面看，其保障對象覆蓋到輕度失能的投保人群。雖然這樣會增加長期護理保險資金負擔，但是上海市積極引導投保人優(yōu)先考慮居家護理和社區(qū)養(yǎng)老服務，對居家護理的賠付比例高于機構護理，讓更多保障者趨向選擇在家護理或社區(qū)服務，減少了醫(yī)療資源的浪費，減輕了長期護理保險的籌資壓力。

（三）青島市長期護理保險制度

第七次全國人口普查數據顯示，青島市已經成為中度老齡化城市。[12]2020年國家統(tǒng)計局的數據顯示，青島市居民人均可支配收入為47156元，[21]低于北京、上海、廣州等城市。為了應對人口老齡化，青島市于2006年率先推行了老年醫(yī)療護理。青島市長期醫(yī)療護理保險采用現收現付模式，而籌資渠道主要來自醫(yī)療保險和政府財政補貼。青島市長期護理保險資金來自醫(yī)療保險的那部分可分為來自醫(yī)療保險統(tǒng)籌金和醫(yī)療保險個人賬戶。這兩個渠道都采用比例的方式繳費，來自醫(yī)療保險統(tǒng)籌金的保險金是以醫(yī)療保險繳費總額為基數，按照0.5%的比例確定籌資金額;來自醫(yī)療保險個人賬戶的保險金以醫(yī)療保險個人繳費為基數，按照0.2%的比例確定收繳劃撥的金額。來自政府財政補貼的部分采用定額的方式，給予城鎮(zhèn)職工每人30元/年的補貼，[22]由所在區(qū)、市職工或居民醫(yī)療保險基金對長期護理保險基金超支部分進行填補。醫(yī)療保險基金無法實現收支平衡的，由人力資源社會保險部門會同財政部門按程序報市政府，研究確定財政分擔辦法。[9]

（四）三個地區(qū)長期護理籌資分析

三個地區(qū)的長期護理保險比較如表2所示。

1.籌資結構

相對于上海市從醫(yī)療保險基金劃撥資金的長期護理保險籌資模式，青島市、北京市石景山區(qū)的籌資方式更具可持續(xù)性。青島市的資金來源包括了醫(yī)療保險和財政補貼。針對就業(yè)人員的護理服務費用來自醫(yī)療保險統(tǒng)籌金和醫(yī)療保險個人賬戶，分別以0.5%和0.2%的比例按月劃撥，同時財政給予每人30元/年的補貼;針對城鄉(xiāng)居民的護理服務費用則是以不超過10%的比例，從當年居民醫(yī)療保險籌資總額中劃撥。[22]北京市石景山區(qū)的長期護理保險資金來源由個人、單位、財政按照2∶4∶4的比例承擔繳費責任，但實際上，單位的繳費責任由醫(yī)療保險承擔。[18]

2.覆蓋人群

青島市長期護理保險參保范圍涵蓋了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人員;[23]上海市長期護理保險參保范圍涵蓋了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員，其中城鄉(xiāng)醫(yī)療保險參保人員中只包含60周歲及以上人員;[23]北京市石景山區(qū)的長期護理保險參保范圍涵蓋了在本區(qū)參加北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的所有用人單位及其職工、退休人員以及參加了北京城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員。[24]

3.報銷比例

青島市和上海市的長期護理保險基金都是由市級統(tǒng)籌，其中上海市的居家護理報銷比例高達90%，機構護理報銷額度為80%到85%之間;[23]青島市的職工護理報銷比例為90%，居民護理報銷比例為70%到80%之間;[22]北京市石景山區(qū)對機構護理服務的報銷額度為70%，對機構提供的居家護理服務報銷比例為76%，而對居家護理服務的報銷比例僅有64%。[24]

