床旁超聲用于評(píng)估妊娠期糖尿病產(chǎn)婦擇期剖宮產(chǎn)術(shù)前胃排空狀態(tài)的價(jià)值分析

陳文昊，王 紅，王公明，張孟元（通信作者）

（1山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院麻醉科 山東 濟(jì)南 250021）

（2泰安市中心醫(yī)院腎內(nèi)科 山東 泰安 271000）

反流誤吸是圍術(shù)期罕見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，高達(dá)9%的麻醉相關(guān)死亡事件與其有關(guān)，胃內(nèi)容物增多是發(fā)生反流誤吸的主要原因之一。妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus, GDM）是產(chǎn)婦妊娠期常見的糖代謝紊亂疾病，研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病可通過抑制迷走神經(jīng)傳出功能等機(jī)制影響胃排空，導(dǎo)致胃內(nèi)容物增多甚至胃潴留，增加圍術(shù)期反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)。由于妊娠期獨(dú)特的生理特點(diǎn)，孕婦是反流誤吸的高危人群，合并GDM的孕婦圍術(shù)期反流誤吸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將進(jìn)一步提高。因此，術(shù)前評(píng)估GDM產(chǎn)婦的胃內(nèi)容物情況并采取干預(yù)措施預(yù)防反流誤吸十分重要。床旁超聲檢查是一種簡(jiǎn)便、快捷、無創(chuàng)的檢查技術(shù)，可對(duì)患者胃內(nèi)容物進(jìn)行定性、定量分析，近年來在臨床麻醉中的應(yīng)用逐漸廣泛。本文選取2021年1月—12月我院行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的103例GDM產(chǎn)婦與102例非GDM產(chǎn)婦，探討床旁超聲用于評(píng)估妊娠期糖尿病患者術(shù)前胃排空狀態(tài)、判斷圍術(shù)期反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—12月山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)的足月GDM產(chǎn)婦為觀察組（= 103），選取同期正常足月妊娠產(chǎn)婦為對(duì)照組（= 102）。觀察組年齡22～35歲，平均年齡（30.45±3.21）歲；孕齡37～42周，平均（38.35±1.15）周；體重指數(shù)23.44～34.89 kg/m，平均（29.02±3.03）kg/m。對(duì)照組年齡21～35歲，平均年齡（31.03±3.33）歲；孕齡37～42周，平均（38.24±1.08）周；體重指數(shù)23.44～33.62 kg/m，平均（28.38±2.61）kg/m。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：SWYX:NO.2021-480），研究對(duì)象自愿參與研究并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①觀察組產(chǎn)婦符合妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②單胎妊娠；③年齡18～35歲；④孕齡≥37周；⑤ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；⑥麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：①BMI＞35 kg/m；②孕前合并1型或2型糖尿病；③上消化道手術(shù)史或胃腸道解剖結(jié)構(gòu)異常；④胃食管反流病史；⑤術(shù)前使用影響胃排空的藥物；⑥其他妊娠期嚴(yán)重合并癥。

1.2 方法

胃超聲檢查囑患者術(shù)前禁食≥8 h，產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)吸氧，監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度與胎兒心率，由胃超聲經(jīng)驗(yàn)豐富、對(duì)產(chǎn)婦分組不知情的麻醉醫(yī)師進(jìn)行胃超聲檢查。超聲儀器采用wisonic華聲彩色超聲診斷系統(tǒng)（型號(hào)：Navis），探頭選用2 MHz～5 MHz低頻率曲面探頭，模式選擇腹部成像模式，將探頭置于上腹部劍突下矢狀面上，以肝左葉與腹主動(dòng)脈作為解剖標(biāo)志，輕微旋轉(zhuǎn)或移動(dòng)探頭以獲取清晰的胃竇部超聲圖像。首先在床頭抬高45°的半仰臥位進(jìn)行掃描，然后在右側(cè)臥位進(jìn)行掃描，在胃竇收縮的間歇期保存2種體位下的胃竇橫截面超聲圖像。胃內(nèi)容物定性分析：采用Perlas等提出的3級(jí)分級(jí)法對(duì)胃內(nèi)容物進(jìn)行定性分級(jí)：0級(jí)，半仰臥位和右側(cè)臥位均無液體，表示無胃內(nèi)容物；1級(jí)，半仰臥位顯示無液體，右側(cè)臥位可見低回聲液體，表示胃內(nèi)存在少量液體；2級(jí)，半仰臥位和右側(cè)臥位均顯示明顯的低回聲液體，或任一體位顯示高回聲黏稠液體或強(qiáng)回聲固體食物。胃內(nèi)容物定量分析：使用超聲儀的面積測(cè)量工具標(biāo)記胃竇漿膜層，由系統(tǒng)計(jì)算出胃竇部橫截面積（antral cross-sectional area, CSA），得到半仰臥位CSA（CSA1）與右側(cè)臥位CSA（CSA2），然后應(yīng)用數(shù)學(xué)模型預(yù)測(cè)公式[GV（mL）= 27+14.6×CSA2-1.28×年齡]計(jì)算出胃容量（gastric volume, GV）預(yù)測(cè)值，最后計(jì)算單位體重胃容量（gastric volume/weight, GV/W），并根據(jù)GV/W判斷反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)，將GV/W＞1.50 mL/kg定義為飽胃狀態(tài)，即反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)，反之則為空胃狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組產(chǎn)婦的Perlas分級(jí)。（2）比較兩組產(chǎn)婦的CSA1、CSA2、GV、GV/W。（3）比較兩組產(chǎn)婦的飽胃情況，記錄兩組產(chǎn)婦術(shù)中反流誤吸的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦胃內(nèi)容物定性比較

兩組Perlas分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦Perlas分級(jí)比較[n（%）]

