不同入肝血流阻斷方式在肝癌患者肝切除術(shù)中的應(yīng)用效果觀察

韓 冰，田 麗，王仰亮

（單縣中心醫(yī)院肝膽外科 山東 單縣 274300）

肝癌是目前發(fā)病率及病死率較高的一種惡性腫瘤，隨著目前分子診斷技術(shù)、影像診斷技術(shù)以及實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，肝癌的早期確診率得到了顯著提高，為患者的后期治療提供了有利的機(jī)會(huì)。目前外科手術(shù)是治療肝癌的首選方式，對(duì)于有手術(shù)指征的肝癌患者應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療，同時(shí)輔以化療、放射治療等綜合治療手段，以改善患者的預(yù)后。肝切除術(shù)是臨床常用的治療肝癌的手術(shù)方式，近年來隨著手術(shù)技術(shù)和手術(shù)器械的進(jìn)步，肝切除術(shù)的有效性及安全性不斷提高。但肝切除手術(shù)中失血控制、切除范圍及剩余肝組織是否可代償值得臨床關(guān)注，因此如何有效控制肝切除術(shù)中出血量，減輕殘肝缺血性損害一直是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)，通過肝臟血流阻斷可有效控制術(shù)中出血量，但阻斷時(shí)間延長(zhǎng)也會(huì)影響肝臟血供及肝功能。目前肝血流阻斷方式較多，但臨床效果可能存在一定的差異性，如何科學(xué)地選擇阻斷方式，最大程度地提高臨床治療效果，改善患者預(yù)后，延長(zhǎng)生存期尤為重要。本文選取66例肝癌患者，分組觀察，比較單純半肝血流阻斷和半肝血流阻斷聯(lián)合（intermittent pringle method, IPM）法阻斷在肝切除手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取單縣中心醫(yī)院2018年3月—2020年10月收治的66例肝癌患者，所有患者均經(jīng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查明確診斷，具有行肝切除手術(shù)治療指征，并簽署手術(shù)知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開展。同時(shí)排除肝癌破裂、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移、術(shù)前接受過放射治療及化學(xué)治療者。根據(jù)術(shù)中不同入肝血流阻斷方式將患者分為觀察組和對(duì)照組，各33例。觀察組男性17例，女性16例；年齡39～79歲，平均年齡（62.1±2.1）歲；Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)29例，B級(jí)4例；臨床分期：la期13例，lb期17例，Ⅱa期3例。對(duì)照組男性19例，女性14例；年齡43～78歲，平均年齡（61.4±2.5）歲；Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)27例，B級(jí)6例；臨床分期：la期14例，lb期17例，Ⅱa期2例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者肝切除術(shù)中行單純半肝血流阻斷，即術(shù)中于肝門部解剖Glisson鞘，使用血管夾持續(xù)阻斷一側(cè)的門靜脈和肝動(dòng)脈。觀察組患者在此基礎(chǔ)上聯(lián)合IPM法阻斷，采用間歇性Pringle法，將導(dǎo)尿管緊勒肝十二指腸韌帶，當(dāng)肝動(dòng)脈的遠(yuǎn)端搏動(dòng)消失后使用血管鉗固定，每次血流阻斷15 min,然后松開5 min，重復(fù)至手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)以及術(shù)后并發(fā)癥。同時(shí)觀察患者術(shù)后5 d的肝功能指標(biāo)白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）以及谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)觀察指標(biāo)比較

觀察組患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間及住院天數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見表1。

表1 兩組肝癌患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)觀察指標(biāo)比較（ ± s）

2.2 兩組患者術(shù)后肝功能指標(biāo)比較

術(shù)后，觀察組患者ALB水平、AST水平高于對(duì)照組，TBIL水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；兩組ALT水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表2。

表2 兩組肝癌患者術(shù)后肝功能指標(biāo)比較（ ± s）

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

術(shù)后，兩組患者隨訪3個(gè)月，均無死亡病例。觀察組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為24.24%和21.21%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表3。

表3 兩組肝癌患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3.討論

目前我國(guó)肝癌的發(fā)病率較高，且致死率較高，在我國(guó)惡性腫瘤排名中居第5位，在各種腫瘤致死病因中排名第3位，2020年我國(guó)肝癌死亡人數(shù)達(dá)39萬，僅次于肺癌，肝癌作為一種惡性腫瘤嚴(yán)重威脅到了患者的生命健康。規(guī)范化的治療是改善患者預(yù)后，提高生存率的關(guān)鍵。肝切除手術(shù)作為臨床治療肝癌的主要方式在臨床得到了廣泛應(yīng)用，2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肝臟外科學(xué)組通過組織專家討論，并結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)踐明確了肝臟解剖、肝切除手術(shù)命名以及肝臟血流阻斷方法和選擇原則，為肝切除手術(shù)在臨床的規(guī)范化應(yīng)用提供了重要依據(jù)。目前我國(guó)肝癌患者肝切除術(shù)后總體生存時(shí)間為631 d，3年和5年總體生存率分別為28.8%和19.6%。

