精準(zhǔn)錐板減壓術(shù)治療腰椎管狹窄癥的臨床效果分析

高文波

（東莞市東城醫(yī)院骨科 廣東 東莞 523000）

腰椎椎管狹窄癥是因椎管徑線縮短導(dǎo)致原有的椎管機能結(jié)構(gòu)發(fā)生退變，從而壓迫硬膜囊、脊髓或神經(jīng)根，最終造成的患者腰椎部位神經(jīng)功能障礙，是目前臨床醫(yī)學(xué)上引發(fā)腰痛或腰腿痛的主要癥因，多發(fā)于40歲以上人群，65歲以上的老年人發(fā)病概率高達10%。腰椎椎管狹窄癥患者在靜坐或仰躺時無明顯不適，但是在行走過程中會不間斷出現(xiàn)腰椎疼痛、麻木等癥狀，如果不及時就醫(yī)，隨著時間的推移，患者病情會愈發(fā)嚴(yán)重，疼痛和麻木的癥狀和時間會加重。當(dāng)前腰椎管狹窄癥的治療方法包括保守治療、手術(shù)治療兩種。大多數(shù)患者傾向于選擇保守治療干預(yù)，但保守治療療程較長容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，且病情嚴(yán)重用保守治療效果較差。通常情況下在治療腰椎管狹窄癥過程中，會采用經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)的手術(shù)治療方式，但是從臨床的角度來看，效果十分有限。全椎板切除術(shù)是治療腰椎管狹窄的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”，其將已經(jīng)退變的腰椎部分的棘突、棘上和棘間韌帶、全部椎板和黃韌帶，以及部分關(guān)節(jié)突都全部切除，僅保留雙側(cè)小關(guān)節(jié)，能夠徹底減壓，療效顯著。但是，由于全椎板切除術(shù)切除部分過多、后柱結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，極易引發(fā)椎間不穩(wěn)等術(shù)后并發(fā)癥，患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯下降。相關(guān)研究表明，全椎板切除術(shù)后患者下腰痛并沒有得到緩解，甚至引發(fā)了醫(yī)源性腰椎管狹窄，給患者造成了嚴(yán)重的身體負擔(dān)。在全椎板切除術(shù)的基礎(chǔ)上進行改革和創(chuàng)新，采用精確椎板減壓方法結(jié)合后路內(nèi)固定設(shè)備的方式能夠?qū)⒈粔浩鹊淖倒?、神?jīng)根管釋放出來，且能夠保留完整的腰椎結(jié)構(gòu)，幫助下腰椎椎管狹窄癥患者獲得良好的治療效果?；诖?，本文旨在探討精準(zhǔn)椎板減壓手術(shù)治療腰椎管狹窄癥的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月—2021年1月東莞市東城醫(yī)院骨科收治的60例腰椎管狹窄患者的病例資料，隨機分為精準(zhǔn)組與全切組各30例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床檢查中被確診為下腰椎管狹窄癥；②臨床癥狀與數(shù)字影像輔助檢查符合，需要進行減壓融合；③下腰椎管狹窄病變不超過3個節(jié)段；④患者臨床和隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的脊柱創(chuàng)傷、畸形、腫瘤、感染疾病患者；②嚴(yán)重內(nèi)科疾病，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者；③存在意識障礙或溝通障礙患者；④依從性差患者；⑤既往有腰部外傷及手術(shù)史者；⑥伴有嚴(yán)重腰椎畸形者；⑦多神經(jīng)根受累者；⑧伴有雙側(cè)神經(jīng)癥狀者；⑨伴有嚴(yán)重心、肺、腎、肝等功能不全者；⑩合并心腦血管疾病；[11]合并凝血功能障礙；[12]合并蛛網(wǎng)膜炎或者感染性疾??；[13]伴有糖尿病者；[14]合并中央管或者側(cè)隱窩狹窄者；[15]伴有腰椎不穩(wěn)、滑脫或病理性疾病者。精準(zhǔn)減壓組男15例，女15例；年齡20～76歲，平均年齡（60.22±2.11）歲；單節(jié)段患者14例，雙節(jié)段患者16例。全椎板切除減壓組男20例，女10例；年齡26～79歲，平均年齡（58.21±2.13）歲；單節(jié)段患者15例，雙節(jié)段患者15例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

