自擬通腑湯治療膿毒癥患者臨床觀察?

袁春靜 焦 浩 賈月霞

（河北省石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊 050051）

膿毒癥是ICU常見死亡疾病，可發(fā)展成膿毒癥休克、多臟器衰竭等。有數(shù)據(jù)顯示，膿毒癥死亡率達(dá)25%～30%［1］，膿毒性休克高達(dá)40%～70%［2］，至今仍無降低本病發(fā)病和死亡的高效治療方案。有研究顯示：本病發(fā)病機制主要和炎癥反應(yīng)、免疫失衡存在一定關(guān)系，抑制炎癥、調(diào)節(jié)免疫對改善本病具有幫助［3］。隨著中醫(yī)藥發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合治療日益成為發(fā)展趨勢，有學(xué)者［4］研究發(fā)現(xiàn)，部分中藥可有效調(diào)節(jié)膿毒癥炎癥、免疫，保護器官，有良好抑炎、免疫調(diào)理作用?；诖耍狙芯坎捎米詳M通腑湯治療膿毒癥患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克循證醫(yī)學(xué)診療指南（2015年）》［5］關(guān)于膿毒癥西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，體溫超過38℃，心率超過90次/min，呼吸頻率超過20次/min，SOFA評分大于2分；參照《中醫(yī)診斷學(xué)》［6］辨證屬熱毒互結(jié)，癥見：高熱持續(xù)不退、煩躁、昏迷、惡心、嘔吐、大便干結(jié)或高熱、精神差、頭痛、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、脈沉遲。年齡>18歲，但<75歲；接受中藥治療；簽署知情同意書；資料完整，依從性好。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：免疫缺陷，合并其他臟器或系統(tǒng)惡性腫瘤；中藥過敏者；臨終狀態(tài)不可逆；合并心肌梗死或急性心功能不全；資料不全、未遵醫(yī)囑、中途放棄、無法完成本次研究者。

1.2 臨床資料 選擇本院ICU病房2020年10月至2021年10月膿毒癥患者86例，隨機分為觀察組與對照組各43例。其中觀察組男性25例，女性18例；平均年齡（45.79±6.48）歲；體質(zhì)量（63.58±12.76）kg；肺部感染12例，腸道感染5例，尿道感染13例，膽道感染7例，其他6例。對照組男性28例，女性15例；平均年齡（46.82±5.94）歲；體質(zhì)量（61.95±9.83）kg；肺部感染11例，腸道感染8例，尿道感染12例，膽道感染7例，其他5例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 1）對照組：參照指南［5］，給予西藥規(guī)范治療。廣譜抗生素積極抗感染；控制感染源及原發(fā)??；液體復(fù)蘇，根據(jù)患者情況調(diào)整補液量及速度；必要時聯(lián)合使用血管活性藥物、升壓藥及正性肌力藥；有指征時選用腎臟替代、機械通氣、鎮(zhèn)靜藥、類固醇激素等措施。2）觀察組：在對照組基礎(chǔ)上加服自擬通腑湯。自擬通腑湯組成：大黃10 g（后下），厚樸15 g，枳實10 g，芒硝10 g，杏仁15 g，萊菔子15 g，生地黃20 g，黃芩10 g，當(dāng)歸15 g，梔子15 g，瓜蔞20 g，桃仁10 g，藿香15 g，赤芍10 g，太子參12 g，黃芪20 g，生薏苡仁20g，砂仁8 g。上方由本院制劑室制備，濃煎，水煎服，每日1劑，分3次，通過胃管注入，100 mL/次，連服7 d。兩組均連續(xù)觀察7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)證候積分比較：由2名及以上主治醫(yī)師共同參與比較2組治療前、治療后第3天、第5天、第7天中醫(yī)證候評分變化情況。2）急性生理及慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分、5級腸功能衰竭（GIF）評分、全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭（SOFA）評分：APACHEⅡ評分評價疾病嚴(yán)重程度。GIF評分評價胃功能障礙，0～4級依次為0～4分。SOFA評分評價功能障礙，分為0～4分，分值越高，器官損傷越大。3）免疫功能：采用FCM法檢測外周血T淋巴細(xì)胞亞群，指標(biāo)包括CD3+、CD4+、CD8+并計算CD4+/CD8+。4）炎性指標(biāo)：分別于治療前后應(yīng)用ELISA法檢測外周血炎性因子水平，指標(biāo)包括白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素-10（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料采用“%”表示，分別行獨立樣本t檢驗及χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表1。治療后兩組中醫(yī)證候積分較治療前顯著降低（P<0.05），且觀察組顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05，??P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別觀察組對照組n 43 43治療前20.38±2.36 20.43±2.40治療3 d 13.71±1.61*△16.25±1.78*治療5 d 10.82±1.32*△14.10±1.55*治療7 d 8.30±1.06**△12.15±1.31*