肝切除手術(shù)主要涉及肝血流阻斷、肝實(shí)質(zhì)離斷以及肝斷面處理3個(gè)環(huán)節(jié)，由于肝臟血供豐富，且血管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此術(shù)中出血難以控制，手術(shù)過程中的大出血、肝臟缺血再灌注損傷以及術(shù)后肝衰竭成為影響手術(shù)成功及患者死亡的關(guān)鍵因素。此外多數(shù)肝癌患者合并有肝硬化，在長(zhǎng)期的病程中凝血功能較差，切除手術(shù)中易發(fā)生大出血，術(shù)后出現(xiàn)肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)顯著增加。此外多數(shù)肝癌患者也會(huì)合并有肝硬化門脈高壓，肝門完全阻斷時(shí)間較長(zhǎng)會(huì)增加上消化道門脈高壓出血及門靜脈、腸系膜上靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，在一定程度上會(huì)增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。因此如何有效控制手術(shù)過程中的出血量，最大限度保護(hù)患者的肝功能，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥成為臨床研究的重點(diǎn)。

采用有效的肝血流阻斷方法控制術(shù)中出血是提高肝切除手術(shù)有效性和安全性的關(guān)鍵，目前肝切除手術(shù)中采用何種肝血流阻斷方式尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。近年來國(guó)內(nèi)部分學(xué)者認(rèn)為，肝切除時(shí)無需進(jìn)行血流阻斷，可減少肝組織的缺血再灌注損傷。但諸多臨床證據(jù)表明肝切除術(shù)中進(jìn)行人肝血流阻斷只要遵循一定的原則，即15 min阻斷+5 min再灌注，肝硬化患者10 min阻斷+5 min再灌注，即使多次阻斷，對(duì)患者術(shù)后的恢復(fù)不會(huì)造成影響。此外，還有專家學(xué)者提出在肝切除術(shù)中合理應(yīng)用血流阻斷技術(shù)，同時(shí)術(shù)中有效控制性低中心靜脈壓不僅可使手術(shù)視野保持清晰，還能夠確?；颊叩氖中g(shù)安全。

對(duì)于入肝血流進(jìn)行完全阻斷易導(dǎo)致肝臟缺血缺氧，或引發(fā)再灌注損傷。常規(guī)Pringle法血流阻斷是肝切除術(shù)中最常用的控制出血的手段，但術(shù)中單次的阻斷時(shí)長(zhǎng)有限，可導(dǎo)致術(shù)中出血增加、缺血再灌注損傷以及增加腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。此外，Pringle法幾乎阻斷了所有入肝血流，因此在一定程度上會(huì)影響肝臟功能失去代償能力，嚴(yán)重者甚至可影響腸黏膜屏障功能。

隨著肝切除手術(shù)技術(shù)水平的不斷提高，區(qū)域性血流阻斷技術(shù)因能夠精準(zhǔn)阻斷患側(cè)肝門血供，且能夠減少術(shù)中出血，因此在臨床得到了廣泛應(yīng)用。但半肝血流阻斷離斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)健側(cè)肝臟出血較多，且在肝門解剖時(shí)可能會(huì)損傷膽管和血管，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增多。此外，半肝血流阻斷在復(fù)流后易引發(fā)肝缺血再灌注損傷，且會(huì)對(duì)患者殘余的肝功能造成損傷，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。為減少肝切除術(shù)中缺血-再灌注損傷及其所導(dǎo)致的不利于患者預(yù)后的因素，臨床研究認(rèn)為需嚴(yán)格控制術(shù)中阻斷時(shí)間，單次阻斷時(shí)間應(yīng)控制在15 min以內(nèi)，雖然再灌注5 min對(duì)肝臟組織損傷較小，但間歇期又會(huì)增加肝臟斷面出血。

本研究在肝切除手術(shù)中采用半肝血流阻斷聯(lián)合IPM法阻斷取得了較好的效果，該血流阻斷方式較半肝血流阻斷能夠更好地控制術(shù)中出血量，且對(duì)患者術(shù)后肝功能損傷較小，這與李小輝等人的研究結(jié)果一致。在聯(lián)合阻斷方式中，可靈活應(yīng)用2種阻斷方式，在大出血、出血點(diǎn)不明或血管殘端回縮止血困難等情況下靈活應(yīng)用間歇性Pringle法，能夠減少第一肝門阻斷次數(shù)，進(jìn)而減少術(shù)中出血量，保護(hù)肝功能。由于Pringle法操作簡(jiǎn)便、安全，外科醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線短，因此可在基層醫(yī)院廣泛開展，對(duì)于有條件、有技術(shù)的醫(yī)院應(yīng)盡可能采用Pringle法聯(lián)合半肝血流阻斷法，進(jìn)而提高手術(shù)切除治療效果，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，半肝血流阻斷聯(lián)合IPM法阻斷是肝癌患者肝切除手術(shù)中的一種安全、有效的方式，較單純半肝血流阻斷在減少術(shù)中出血量和減輕肝功能損傷方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，故可在臨床應(yīng)用。