4.可持續(xù)性

李佳利用CHARLS數據和總體仿真模型測算出長期護理保險試點城市的社會繳費率和財政補貼率。據測算，在2020年至2050年之間，上海市長期護理保險的社會繳費率在1.900%～3.852%之間;青島市長期護理保險社會繳費率在0.59%～1.61%之間;北京市石景山區(qū)的長期護理保險社會繳費率在0.14%～0.31%之間。[5]胡宏偉認為，負擔較輕、具有可持續(xù)性的長期護理保險社會繳費率應維持在0.24%～0.68%。[25]按照胡宏偉對于可持續(xù)的長期護理保險的測算結果可以看出，上海市長期護理保險社會繳費率明顯過高，缺乏可持續(xù)性，而北京市石景山區(qū)和青島市的長期護理保險社會繳費率相對較低。在財政負擔方面，李佳的測算結果為，2020年至2050年的30年間，青島市的財政補貼率將從0.19%上升到0.52%;北京市石景山區(qū)將從0.26%上升到0.64%。[5]借鑒德國的長期護理保險制度，德國近10年的財政對長期護理保險的補貼率維持在0.53%，將李佳的測算結果與此對比可知，北京市石景山區(qū)和青島市長期護理保險的社會繳費率相對較低，財政補貼適中，總體而言在財政負擔上具有可持續(xù)性。[5]

三、廣州市醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式

（一）適用醫(yī)養(yǎng)結合的現實處境

第七次全國人口普查數據顯示，廣州市已經步入老齡化城市行列。[12]廣州市老齡化程度相對較輕，但隨著時間推移，65歲以上老年人患慢性病比重加大，廣州市老齡人口健康問題日益凸顯。據調查，慢性病排前五名的依次為心腦血管/高血壓（27.4%）、關節(jié)炎/腿腳不便（23.7%）、白內障/青光眼（10.5%）、呼吸系統(tǒng)疾?。?.6%）和糖尿?。?.7%），這些慢性病和急性病相比，醫(yī)治時間長、費用高、次數多、很難根治。[26]2020年國家統(tǒng)計局數據顯示，廣州市居民人均可支配收入為68304元。[27]隨著廣州市老齡化程度的深化，老人對長期護理和醫(yī)療服務的需求急劇增加，廣州市醫(yī)療資源面臨挑戰(zhàn)，而醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老模式可以彌合單純的“養(yǎng)老”或“醫(yī)療”的不足，提高養(yǎng)老和醫(yī)療機構的服務能力，增進老年群體健康福利，實現醫(yī)養(yǎng)、康養(yǎng)融合的目標。

（二）廣州市長期護理制度

現階段廣州市醫(yī)養(yǎng)結合尚處于起步階段，醫(yī)養(yǎng)結合資金來源主要有個人繳費、政府補貼和長期護理保險的報銷，其中長期護理保險占據醫(yī)養(yǎng)結合資金籌集的較高比例。長期護理保險的建立，讓“醫(yī)”和“養(yǎng)”有了可持續(xù)的保障。完善長期護理保險制度，強化養(yǎng)老服務體系建設，構建廣州特色的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式具有重要意義。

2017年，廣州市民政局、財政局等部門制定了《廣州市長期護理保險試行辦法》。廣州市作為全國首批、省內唯一的長期護理保險制度試點城市，以社會保險的形式為有醫(yī)療服務和護理服務需要的老年人提供服務。[28]由廣州市人力資源、社會保險行政部門、市醫(yī)療保險經辦機構、市勞動能力鑒定委員會、市勞動能力鑒定經辦機構等具體組織分工負責廣州市長期護理保險的參?；I資、經辦服務及管理等活動。2019年，廣州市政府印發(fā)《全面放開養(yǎng)老市場及提高養(yǎng)老服務質量》的文件，著力打造“9064”的社會養(yǎng)老服務體系，即到2020年，90%的老年人在社會化服務協助下通過家庭照顧養(yǎng)老，6%的老年人通過政府購買社區(qū)照顧服務養(yǎng)老，4%的老年人入住養(yǎng)老服務機構集中養(yǎng)老，形成集中照料服務與社區(qū)居家服務互為補充的養(yǎng)老服務體系。文件明確指出到2020年要實現養(yǎng)老機構醫(yī)養(yǎng)結合全覆蓋、責任保險全覆蓋。截至2021年，廣州市“9064”養(yǎng)老服務體系初步建立，全覆蓋、多層次、多支持的大養(yǎng)老格局基本形成。[29]2020年，廣州市醫(yī)療保險局不斷完善長期護理保險政策體系，與有關部門聯合印發(fā)實施《廣州市長期護理保險試行辦法》，擴大長期護理保險覆蓋人群，建立多元籌資機制，擴增失能人員保障范圍，合理設定待遇等次和服務項目，提升了長期護理保險制度的普惠性和可持續(xù)性。[30]

