臨床藥師主導(dǎo)的合作藥物治療模式在癌痛患者中的治療效果觀察

陳妙婷，莫云超，涂海旋，林永春，黎 娜，董定國

（1湛江中心人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室 廣東 湛江 524037）

（2湛江中心人民醫(yī)院腫瘤三區(qū) 廣東 湛江 524037）

癌痛為癌癥相關(guān)性病變及其他相關(guān)因素所誘發(fā)的疼痛綜合征，為癌癥患者最常見的癥狀之一，影響患者心理及生理健康水平。其中有25%～35%的癌癥患者及超過60%的晚期癌癥患者均存在癌痛表現(xiàn)。衛(wèi)生部[2011]43號(hào)文件精神中明確指出，要推進(jìn)癌痛診療的規(guī)范化進(jìn)程，我院于2011年12月成立“癌痛規(guī)范化治療病房”。臨床上常規(guī)以WHO推薦的三階梯藥物止痛法為癌痛治療方案，然而由于實(shí)際工作中的種種問題，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛藥物遴選不適宜、給藥方式不適宜、滴定過程紊亂等現(xiàn)象仍然存在，影響患者鎮(zhèn)痛效果。合作藥物治療管理（collaborative drug therapy management,CDTM）模式則強(qiáng)調(diào)在臨床藥師干預(yù)下，藥師利用藥學(xué)知識(shí)及對(duì)藥物特點(diǎn)的了解，通過協(xié)助臨床醫(yī)生合理選擇藥物、優(yōu)化給藥方式、完善滴定流程、及時(shí)處理特殊疼痛等方式，使臨床用藥更趨于合理化?；诖?，本文將針對(duì)癌痛患者開展臨床藥師主導(dǎo)的合作藥物治療模式指導(dǎo)的藥學(xué)干預(yù)，旨在進(jìn)一步提升我院癌痛規(guī)范化管理水平，提升患者生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年11月—2021年11月本院腫瘤科收治的312例癌痛患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，各156例。對(duì)照組男80例，女76例；年齡42～68歲，平均年齡（53.21±6.19）歲，癌癥類型分布：肺癌47例、胃癌23例、乳腺癌43例、結(jié)腸癌27例、其他16例。研究組男79例，女77例；年齡41～69歲，平均年齡（53.26±6.23）歲；癌癥類型分布：肺癌46例、胃癌24例、乳腺癌44例、結(jié)腸癌26例、其他16例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為腫瘤；②入組時(shí)患者NRS評(píng)分＞3分；③預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月；④患者可對(duì)自身感覺及疼痛程度準(zhǔn)確描述；⑤患者及家屬知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①語言及認(rèn)知能力存在障礙；②心肝腎功能存在生理學(xué)功能異常；③有慢性疼痛病史；④有酗酒或藥物濫用史。

1.2 方法

兩組均依據(jù)WHO三階梯藥物止痛原則進(jìn)行癌痛治療。對(duì)照組采用常規(guī)無臨床藥師參與的藥物治療模式治療，研究組采用以臨床藥師為主導(dǎo)的合作藥物治療模式進(jìn)行治療。具體操作按以下5大環(huán)節(jié)進(jìn)行：組建多學(xué)科干預(yù)組→全面評(píng)估癌痛患者一般情況→藥物選取及應(yīng)用→用藥宣教→不良反應(yīng)觀察與處理，具體內(nèi)容見圖1。CTDM管理模式應(yīng)用流程介紹如下。

1.2.1合理選取滴定藥物 分析滴定藥物的選擇維度：癌痛治療啟動(dòng)階段，臨床藥師對(duì)患者病情相關(guān)情況及疼痛情況做有效評(píng)估。針對(duì)初次使用阿片類藥物止痛的患者，還需予以劑量滴定，相關(guān)劑量滴注依照衛(wèi)生部相關(guān)診療規(guī)范開展，用藥前需關(guān)注患者是否存在止痛藥物應(yīng)用禁忌證，滴定全程應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，以保證滴定效果。

1.2.2合理選取維持藥物 需合理選擇維持藥物：劑量滴定完畢后，應(yīng)選用等效止痛效果的緩釋類止痛藥進(jìn)行止痛，根據(jù)患者個(gè)體化病情情況及自身合并癥不同，選擇以κ受體或μ（μ、μ）受體的阿片類藥物；準(zhǔn)確評(píng)估滴定時(shí)間：?jiǎn)晤愋玩?zhèn)痛藥給藥途徑多樣，一般靜脈注射后評(píng)估止痛效果的時(shí)間為給藥后15 min，口服給藥后評(píng)估止痛效果的時(shí)間為給藥后1 h；皮下常規(guī)注射給藥評(píng)估止痛效果的時(shí)間為給藥后30 min；針對(duì)部分中重度癌痛患者口服止痛藥止痛效果不佳的情況，根據(jù)《NCCN癌痛指南》診斷要求，可轉(zhuǎn)換為靜脈滴定途徑給藥，或是皮下給藥方案。藥師此時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把控疼痛評(píng)估時(shí)間，避免用藥不足或用藥過量的情況發(fā)生。