精準(zhǔn)椎板切除減壓：（1）在正式手術(shù)之前對患者進行全身麻醉，使其俯臥在病床上，然后對手術(shù)部位進行常規(guī)碘伏消毒，鋪上手術(shù)巾。借助C形臂X線機明確手術(shù)間隙和切口位置，然后找到正中切口部位，用消毒后的手術(shù)刀將外表面的皮膚和肌筋膜依次撥開，注意不要損傷附著在肌筋膜周邊的棘上韌帶。隨后沿棘突鈍性分離肌肉致橫突根部，找到人字脊處開口位置，放入椎弓跟螺釘。利用透視鏡調(diào)整椎弓跟螺釘?shù)奈恢?，結(jié)合術(shù)前的影像學(xué)資料確定病變范圍，切除發(fā)生退變的椎板部位。（2）對于單節(jié)段患者，即只有一側(cè)出現(xiàn)狹窄癥狀，在精準(zhǔn)減壓手術(shù)實施過程中需要將上位椎體下關(guān)節(jié)突及下位椎體上關(guān)節(jié)突反折部分切除，然后再將周圍的部分椎板、黃韌帶切除，使得狹窄的神經(jīng)根管重新得到擴張。（3）當(dāng)患者雙下肢都出現(xiàn)狹窄癥狀時，屬于廣泛中央管狹窄，這時精準(zhǔn)減壓手術(shù)不需要對兩側(cè)都進行切除，可以只切除癥狀較重的一側(cè)的下位椎體及下位椎體關(guān)節(jié)突反折部分。運用高速磨鉆配合椎板咬鉗將下椎體部分的椎板、黃韌帶切除后，將對側(cè)的側(cè)硬膜和黃韌帶小心分離，在椎板下潛行處將對側(cè)的黃韌帶切除，但是需要保留棘突、對側(cè)小關(guān)節(jié)、對側(cè)椎板，這樣既能夠?qū)⒉∽兊牟糠智谐?，使得被壓迫的神?jīng)血管得以舒張，又能夠保持椎體結(jié)構(gòu)，保證患者術(shù)后生活質(zhì)量。全椎板切除減壓：（1）全椎板切除減壓術(shù)沿著后正中入路位置，將表面皮膚一層層劃開，將兩側(cè)的骶棘肌至小關(guān)節(jié)都分離出來，然后僅保留小關(guān)節(jié)部分，其余的棘上、棘間韌帶、棘突、兩側(cè)椎板皆切除。（2）在將椎間盤和軟骨終板全部切除后，沿著椎骨位置以斜行45°的姿勢將椎間融合器放置在椎骨部分，幫助患者促進骨隙融合。（3）在兩側(cè)下肢部分用自體局部減壓顆粒骨植骨進行固定，術(shù)后放置引流管。術(shù)后處理：（1）不論是精準(zhǔn)椎板切除減壓還是全椎板切除減壓，對兩組患者術(shù)后均采用常規(guī)護理手段。（2）術(shù)后3 d時間內(nèi)需要服用抗生素、激素及神經(jīng)營養(yǎng)藥物，1周內(nèi)需要口服抗生素，隨后根據(jù)患者病情狀況依據(jù)醫(yī)囑改變藥劑用量。（3）積極鼓勵患者盡早下床活動，在支具的保護下盡可能地活動下肢部位，促進血液流動。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄并比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間、術(shù)后住院時間。（1）記錄并比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1年腰視覺模擬評分（Visual Analogue Score, VAS）評分、腿痛VAS評分、功能障礙指數(shù)（the Oswestry Disability Index, ODI）。VAS分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越高；ODI越大，功能障礙越重。（3）記錄并比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后腰椎MRI。其中腰椎MRI數(shù)據(jù)測定需要以手術(shù)階段MRI橫截面T2加權(quán)圖像為參考，通過評估多裂肌信號強度來判斷患者的腰椎MRI。多裂肌MRI信號分為4級：正常為0級，輕度改變?yōu)?級，中度改變?yōu)?級，重度改變?yōu)?級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、失血量等指標(biāo)比較

