加減桃紅四物湯聯(lián)合冰硝散外敷對尺橈骨骨干雙骨折術(shù)前腫脹及炎性因子的影響?

王鳳銘 張宏健 陳彥華 張 曉 李曉陽

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

尺橈骨骨干雙骨折是臨床中成人常見的骨折類型，約占成人骨折的1%～2%［1］。前臂與上下尺橈關(guān)節(jié)共同完成旋前、旋后的功能，因此尺橈骨干骨折可視為前臂“關(guān)節(jié)”的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，較其他骨干骨折更需要解剖復(fù)位以獲得良好的功能［2］。目前臨床中大多數(shù)人認(rèn)為切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療是成人尺橈骨骨干骨折的首選方法［3］。腫脹是骨折后常見的并發(fā)癥，會使患者疼痛加劇，同時對手術(shù)時機(jī)及預(yù)后有較大影響，因此骨折部位的消腫對于手術(shù)治療至關(guān)重要。本研究探討桃紅四物湯聯(lián)合冰硝散外敷對尺橈骨干骨折術(shù)前腫脹及炎性因子的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：具有明顯的外傷史，經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為尺橈骨骨干雙骨折；骨折為單側(cè)閉合骨折且不合并血管神經(jīng)損傷；年齡18～65歲；受傷24 h內(nèi)入院，能配合治療且對本次試驗(yàn)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨折合并脫位者；病理性骨折者；合并血管神經(jīng)損傷或開放性骨折者；并發(fā)骨筋膜室綜合征者；入院前已使用活血化瘀、消腫止痛等藥物治療者；對藥物過敏者；年齡<18歲或>65歲者；合并其他嚴(yán)重疾病者；妊娠及哺乳期婦女。

1.2 臨床資料 選取2018年6月至2021年6月于本院住院治療的尺橈骨骨干雙骨折60例，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組各30例。觀察組男性19例，女性11例；年齡19～64歲，平均（37.86±11.72）歲；左側(cè)肢體16例，右側(cè)肢體14例；致傷原因：交通事故傷12例，擊打傷10例，跌倒傷6例，機(jī)器絞傷2例；骨折線位于同一平面22例，非同一平面8例；骨折為側(cè)方移位17例，成角移位7例，重疊移位6例。對照組男性17例，女性13例；年齡20～63歲，平均（38.52±10.96）歲；左側(cè)肢體17例，右側(cè)肢體13例；致傷原因：交通事故傷13例，擊打傷10例，跌倒傷6例，其他1例；骨折線位于同一平面23例，非同一平面7例；骨折為側(cè)方移位16例，成角移位8例，重疊移位6例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核備案；所有患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 治療方法 兩組患者自入院起均給予前臂吊帶固定；七葉皂苷鈉10 mg（山東綠葉制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023113，5 mg/支）加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注治療，每日1次。對照組另予邁之靈片（德國巴登禮達(dá)大藥廠，進(jìn)口藥品注冊證號Z20140002，260 mg/片），口服，每日2次，每次2片；傷后24 h內(nèi)間斷冰敷傷肢，24 h后間斷熱敷傷肢。觀察組自入院第1天起，加用桃紅四物湯口服加冰硝散外敷治療，桃紅四物湯組成為桃仁15 g，紅花12 g，川芎12 g，當(dāng)歸9 g，赤芍12 g，桔梗12 g，甘草6 g。由山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院統(tǒng)一煎制，每劑取汁200 mL，分早晚兩次服用。冰硝散方：冰片10 g，芒硝1 000 g（由山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中藥房提供），充分混勻后裝于布袋中，外敷于患處，根據(jù)藥袋干濕情況每1～2日更換1次，更換下的藥物晾干后重復(fù)使用。兩組患者均于消腫治療后行尺橈骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者腫脹程度、炎性因子水平、臨床癥狀積分、不良反應(yīng)發(fā)生率。1）分別于治療前、治療后1、3、5 d在骨折部位腫脹最明顯處對雙側(cè)肢體周徑進(jìn)行測量，腫脹程度=（患側(cè)周徑-健側(cè)周徑）/健側(cè)周徑×100%。2）分別于治療前、治療后5 d抽取患者空腹外周靜脈血，檢測血液中超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。3）分別于治療前、治療后5 d評估患者臨床癥狀積分，參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］擬定，包括疼痛、壓痛、腫脹、瘀斑4項(xiàng)，分值越低提示癥狀越輕。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后脹程度比較 見表1。治療后兩組患者腫脹程度均呈下降趨勢，但觀察組下降更為顯著（P<0.05）。