1.2.3用藥不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)與防治 （1）呼吸抑制：評(píng)估患者個(gè)體對(duì)藥物的反應(yīng)，需要臨床藥師根據(jù)具體情況具體甄別，并對(duì)藥物使用劑量進(jìn)行調(diào)整。對(duì)于首次使用阿片類藥物治療的患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者是否出現(xiàn)針尖樣瞳孔、深度昏迷、呼吸抑制等阿片類中毒樣表現(xiàn)。臨床所遇部分中毒患者，急性中毒樣表現(xiàn)不明顯，以嗜睡、呼吸節(jié)律改變?yōu)槭装l(fā)癥狀，其次出現(xiàn)肺部感染癥狀。臨床醫(yī)師根據(jù)自身診療經(jīng)驗(yàn)，判斷患者是否出現(xiàn)阿片類中毒樣表現(xiàn)。（2）胃腸道反應(yīng)：聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的抗嘔吐藥物，如地塞米松、5-HT3受體拮抗藥、NK-1受體拮抗藥中的1種或2種作為首選預(yù)防用藥；在藥物治療同時(shí)，應(yīng)減少用藥不良反應(yīng)對(duì)機(jī)體造成的影響。

1.2.4爆發(fā)痛止痛用藥 針對(duì)年齡過大（≥60歲）的患者，機(jī)體疼痛敏感度高，應(yīng)用視覺模擬評(píng)分評(píng)估患者疼痛水平缺乏一定客觀性特點(diǎn)。故臨床藥師針對(duì)癌痛患者爆發(fā)痛止痛用藥，應(yīng)以臨床用藥指南為參考依據(jù)，結(jié)合患者實(shí)際用藥情況的不同，在止痛藥基礎(chǔ)上配合輔助用藥，以減低阿片類藥物的使用量，在達(dá)到相同用藥效果的基礎(chǔ)上，控制藥物應(yīng)用量最低。對(duì)于未明原因的特殊疼痛，應(yīng)在查明原因后對(duì)癥處理。例如針對(duì)神經(jīng)壓迫性疼痛，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；骨痛應(yīng)用雙磷酸鹽或非甾體類抗炎藥；神經(jīng)病理性疼痛應(yīng)用普瑞巴林、加巴噴丁。部分患者經(jīng)藥物止痛干預(yù)后，效果仍舊不佳，可聯(lián)合藥師及醫(yī)師一同會(huì)診，處理干預(yù)，兩組均持續(xù)進(jìn)行14 d后比較療效。具體干預(yù)流程見圖1。

圖1 臨床藥師主導(dǎo)的合作藥物治療模式干預(yù)一覽表

1.3 觀察指標(biāo)

（1）癌痛NRS評(píng)分：借助疼痛強(qiáng)度評(píng)分法（Numerical Rating Scale, NRS）量表評(píng)價(jià)干預(yù)前后患者癌痛水平，賦分范圍1～10分，分?jǐn)?shù)越高表示痛感越強(qiáng)烈。（2）生活質(zhì)量QOL評(píng)分：借助腫瘤患者生活質(zhì)量量表（quality of life）評(píng)價(jià)，量表共包含一般狀態(tài)、飲食、生活自理能力、疲乏程度、睡眠等領(lǐng)域；分?jǐn)?shù)越接近60分，代表生活質(zhì)量越佳。（3）等效嗎啡消耗量：依照《癌癥疼痛患者阿片類藥物劑量計(jì)算的臨床推薦》確定。（4）疼痛緩解有效率：共分設(shè)完全緩解（NRS評(píng)分0分，無癌痛感受）、部分緩解（NRS分?jǐn)?shù)較治療前降低≥50%，癌痛感顯著減輕，但未影響睡眠）、輕度緩解（NRS分?jǐn)?shù)較治療前降低＜50%，癌痛有所減輕，對(duì)睡眠影響較?。┘拔淳徑猓ㄎ催_(dá)到上述任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)）4等級(jí)?？傆行?（完全緩解+部分緩解）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后NRS、QOL評(píng)分比較

治療前，兩組NRS、QOL評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），治療后，研究組NRS評(píng)分低于對(duì)照組，QOL評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組癌痛患者治療前后NRS、QOL評(píng)分比較（ ± s，分）

2.2 兩組患者等效嗎啡消耗量比較

兩組等效嗎啡首日消耗量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），研究組全程消耗量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組癌痛患者等效嗎啡消耗量比較（ ± s, mg）

2.3 兩組患者疼痛緩解總有效率比較

治療后，研究組疼痛緩解總有效率84.61%。高于對(duì)照組的60.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組癌痛患者疼痛緩解總有效率比較[n（%）]