2.2 兩組治療前后APACHEⅡ、GIF、SOFA評分比較 見表2。兩組APACHEⅡ、GIF、SOFA評分均較治療前明顯改善（P<0.05），且觀察組較對照組改善顯著（P<0.05）。

表2 兩組治療前后APACHEⅡ、GIF、SOFA評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后APACHEⅡ、GIF、SOFA評分比較（分，±s）

組 別 時間APACHEⅡGIF SOFA觀察組（n=43）對照組（n=43）治療前治療后治療前治療后28.65±4.59 16.85±5.48*△29.14±5.23 21.57±6.74*16.79±3.84 10.28±2.85*△16.85±3.73 13.14±2.69*3.78±0.65 1.54±0.63*△3.82±0.54 2.63±0.57*

2.3 兩組治療前后免疫功能比較 見表3。治療后，觀察組免疫功能各指標(biāo)改善均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后免疫功能比較（±s）

表3 兩組治療前后免疫功能比較（±s）

組 別 時 間CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+觀察組（n=43）對照組（n=43）治療前治療后治療前治療后66.75±9.42 78.04±8.47*△67.13±8.24 66.75±9.51*35.67±5.92 46.94±5.79*△35.82±5.63 36.82±5.48*28.38±5.84 42.75±6.43*△29.65±4.91 31.84±5.69*1.34±0.23 1.92±0.46*△1.42±0.34 1.17±0.52*

2.4 兩組治療前后血清炎性因子水平比較 見表4。治療后，觀察組炎性因子含量顯著低于對照組（P<0.05）。

表4 兩組治療前后血清炎性因子水平比較（pg/mL，±s）

表4 兩組治療前后血清炎性因子水平比較（pg/mL，±s）

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）時間治療前治療后治療前治療后IL-1β 257.58±13.84 164.32±15.93*△256.38±14.96 171.68±11.47*IL-6 334.79±32.45 155.86±17.56*△341.56±29.64 196.47±16.73*IL-10 356.67±16.59 173.28±12.63*△342.89±15.36 224.85±11.74*TNF-α 272.64±21.53 106.42±8.79*△269.85±19.64 154.73±11.82*

3 討論

膿毒癥發(fā)病率高、病死率高，是危重病患者的首要死因［6］。目前，膿毒癥的臨床診治已經(jīng)較以往取得了顯著的進步，膿毒癥住院病死率呈現(xiàn)出逐年降低的趨勢。但由于膿毒癥的發(fā)病人數(shù)上升，因而年死亡人數(shù)仍居高不下。膿毒癥往往病情發(fā)展迅速，可在短時間內(nèi)急劇加重，并波及全身多個系統(tǒng)，而膿毒癥的恢復(fù)過程則相對緩慢，且容易在后期出現(xiàn)多種后遺癥，影響患者生活質(zhì)量。膿毒癥是多種感染導(dǎo)致全身炎癥，當(dāng)機體損傷后應(yīng)激釋放炎癥細(xì)胞造成臟腑損害，如炎癥指標(biāo)CRP、PCT、IL-6、IL-10、TNF-α急劇上升［7］。TNF-α在膿毒癥發(fā)生發(fā)展中最先合成，發(fā)揮前炎癥因子作用。它積極參與激活補體、組織細(xì)胞高代謝、凋亡。及早有效的抗感染治療是治療膿毒癥的關(guān)鍵，使用廣譜抗生素能大面積地覆蓋可能的致病菌，減少急性腎損傷、急性肺損傷等風(fēng)險，降低膿毒癥患者病死率，但另一方面，不可避免地增加了細(xì)菌耐藥概率。而由于長時間大劑量使用抗生素而導(dǎo)致多重耐藥菌的出現(xiàn)，又給抗感染治療帶來了困難，顯著增加了患者死亡率。除此之外，使用抗生素而帶來的皮疹、蕁麻疹、胃腸系統(tǒng)損害、過敏樣反應(yīng)等不良反應(yīng)事件也不容忽視。在膿毒癥的治療中聯(lián)合使用中醫(yī)藥，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，成為我們面臨的重要問題。