1.資金籌集

按照國家指導意見有關精神，廣州市建立了多元籌資機制以確保長期護理保險制度可持續(xù)發(fā)展。在就業(yè)人員的籌資問題上，廣州市與青島市情況類似，都是從職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌金和醫(yī)療保險個人賬戶中劃撥;而廣州市居民的長期護理費用則是從居民醫(yī)療保險基金個人賬戶和財政補助部分中劃撥，在居民的長期護理保障方面比青島市多了政府的財政支持。

2.保障對象

廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保人，因年老、疾病、傷殘等原因，持續(xù)半年或者預計未來半年都不具備生活自理能力，符合長期護理保險保障條件的，經評估后均可享受長期護理保險待遇。該辦法從2017年開始試行，截至2020年12月底，廣州市已累計有2.53萬人享受了相關待遇，其中約有2.42萬60歲以上老年人和0.48萬80歲以上老年人。[31-32]

3.支付標準

關于參保人的基本生活康護費用及符合規(guī)范的醫(yī)療護理費用，廣州市不設起付線。廣州市的長期護理保險資金由市級單位統(tǒng)籌，其對機構護理和居家護理的報銷比例分別為75%和90%。[30]廣州市雖然不對醫(yī)療護理費用設置最低起付線，卻規(guī)定了各項服務的最高報銷金額。例如，對接受機構護理服務的保障人，規(guī)定了最高報銷金額為每天120元/人;而接受居家護理的保障人，每人最多報銷115元/天。[30]

（三）廣州市醫(yī)養(yǎng)結合籌資模式的不足

1.醫(yī)療保險對醫(yī)養(yǎng)結合服務支持不夠

目前，廣州市醫(yī)養(yǎng)結合的醫(yī)療保險定點率不高，養(yǎng)老院面臨醫(yī)療保險定點難、申請時間長、申請流程繁雜等問題。截至2021年9月13日，廣州市具有醫(yī)養(yǎng)結合服務功能的養(yǎng)老機構覆蓋率達到90%以上，納入醫(yī)療保險定點的醫(yī)養(yǎng)結合機構共259家，其中養(yǎng)老機構131家，家庭服務機構37家，醫(yī)療機構64家，社區(qū)居家養(yǎng)老服務機構18家，設備服務機構9家，但養(yǎng)老機構的醫(yī)療保險定點率為35%。①除此之外，醫(yī)療保險只能報銷醫(yī)療床位費，而醫(yī)療機構興辦的“養(yǎng)老病床”不屬于純粹的醫(yī)療床位，不能納入醫(yī)療保險結算，入住老人護理服務的經濟負擔過重。[33]

2.籌資主體缺乏多元性

廣州市長期護理的籌資來源是個人繳費結合醫(yī)療保險統(tǒng)籌金和政府補貼，但是從這種多元化的籌資方式在籌資的實際份額上看，仍然過度依賴醫(yī)療保險基金。從長遠來看，這種籌資模式很容易受到醫(yī)療保險基金不足的影響。隨著廣州市老齡化的不斷加劇，失能老人數量不斷攀升，長期護理需求量不斷增加，養(yǎng)老經費不足問題就越來越突出。據李佳的測算，廣州市長期護理保險的社會繳費率在2020年至2050年期間將會從0.261%上漲到0.796%。[5]為了確保長期護理制度的普惠性和可持續(xù)性，優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結合籌資模式就顯得十分必要。

3.非公辦機構難以享受優(yōu)惠

目前，廣州市公辦醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構享有較多的政府政策優(yōu)惠和資源，非政府組織也是將較多的募捐款項給予公辦機構。盡管民營的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構數量大，但資源占有量低，且很多民營機構面臨運營困境。如果非政府組織能將社會各界的募捐款項多給予民營機構，資金使用率可能會更高。如何讓非政府組織把慈善募捐款項更多地給予民營機構，就需要政府的政策扶持。