表1 兩組治療前后腫脹程度比較（%，±s）

表1 兩組治療前后腫脹程度比較（%，±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組同時段比較，△P<0.05。下同。

組 別n 治療前 治療后1 d 治療后3 d 治療后5 d觀察組對照組30 30 38.36±4.21 37.92±4.46 31.28±3.67*△33.42±3.85*25.64±2.82*28.35±3.01*18.25±2.18*22.63±2.56*

2.2 兩組治療前后炎性因子水平比較 見表2。治療5 d后，兩組患者外周血hs-CRP、IL-6和TNF-α水平均下降，且觀察組下降幅度更明顯（P<0.05）。

表2 兩組治療前后血清炎性因子比較（±s）

表2 兩組治療前后血清炎性因子比較（±s）

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療5 d后治療前治療5 d后hs-CRP（mg/L）18.36±2.42 6.49±1.87*△19.13±2.28 9.84±2.06*IL-6（pg/mL）62.92±11.27 27.89±6.54*△61.23±10.93 35.51±7.18*TNF-α（pg/mL）35.74±8.82 19.34±5.96*△36.13±9.16 24.39±6.31*

2.3 兩組治療前后臨床癥狀積分比較 見表3。治療5 d后，兩組患者的疼痛積分、壓痛積分、腫脹積分、瘀斑積分較治療前均下降，且觀察組患者下降更加明顯（P<0.05）。

表3 兩組治療前后臨床癥狀積分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后臨床癥狀積分比較（分，±s）

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療5 d后治療前治療5 d后疼痛2.34±0.31 0.62±0.27*△2.45±0.29 0.73±0.26*壓痛2.74±0.49 1.22±0.44*△2.82±0.51 1.43±0.47*腫脹1.66±0.27 0.67±0.23*△1.71±0.30 0.84±0.28*瘀斑1.43±0.36 0.41±0.25*△1.46±0.39 0.53±0.27*

2.4 不良反應(yīng) 對照組未見明顯藥物不良反應(yīng)，觀察組出現(xiàn)2例藥物過敏性皮炎，經(jīng)口服抗過敏藥物治療3 d后，癥狀明顯減輕，7 d內(nèi)過敏癥狀消失，觀察組患者隨訪3個月均未出現(xiàn)遠(yuǎn)期不良反應(yīng)。兩組不良反應(yīng)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討 論