2.2 兩組產(chǎn)婦胃內(nèi)容物定量比較

兩組產(chǎn)婦CSA1、CSA2、GV、GV/W等胃內(nèi)容物定量數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦胃內(nèi)容物定量指標(biāo)比較（ ± s）

2.3 兩組產(chǎn)婦飽胃狀態(tài)與術(shù)中反流誤吸情況比較

觀察組飽胃狀態(tài)發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3。術(shù)中所有產(chǎn)婦均未發(fā)生反流誤吸。

表3 兩組產(chǎn)婦飽胃狀態(tài)情況比較[n（%）]

3.討論

妊娠期糖尿病指妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常，我國(guó)GDM患病率高達(dá)13%。既往報(bào)道超過50%的糖尿病患者會(huì)發(fā)生胃動(dòng)力障礙、胃排空延遲，其機(jī)制包括高血糖及其導(dǎo)致的胃腸道自主神經(jīng)病變、胃腸道平滑肌損害、胃腸激素分泌紊亂及Cajal間質(zhì)細(xì)胞病變等。研究發(fā)現(xiàn)，擇期手術(shù)合并2型糖尿病的患者術(shù)前胃容量明顯增加。與1型、2型糖尿病比較，GDM病程較短，能否導(dǎo)致胃排空延遲目前仍存在爭(zhēng)議。

反流誤吸是產(chǎn)婦圍術(shù)期死亡的主要原因之一，誤吸胃內(nèi)容物可造成窒息、吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)而導(dǎo)致患者死亡。目前麻醉醫(yī)師主要通過術(shù)前禁食禁飲時(shí)間評(píng)估患者反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)，2017版ASA指南推薦：在麻醉或鎮(zhèn)靜下接受擇期手術(shù)的患者，術(shù)前應(yīng)禁飲清飲料2 h，禁食淀粉類固體食物6 h，禁食高熱量、高脂肪食物8 h。然而該指南只適用于接受擇期手術(shù)的健康患者，對(duì)于存在延緩胃排空的危險(xiǎn)因素，如合并妊娠、肥胖、糖尿病、急診手術(shù)及氣道管理困難的患者，僅通過是否遵循禁食指南判斷其是否飽胃并不可靠。為客觀評(píng)估胃內(nèi)容物，以往常采用測(cè)定對(duì)乙酰氨基酚吸收率、放射性同位素標(biāo)記、磁共振成像（MRI）、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）以及留置鼻胃管吸引等方法，然而這些方法多具有放射性或侵襲性，且檢測(cè)成本高、耗時(shí)長(zhǎng)，目前僅用于科學(xué)研究，不適合作為圍術(shù)期常規(guī)檢查手段。

近年來，隨著床旁超聲逐漸普及，使用床旁超聲進(jìn)行術(shù)前胃檢查越來越受到麻醉醫(yī)師的重視。床旁超聲具有簡(jiǎn)便、快捷、無創(chuàng)、可視化的優(yōu)點(diǎn)，可客觀、個(gè)體化地對(duì)患者胃內(nèi)容物進(jìn)行定性和定量分析，從而識(shí)別飽胃患者，采取干預(yù)措施以降低術(shù)中反流誤吸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。定性分析常采用Perlas 3級(jí)分級(jí)法，其與胃容量大小具有明顯相關(guān)性，又被稱為半定量分析，Perlas分級(jí)為0級(jí)可快速診斷患者為空胃狀態(tài)，1級(jí)或2級(jí)則需要進(jìn)一步測(cè)量仰臥位或右側(cè)臥位CSA，然后利用數(shù)學(xué)模型預(yù)測(cè)胃容量的大小，以區(qū)分空胃與飽胃狀態(tài)。既往研究指出，胃容量大于1.5 mL/kg的患者反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)將明顯增加，因此該研究將1.5 mL/kg作為區(qū)分空胃與飽胃狀態(tài)的臨界值。經(jīng)證實(shí)，這種定性與定量聯(lián)合評(píng)估胃內(nèi)容物的方法同樣適用于妊娠晚期孕產(chǎn)婦。

本文結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦Perlas分級(jí)、CSA1、CSA2、GV、GV/W比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），說明GDM產(chǎn)婦與非GDM產(chǎn)婦的胃內(nèi)容物性質(zhì)和胃容量相似，這可能與GDM病程較短、血糖控制較理想有關(guān)。雖然所有產(chǎn)婦都遵循了術(shù)前禁食指南，但兩組仍有11名產(chǎn)婦的胃容量高于飽胃閾值，其中觀察組有9例（8.74%）產(chǎn)婦經(jīng)超聲判斷為飽胃狀態(tài)，多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），這提示GDM產(chǎn)婦具有更高的飽胃風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于GDM產(chǎn)婦，特別是需行全身麻醉、急診手術(shù)的產(chǎn)婦，在麻醉前通過床旁胃超聲檢查評(píng)估其胃排空狀態(tài)，可幫助麻醉醫(yī)師采用針對(duì)性干預(yù)措施，如快速順序誘導(dǎo)技術(shù)、氣管插管前避免面罩通氣、氣管插管時(shí)使用sellick手法按壓環(huán)狀軟骨、使用抑酸藥以及留置胃管吸引胃內(nèi)容物等，以降低圍術(shù)期反流誤吸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，GDM會(huì)提高產(chǎn)婦擇期剖宮產(chǎn)術(shù)前飽胃狀態(tài)發(fā)生率，增加產(chǎn)婦圍術(shù)期反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)。使用床旁超聲進(jìn)行胃超聲檢查可識(shí)別飽胃產(chǎn)婦、預(yù)判患者發(fā)生反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，以及指導(dǎo)麻醉醫(yī)師采用更安全的麻醉方案，具有顯著的臨床應(yīng)用價(jià)值。