4.未根據不同服務模式設置不同的籌資標準

廣州市根據參保人的不同年齡設置了梯度繳費標準，提高了繳費效率，又提升了制度的效率性和公平性，[7]但是對廣州市現有醫(yī)養(yǎng)結合不同的服務模式，卻沒有制定相關政策進行資金籌集上的區(qū)分。目前，廣州市醫(yī)養(yǎng)結合服務模式主要有居家養(yǎng)老護理、社區(qū)養(yǎng)老護理、機構養(yǎng)老護理等模式，不同的服務模式產生的費用和對個人及其家庭的負擔都是不同的。政府應依據醫(yī)養(yǎng)結合的不同模式，設計不同的籌資方式。雖然廣州市對不同的服務模式設置了不同的支付標準，引導保障人選擇居家護理或社區(qū)護理服務模式，但是截至2021年9月，廣州市納入長期護理保險報銷定點的社區(qū)居家養(yǎng)老服務機構僅18家，遠低于定點養(yǎng)老機構的131家，這就導致保障人無法自由選擇居家護理或社區(qū)護理。②

四、廣州市醫(yī)養(yǎng)結合籌資模式優(yōu)化對策

（一）完善醫(yī)養(yǎng)結合的有關法律

目前，廣州市政府對醫(yī)養(yǎng)結合的具體模式沒有相關的法律法規(guī)予以保障，例如對于提供家庭病床服務的醫(yī)生，目前沒有任何條文對于他們的出診金費、服務方式、服務內容進行保障和約束。而日本通過立法，對長期護理保險的覆蓋面、資金籌集、支付方式等做出了明確規(guī)定，政府依據相應的法律條文，制定相關的長期護理制度和實施方案。因此，借鑒日本的經驗，可從法律法規(guī)上對醫(yī)養(yǎng)結合的資金來源、服務形式、服務內容、財政支出等進行詳細規(guī)定，避免權責不清。在推進醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務過程中，涉及政府多個部門，如果各部門權責不清，就會導致醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務低效和內耗。因此，政府要制定法律法規(guī)，對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務進行頂層設計。

（二）讓民辦機構享受平等優(yōu)惠

首先，廣州市政府應出臺有關政策，健全醫(yī)療保險制度，確保民營醫(yī)養(yǎng)機構和公辦醫(yī)養(yǎng)機構在報銷層面享受一樣的優(yōu)惠待遇。其次，政府應詳細規(guī)劃和設計民辦養(yǎng)老機構的優(yōu)惠扶持政策。例如主管部門可在出臺《民辦養(yǎng)老機構建設管理辦法》的同時，頒布《公辦、民辦養(yǎng)老機構待遇扶持政策實行細則》等具體的法令律例。這不僅能加強優(yōu)惠扶持政策落實的可操作性和實踐性，在具體操作過程中也能減輕政策實施者的道德風險，在一定程度上規(guī)避尋租風險，讓基層部門能夠有據可查、有據可辦。最后，政府應通過鼓勵、引導，讓非政府組織把款項捐助給運營困難的私營醫(yī)養(yǎng)結合機構。比如，積極鼓勵社會力量對老年人需求的領域進行的慈善捐贈，堅持對個體通過非營利性社會組織和政府部門向福利性、非營利性養(yǎng)老機構的捐贈，在繳納個人所得稅前準予全額扣除;落實《稅法》第九條規(guī)定，對企業(yè)、事業(yè)單位等社會力量給予養(yǎng)老公益事業(yè)的捐贈支出，在年度利潤總額12%以內的部分準予在計算應納稅所得額時扣除等。③