3.討論

流行病學(xué)調(diào)研結(jié)果表明，我國0～74歲人群中，累積癌癥發(fā)病率達(dá)21.11%，中國每年新發(fā)癌癥患者數(shù)高達(dá)429萬，每天新增約1萬人確診癌癥。癌癥發(fā)病對(duì)患者生存質(zhì)量及生存年限均有顯著性影響，其中以癌性疼痛對(duì)患者生活質(zhì)量的影響最為顯著。癌性疼痛的發(fā)生與外周神經(jīng)病變、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、腫瘤壓迫神經(jīng)淋巴管及患者的心理接受能力有關(guān)。20世紀(jì)70年代，美國最先在醫(yī)院開展了以多學(xué)科協(xié)作為基礎(chǔ)的藥物治療模式，1997年由臨床藥師參與主導(dǎo)的CDTM管理模式被推出。隨著癌痛規(guī)范化示范病房活動(dòng)在我院不斷推廣，臨床藥師在癌痛治療中的示范作用凸顯，臨床藥師最基本、最重要的職責(zé)為提供專業(yè)化用藥建議，協(xié)助醫(yī)師制定個(gè)體化用藥方案，利用自身藥理學(xué)、藥物治療學(xué)方面的優(yōu)勢(shì)，可為臨床提供充足藥學(xué)信息支持。近年來，隨著藥學(xué)管理理念的不斷升級(jí)，CDTM模式被應(yīng)用于癌痛患者的治療干預(yù)中，協(xié)助醫(yī)生是否繼續(xù)、調(diào)整或終止用藥方案。

目前臨床仍存在著癌痛干預(yù)不規(guī)范的情況，導(dǎo)致患者出現(xiàn)難以緩解的疼痛。研究顯示，在規(guī)范用藥管理方式下，80%的癌痛患者疼痛水平可有效減輕。而本研究中，臨床藥師充分發(fā)揮了輔助臨床醫(yī)師治療的效能，通過輔助醫(yī)師判斷患者個(gè)體化狀態(tài)，根據(jù)鎮(zhèn)痛藥物類型及其應(yīng)用特點(diǎn)，精準(zhǔn)制定個(gè)性化止痛方案；通過對(duì)用藥患者實(shí)施用藥監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)化監(jiān)測(cè)用藥效果，及時(shí)調(diào)整給藥方案，同時(shí)，普及疼痛知識(shí)，提供用藥相關(guān)教育及用藥咨詢，提升患者用藥依從性。以CDTM為指引的藥學(xué)服務(wù)模式充分體現(xiàn)了“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)理念，彰顯了藥學(xué)服務(wù)模式從“藥品服務(wù)型”向著“技術(shù)服務(wù)型”的方向轉(zhuǎn)變，患者在藥物治療中，所獲得的技術(shù)服務(wù)將更加專業(yè)，進(jìn)一步提升臨床用藥合理度。

本文結(jié)果顯示，三階梯藥物止痛時(shí)應(yīng)用CDTM模式，治療后研究組NRS評(píng)分低于對(duì)照組，疼痛緩解總有效率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。表明在CDTM模式對(duì)癌痛患者的干預(yù)效果更為明顯；此外，本文結(jié)果顯示，研究組等效嗎啡全程消耗量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），相較于對(duì)照組應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物量更低，但獲得了更佳的鎮(zhèn)痛效果。這與高艷的研究結(jié)果相符，分析原因如下：（1）CDTM模式充分體現(xiàn)了藥學(xué)診斷特性，在臨床醫(yī)師做疾病診斷后，臨床藥師參與治療，結(jié)合自身藥學(xué)專業(yè)技能知識(shí)，精細(xì)化制定個(gè)體化用藥方案，提升給藥適宜度，提高用藥效果。（2）CDTM模式充分體現(xiàn)了判斷性服務(wù)特性，臨床藥師審方后規(guī)范藥物治療，發(fā)現(xiàn)問題時(shí)與醫(yī)師及時(shí)溝通，與醫(yī)師協(xié)調(diào)優(yōu)化治療方案，每位患者均能接受到一對(duì)一服務(wù)，從而提升了鎮(zhèn)痛效果。

但臨床藥師在干預(yù)時(shí)仍需注意的是，病情判斷時(shí)依然要以臨床醫(yī)師為主體，而藥師應(yīng)在實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程中輔助臨床醫(yī)生制定和調(diào)整用藥方案中發(fā)揮更重要的作用。當(dāng)前來看，CDTM模式在我國臨床實(shí)踐中尚未成熟，醫(yī)生及患者尚未認(rèn)識(shí)到CDTM模式的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，早期臨床開展可能存在客觀阻礙。未來將持續(xù)開展多樣本量研究，為癌痛規(guī)范化診療提供先進(jìn)管理手段。

綜上所述，癌痛患者的癌痛治療中應(yīng)用以臨床藥師主導(dǎo)的合作藥物治療模式可提升癌痛控制效果及生活質(zhì)量，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用。