中醫(yī)學(xué)無“膿毒癥”一詞，而《傷寒論》及《溫?zé)嵴摗分蟹謩e提出了傷寒和溫病概念，均為急性感染性疾病論著。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，毒邪是膿毒癥發(fā)生發(fā)展過程中必不可少的病理基礎(chǔ)，而毒邪又分為外毒和內(nèi)毒，膿毒癥發(fā)病是外毒與內(nèi)毒共同參與綜合作用的結(jié)果。發(fā)病初期，由于機體正氣不足，而復(fù)感外來毒邪，邪氣損傷機體，傷及絡(luò)脈，導(dǎo)致全身性反應(yīng)。而隨著毒邪的進一步深入，瘀滯阻于絡(luò)脈，繼而產(chǎn)生大量內(nèi)生毒邪，侵襲范布于機體各個臟器，內(nèi)外毒邪膠結(jié)，合而為病。熱毒繼續(xù)深入，煎熬血分，久則傷及元氣，形成瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物。邪熱內(nèi)盛，可與腸中糟粕相搏而成燥屎，出現(xiàn)陽明腑實證候，腑氣通降失調(diào)，則胃腸功能紊亂，腸道蠕動減弱，還可出現(xiàn)腸道內(nèi)菌群失調(diào)，產(chǎn)生大量腸源性內(nèi)毒素，加重病情。邪毒入侵導(dǎo)致正邪交爭、邪毒阻滯、正虛邪實，治療當(dāng)攻下通里、清熱解毒。自擬通腑湯為本科經(jīng)驗用方，以承氣湯為基礎(chǔ)加減，在治療熱毒陷里、腑氣不通所致陽明腑實證方面療效顯著。方中大黃瀉熱通腸，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)；厚樸燥濕消痰，下氣除滿；枳實破氣消積，化痰散痞；芒硝大寒，軟堅潤燥、瀉熱通便；萊菔子下氣消痰，攻堅積；生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津；黃芩治熱毒、骨蒸、腸胃不利，還能破壅氣，令人宣暢；當(dāng)歸補血活血，通便；梔子瀉火除煩，可治一切實熱火證而見高熱煩躁、神昏譫語等癥；瓜蔞清熱滌痰，寬胸散結(jié)，潤燥滑腸；桃仁活血祛瘀，潤腸通便。綜觀全方，祛邪不傷正，養(yǎng)陰不留邪，正本清源，達(dá)通腑凈腸、生化祛邪功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)顯示，梔子具有鎮(zhèn)靜、降壓，抗微生物作用［8］；黃芪能改善心臟輸出，加速恢復(fù)收縮功能，降低TNF-α、IL-6炎癥表達(dá)，減少全身耗氧［9］；萊菔子有抗菌抗真菌作用；當(dāng)歸改善微循環(huán)障礙，降低血小板黏附性［10］；大黃降低組織微血管通透性，減輕水腫，炎癥滲出，保護細(xì)胞［11］。枳實能使胃腸運動收縮節(jié)律有力［12］；厚樸調(diào)節(jié)免疫，抑制炎癥介質(zhì)；生地黃有抗炎抗變態(tài)反應(yīng)，抗微生物作用，解熱鎮(zhèn)靜，改善血流量，促進造血；杏仁有抗炎抗菌，改善組織氧代謝，促進肺表面活性物質(zhì)合成，抗炎抗癌鎮(zhèn)痛作用［13］。諸藥合用，有抑制炎癥，抗微生物作用。

研究結(jié)果顯示，兩組中醫(yī)證候積分均較前均有所改善（P<0.05），且觀察組較對照組顯著改善（P<0.05）；兩組APACHEⅡ、GIF、SOFA評分均較治療前明顯改善（P<0.05），且觀察組較對照組改善顯著（P<0.05），膿毒癥組織細(xì)胞缺氧，增強無氧酵解，乳酸過多，引起高乳酸血癥。而降低內(nèi)毒素，恢復(fù)組織灌注，細(xì)胞代謝正常化，是治療本病重要措施，中藥可有效改善膿毒癥患者組織氧代謝障礙，降低APACHEⅡ、GIF、SOFA評分，與周智恩［14］研究結(jié)果相一致。觀察組免疫功能各指標(biāo)均顯著改善于對照組（P<0.05），表明自擬通腑湯可有效提高膿毒癥患者CD4+、CD8+水平明顯上升，患者免疫功能增強。研究認(rèn)為T淋巴細(xì)胞是人體最重要的免疫細(xì)胞，在免疫調(diào)節(jié)中有重要作用［15-16］。而中藥可調(diào)節(jié)免疫，這可能和兩種方式聯(lián)用選擇性激活免疫系統(tǒng)，增強機體正氣有關(guān)。治療后，觀察組炎性因子含量顯著低于對照組（P<0.05），自擬通腑湯治療后患者炎癥水平均迅速下降，明顯干預(yù)促炎階段。且說明觀察組可以有效減輕促炎反應(yīng)，降低炎性水平，進一步表明中藥不僅能干預(yù)促炎介質(zhì)啟動和釋放，也能調(diào)節(jié)促炎-抗炎平衡，降低炎癥損傷機體，激活膽堿能抗炎信號通路來抑制炎癥反應(yīng)。

綜上，自擬通腑湯可有效改善膿毒癥患者臨床癥狀，降低APACHEⅡ、GIF、SOFA評分，這可能與其降低血清炎性因子及免疫狀態(tài)有關(guān)。