（三）探索社會資本參與的多元籌資模式

隨著老齡人口的增加，老年人的社會保障成本必然增加，僅僅依靠財政力量難以確保醫(yī)養(yǎng)結合的可持續(xù)發(fā)展。為了提高醫(yī)養(yǎng)結合籌資環(huán)節(jié)的可持續(xù)性，使廣州市醫(yī)養(yǎng)結合實現實質上的多渠道資金整合，應從三個方面著手推進。首先，政府可以借鑒日本的經驗，根據群體的不同收入和家庭負擔，在確?？偦I資金額的情況下，把籌資責任按照不同收入等級的人員進行負擔下放。這樣階梯式的籌資設計，不僅可以更高程度地提高籌資額度，還可以控制風險以提升整體效率。[7]其次，基于我國生育率持續(xù)走低，未來長期護理保險的繳金額很難支持上一代人長期險的運營，政府可考慮借鑒德國的經驗，適當減免生育率高的長期護理保險保障人的繳費責任，讓達到生育年齡還未育的保障人承擔更多繳費責任。再次，政府可以依靠稅收政策，激勵企業(yè)、社會組織等參與到老年人的護理中來，調動社會慈善捐贈的物力和財力聯同政府一起形成合力，應對醫(yī)養(yǎng)結合的支出費用。最后，政府可借鑒美國的經驗，通過出臺相關法規(guī)政策，引導商業(yè)保險公司設計出適用于老年人長期醫(yī)療護理的險種;同時做好宣傳工作，更好地發(fā)揮商業(yè)保險的重要作用。

（四）基于不同服務模式建立不同的籌資模式

目前，廣州市醫(yī)養(yǎng)結合服務模式主要有居家養(yǎng)老護理、社區(qū)養(yǎng)老護理、機構養(yǎng)老護理等模式。不同的服務模式產生的費用和對家庭的負擔都是不同的，因此，要按照醫(yī)養(yǎng)結合的不同服務模式構建不同的籌資模式，讓各方資金達到有效的利用率。

1.與居家養(yǎng)老護理相適應的籌資

首先，廣州市政府可以將居家養(yǎng)老護理歸納入補貼的范圍內。居家長期護理的責任主要由家庭承擔，長期的護理不僅會使照顧者身心疲乏，而且還承受了較大的經濟負擔。因此，政府可以參考英國的經驗，規(guī)定如果子女主要擔負照顧老人的責任，與老人一同居住，將給子女發(fā)放和專業(yè)養(yǎng)老機構一樣的補貼，以此鼓勵子女全方位照顧老人，也減少院舍照顧帶來的各種危機，但要對補貼標準進行詳細設計（參考2020年廣州對民辦養(yǎng)老機構的護理補貼，包括線上護理補貼和離院、去世老人護理補貼，約為每人143元/月④）。本文將老人分為三大類：高齡和長期臥病在床的老人、鰥寡孤獨老人、失能老人，建議每人以120元/月、140元/月、160元/ 月的不同標準依次補貼。其次，政府可以推動住房反向貸款，制定優(yōu)惠政策及風險補償金政策，鼓勵金融機構開展住房反向貸款。這不僅能夠滿足老年人的居家養(yǎng)老需求，還能夠增加老年人的收入，有效地緩解了社會的養(yǎng)老壓力。

2.與社區(qū)養(yǎng)老護理相適應的籌資

社區(qū)養(yǎng)老護理在后期運行過程中，為了能持續(xù)提供優(yōu)質的養(yǎng)老服務和維持社區(qū)內的養(yǎng)老設施，需要社會其他主體提供持續(xù)不斷的經費。目前，社區(qū)養(yǎng)老經費來源主要包括社會福利彩票的福利金、社區(qū)居養(yǎng)老服務補貼以及政府購買居家養(yǎng)老服務。這些資金在社區(qū)前期開啟居家養(yǎng)老服務中起到一定作用，卻無法提供持續(xù)不斷的經費支持，影響了老人享受社區(qū)居家養(yǎng)老服務，前期投資未能達到預期成效。借鑒德國的經驗，廣州市政府可以出租社區(qū)物業(yè)或者商鋪等，以此獲得長期經費。此外，借鑒北京市養(yǎng)老社區(qū)的籌資方式，廣州市政府可利用好土地政策，將部分土地劃撥給養(yǎng)老房地產企業(yè)或專業(yè)能力強的醫(yī)療機構，這些企業(yè)和機構只需繳納少量費用便可獲得開發(fā)權。如泰康人壽公司就是通過與政府合作，構建了“社區(qū)+醫(yī)院+保險”新模式。待養(yǎng)老項目設施建成后，開發(fā)商在約定時間內收回資金流，政府在約定時間內收回這些基礎養(yǎng)老設施。這種方式既擴大了社區(qū)養(yǎng)老基礎設施的規(guī)模，又節(jié)約了開發(fā)商前期投入項目的開發(fā)資金，極好地填補了當前政府、企業(yè)建設養(yǎng)老服務項目的資金缺口。