前臂功能的解剖學(xué)基礎(chǔ)較為復(fù)雜，它是一個由尺橈骨、骨間膜及肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)等5個關(guān)節(jié)協(xié)同運(yùn)作組成的整體關(guān)節(jié)，尺橈骨作為前臂功能的重要組成部分，與前臂的旋前旋后運(yùn)動功能緊密相關(guān)。手術(shù)治療成人前臂尺橈骨骨干骨折，恢復(fù)尺橈骨長度，解除成角畸形和旋轉(zhuǎn)畸形已是當(dāng)前國內(nèi)外學(xué)者的共識［5］。在手術(shù)時機(jī)的選擇上，對于閉合性的尺橈骨干骨折應(yīng)該盡早手術(shù)，延遲固定將增加尺橈骨交叉愈合的風(fēng)險［6］。手術(shù)方式的選擇目前主流傾向于切開復(fù)位鋼板治療，也有部分學(xué)者探索使用前臂髓內(nèi)針治療尺橈骨骨折［7］。但無論選擇哪種手術(shù)方式，怎樣使軟組織腫脹在術(shù)前更安全、更快地消除是臨床治療中繞不開的話題。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨折后由于骨折周圍軟組織損傷致微血管破裂，加上血管受壓導(dǎo)致的靜脈回流受阻引起的周圍組織缺血、缺氧及代謝障礙，氧自由基無法迅速被清除而損傷血管內(nèi)皮，使血管通透性增加、組織液滲出，以及疼痛導(dǎo)致的肌肉痙攣和小血管出血，共同導(dǎo)致了骨折部位軟組織的腫脹［8］。由于骨折后軟組織的早期腫脹影響了局部血液及體液循環(huán)，導(dǎo)致炎性因子增多，局部抗感染能力的降低，從而引起手術(shù)時間的延遲、手術(shù)感染風(fēng)險增大以及術(shù)后刀口延遲愈合甚至不愈合的可能增加。因此，有效地消除或抑制骨折早期軟組織腫脹對于盡早手術(shù)、加速創(chuàng)口愈合、降低手術(shù)感染風(fēng)險、加快機(jī)能恢復(fù)、縮短住院時間有重要意義［9］，所以在骨折后盡早地消腫是有意義且必要的。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨折后筋脈受損，致血不循經(jīng)，溢于脈外而為瘀血，瘀血內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，氣行不暢則津液運(yùn)化失常，積聚于肌膚腠理而發(fā)為腫脹?！妒?jì)總錄》中提到“若因所傷，內(nèi)動經(jīng)絡(luò)，血行之道不得宜通，瘀積不散，則為腫為痛，治宜除去惡瘀”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰“形傷腫，氣傷痛，氣血俱損，故為腫為痛?！币虼?，治療以行氣活血、消腫止痛為原則，故治療方劑選用活血祛瘀經(jīng)典方劑桃紅四物湯為基礎(chǔ)方，在本院骨科多年臨床經(jīng)驗(yàn)下改良為加減桃紅四物湯（協(xié)定方），臨床用于骨折等外傷多年，療效顯著。方中以桃仁、紅花為君藥，破血逐瘀。桃仁活血散瘀，為治療多種瘀血阻滯病證的要藥；紅花善于通利血脈，消腫止痛，為治療跌打損傷、瘀滯腫痛之要藥，兩者相須配伍，共奏活血化瘀消腫止痛之功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，桃仁、紅花的提取物能有效降低組織中的IL-6、TNF-α、IL-1β等炎性因子水平，起到抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮及抑制細(xì)胞凋亡作用，減少組織的炎性損傷［10-12］。方中川芎、當(dāng)歸、赤芍為臣藥，補(bǔ)血活血。川芎為“血中氣藥”，既能活血祛瘀，又能行氣通滯，為治療氣滯血瘀諸痛癥之要藥；當(dāng)歸辛散溫通，補(bǔ)血活血；赤芍代替原方白芍，更強(qiáng)調(diào)活血化瘀止痛之功效。上肢骨折患者加用桔梗載藥上行，甘草調(diào)和諸藥，二者共同為使。方中著重針對骨折外傷血瘀氣滯之病機(jī)，活血化瘀，行氣消腫，同時以桔梗為使，引藥上行，針對性地對上肢尺橈骨干骨折進(jìn)行治療。因熟地黃性味甘溫，以補(bǔ)血滋陰為主要功效，性質(zhì)黏膩，氣滯者慎用，對氣滯血瘀之骨折治療有礙，故較原方去除熟地黃。

中醫(yī)骨傷科診療注重內(nèi)外兼治，《理瀹駢文》曰“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。冰硝散為本院骨科常用外敷之經(jīng)驗(yàn)方，對各種外傷引起的軟組織腫脹有較好療效，方由冰片10 g，芒硝1 000 g組成，外敷于患處。藥理研究發(fā)現(xiàn)冰片有抗菌、抗炎、消腫止痛等作用［13］，外敷可使藥物通過皮膚吸收，直達(dá)病灶［14］；芒硝外用于下肢骨折后軟組織腫脹的治療也多有報道［15-16］，在吸濕蓄冷、抗炎消腫、利尿及組織脫水中作用顯著［17］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后腫脹程度、血清炎性因子水平、臨床癥狀評分均較治療前改善，且觀察組改善趨勢更加明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，加減桃紅四物湯聯(lián)合冰硝散外敷對尺橈骨骨干骨折患者術(shù)前腫脹消退有促進(jìn)作用，且能降低患者炎性因子水平，安全性高，療效顯著。