精準(zhǔn)組和全切組手術(shù)時間和住院時間，失血量、數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；精準(zhǔn)組患者的引流量、總住院時間、術(shù)后住院時間顯著優(yōu)于全切組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組腰椎管狹窄患者手術(shù)時間、失血量等資料比較（ ± s）

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后VAS評分與ODI比較

術(shù)前兩組的腰痛、腿痛VAS評分、ODI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；術(shù)后兩組腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、ODI均顯著改善，且精準(zhǔn)組的腰痛VAS評分、ODI評分顯著優(yōu)于全切組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；術(shù)后，兩組腿痛VAS評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），見表2。

表2 兩組腰椎管狹窄患者術(shù)前與術(shù)后VAS評分與ODI比較（ ± s）

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后多裂肌MRI信號分級比較

術(shù)前，兩組多裂肌MRI信號比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；術(shù)后，兩組手術(shù)部位MRI橫斷位多裂肌信號均加重，精準(zhǔn)組患者MRI橫斷位多裂肌損失與全切組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組腰椎管狹窄患者術(shù)前、術(shù)后多裂肌MRI信號分級比較[n（%）]

3.討論

腰椎椎管狹窄癥是目前臨床醫(yī)學(xué)上引發(fā)腰痛或腰腿痛的主要病因，發(fā)病率較高。既往臨床多采用全椎板切除術(shù)治療腰椎管狹窄，療效顯著。但是，全椎板切除術(shù)切除部分過多、后柱結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，極易引發(fā)椎間不穩(wěn)等術(shù)后并發(fā)癥。腰椎管狹窄癥多發(fā)于老年群體，其發(fā)生率隨著我國人口老齡化進程的不斷深入而對應(yīng)增加，其發(fā)病原因有很多，不僅存在患者自身遺傳因素的原因，同時也包含患者不良生活習(xí)慣的原因，而從最近幾年的情況來看，此類疾病的發(fā)病逐漸呈現(xiàn)出了年輕化的趨勢，患者常有腰腿疼痛、間歇性跛行等臨床癥狀，不僅不利于患者身體健康，同時對其活動范圍、生活自理等方面都造成了嚴(yán)重影響。本研究在全椎板切除術(shù)的基礎(chǔ)上進行改革和創(chuàng)新，給予精準(zhǔn)組精確椎板減壓方法，并結(jié)合后路內(nèi)固定設(shè)備的方式釋放被壓迫的椎管、神經(jīng)根管，能夠保證腰椎結(jié)構(gòu)的完整性。

本文結(jié)果顯示，精準(zhǔn)組和全切組手術(shù)時間和住院時間數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；精準(zhǔn)組患者的失血量、引流量、術(shù)后住院時間顯著優(yōu)于全切組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。術(shù)前兩組的腰痛、腿痛VAS評分、ODI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；術(shù)后兩組腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、ODI均顯著改善，且精準(zhǔn)組的腰痛VAS評分、ODI顯著優(yōu)于全切組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；術(shù)后，兩組腿痛VAS評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。術(shù)前兩組多裂肌MRI信號比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；術(shù)后，兩組手術(shù)部位MRI橫斷位多裂肌信號均加重，但術(shù)后精準(zhǔn)組患者MRI橫斷位多裂肌損失與全切組比較，相對較小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。說明精準(zhǔn)椎板切除減壓術(shù)與全椎板切除減壓比較，不僅安全可行，而且能夠減少失血量、減緩住院時間，降低MRI損失。除此之外，精準(zhǔn)減壓術(shù)保留了脊柱后柱結(jié)構(gòu)的完整性，能夠有效維持減壓術(shù)后椎間穩(wěn)定性。

綜上所述，精準(zhǔn)椎板減壓術(shù)療效更顯著，能夠保留脊柱后柱結(jié)構(gòu)的完整性，維持術(shù)后椎間的穩(wěn)定性，具有臨床治療中具有出血量少、恢復(fù)時間快、對患者椎旁肌的損失較小等優(yōu)勢，值得臨床應(yīng)用。