3.與機構養(yǎng)老相適應的籌資

由于養(yǎng)老機構規(guī)模較小，金融市場的融資門檻對于養(yǎng)老機構而言相對較高;養(yǎng)老機構申請銀行貸款面臨擔保抵押程序繁雜耗時久等問題，養(yǎng)老機構的籌資主要還是依賴政府財政撥款。目前，廣州市養(yǎng)老服務體系增加了機構、社區(qū)、居家“三位一體”的養(yǎng)老護理服務供給，因此，居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老必定是廣州市未來建設的重點，必須拓寬微小企業(yè)的籌資途徑。其中，發(fā)行中微小企業(yè)私募債，可以讓養(yǎng)老企業(yè)用最低的成本來滿足其籌資需求。目前，我國債券市場處在逐步規(guī)范與發(fā)展階段，有條件的中小民營企業(yè)有望獲準發(fā)行企業(yè)債券。[34]廣州市各養(yǎng)老機構應把握機遇，通過聯合發(fā)債等方式進入債券市場籌集資金，以彌補運營資本的短缺。同時，醫(yī)養(yǎng)結合PPP金融支持模式也可以緩解養(yǎng)老機構資金籌備上的難題。PPP是指政府部門和私人部門進行合作，共同投資建設基礎公共設施項目，既可以減少政府的財政壓力，又可以減少私人部門的投資風險。PPP模式下的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老項目可以理解為政府與社會資本建立互助搭檔關系，共同供應醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的一種投資籌資模式。醫(yī)養(yǎng)結合的 PPP項目運行模式有四種，BOT （建設—運營—移交）、BOO （建設—擁有—運營）、TOT （轉讓—運營—移交）和O&M （委托運營）。[35]把PPP模式運用到醫(yī)養(yǎng)結合機構，能夠實現政府、企業(yè)、個人的多方共贏。如何在PPP模式明確政府和企業(yè)職責，仍需政府立足現實，充分利用好政府和企業(yè)的優(yōu)勢，不斷推進廣州養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展。

注釋

①②筆者根據廣州市人民政府發(fā)布的長期護理保險定點名單數據（截至2021年9月）整理所得。

③詳見《中華人民共和國企業(yè)所得稅法》第九條：“企業(yè)發(fā)生的公益性捐贈支出，在年度利潤總額12%以內的部分，準予在計算應納稅所得額時扣除;超過年度利潤總額12%的部分，準予結轉以后三年內在計算應納稅所得額時扣除。”

④筆者根據廣州市白云區(qū)民政局公布的養(yǎng)老機構資助項目公開數據（截至2020年末）計算所得。

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The Financing Model of Guangzhou Medical & Nursing Care Combination

TANG Yaoping， HU Xuying

（School of law， Guangdong University ofTechnology， Guangzhou， Guangdong， 510090， China）

Abstract： With the deepening of the aging process， it is imperative to establish and optimize the financing model of“medical and nursing care”. Japan， the United States， Germany and other countries have adopted the "long-term care" pension model， but the financing model is different. The fundraising models for long-term care in Beijing， Shanghai and Qingdao in China are also different. At present， the financing model of medical and nursing care in Guangzhou has problems such as insufficient medical insurance support， lack of pluralism in financing entities， difficulty for non-public institutions to enjoy preferential treatment， and failure to set different financing standards. It is recommended to strengthen the responsibilities of the government， improve the laws and regulations on the integration of medical and nursing care， and attract more social forces to participate in the integration of medical and nursing care; and in terms of policy， both private and public medical and nursing institutions should be treated equally， and various preferential policies should be planned from top to bottom， and NGOs should be encouraged to donate charitably through tax exemptions and fee reductions. At the same time， the government needs to use fiscal， taxation， financial and other methods to let the government share the financing responsibility for the combination of medical and nursing care with individuals， non-governmental organizations and enterprises; at the same time， design different financing models to optimize the“combination of medical and nursing care”financing model with Guangzhou characteristics.

Key words： financing model; long-term care; medical combination