可視化磁力導(dǎo)航在脛骨骨折患者髓內(nèi)釘技術(shù)治療中的應(yīng)用效果觀察

張國(guó)慶，崔 建（通信作者）

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急救中心 江蘇 徐州 221000）

脛骨骨折為臨床常見(jiàn)骨折，髓內(nèi)釘治療脛骨骨折是常用的、可靠的、創(chuàng)傷小的手術(shù)方式，脛骨骨折的發(fā)病率相對(duì)較高，其誘發(fā)原因往往與暴力損傷有著密切的關(guān)系。在治療環(huán)節(jié)，如果沒(méi)有采取合理的應(yīng)對(duì)舉措，將會(huì)影響該類疾病的臨床治療效果。從過(guò)往經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，骨折治療方案的關(guān)鍵在于，對(duì)骨折區(qū)域的有效固定，并對(duì)骨折端開展相應(yīng)的處理，已在國(guó)內(nèi)外研究得到證實(shí)。髓內(nèi)釘在插入髓腔過(guò)程中難免因應(yīng)力導(dǎo)致變形，致使遠(yuǎn)端螺釘鎖定難度增加。臨床應(yīng)用過(guò)程中，脛骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端螺釘?shù)逆i定失敗率較高，術(shù)中透視輻射量大，且耗時(shí)長(zhǎng)?？梢暬帕?dǎo)航系統(tǒng)使遠(yuǎn)端鎖定變得簡(jiǎn)單，從而縮短總體手術(shù)時(shí)間。我們選取2019年2月—2020年12月在我院行脛骨骨折髓內(nèi)釘治療的患者64例，其中行可視化磁力導(dǎo)航髓內(nèi)釘技術(shù)治療的患者35例，行傳統(tǒng)髓內(nèi)釘技術(shù)治療的患者29例，比較兩種方法在脛骨髓內(nèi)釘治療應(yīng)用的效果與差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月—2020年12月在我院行脛骨骨折髓內(nèi)釘治療的患者64例，根據(jù)髓內(nèi)釘鎖釘應(yīng)用技術(shù)不同分為導(dǎo)航組（= 35）和普通組（= 29）。導(dǎo)航組男21例，女14例；年齡24～48歲，平均年齡（35.05±6.00）歲；骨折部位：左側(cè)16例、右側(cè)19例；AO分型：A型25例、B型7例、C型3例。普 通 組 男18例，女11例；年齡20～53歲，平均年齡（37.65±7.22）歲；骨折部位：左側(cè)16例、右側(cè)13例；AO分型：A型22例、B型5例、C型2例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲，臨床診斷脛骨骨折，X線符合脛骨骨折表現(xiàn)，滿足髓內(nèi)釘治療指征，并且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲，開放性脛骨骨折污染嚴(yán)重的，不能耐受手術(shù)的，合并重要神經(jīng)血管損傷的；②認(rèn)知或溝通障礙等。

1.2 方法

兩組術(shù)前30 min均常規(guī)予以抗生素預(yù)防感染。導(dǎo)航組在這整個(gè)治療過(guò)程中，每個(gè)治療環(huán)節(jié)，均采用可視化磁力導(dǎo)航帶鎖髓內(nèi)釘固定方式。嚴(yán)格按照相關(guān)要求，開展相應(yīng)的處理。在手術(shù)處理前，醫(yī)生利用遠(yuǎn)端第1孔，對(duì)磁力導(dǎo)航指針的位置進(jìn)行確定，實(shí)現(xiàn)手術(shù)未知的精準(zhǔn)判定，避免位置定位差錯(cuò)，影響后續(xù)的治療活動(dòng)。在這一治療思路的大框架下，對(duì)使用的器械設(shè)備進(jìn)行選型，本次研究中使用的器械由美國(guó)施樂(lè)輝公司提供。麻醉成功后，患者取平臥位，患肢屈曲80～90°，厚墊置于膝關(guān)節(jié)下方維持位置，常規(guī)消毒鋪巾后，沿髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)正中取3 cm左右切口，劈開髕腱，在脛骨平臺(tái)前緣下方約0.5 cm稍偏內(nèi)側(cè)開孔，置入1枚3.2 mm螺紋導(dǎo)針，通過(guò)骨折端直至遠(yuǎn)端，牽引復(fù)位（閉合復(fù)位困難，可取小切口直視下復(fù)位），打開磁力導(dǎo)航系統(tǒng)顯示器，連接瞄準(zhǔn)器和探針，將合適長(zhǎng)度鉆孔套筒與瞄準(zhǔn)器連接，將定位器與髓內(nèi)釘導(dǎo)向手柄連接，在顯示器上選擇相應(yīng)長(zhǎng)度套筒及所選髓內(nèi)釘規(guī)格，擴(kuò)髓后將合適髓內(nèi)釘沿導(dǎo)針插入，根據(jù)主釘長(zhǎng)度，將探針通過(guò)定位器插入髓內(nèi)釘至合適深度并鎖定，將瞄準(zhǔn)器靠近髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端，可在顯示器上看到模擬的髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端、綠色圓圈和紅色圓圈，調(diào)節(jié)瞄準(zhǔn)器的位置，使得綠、紅色圓圈重疊并對(duì)齊遠(yuǎn)端鎖孔獲得“正圓”，在套筒尖端對(duì)應(yīng)的皮膚處作小切口，鈍性分離皮下組織至骨皮質(zhì)，將套筒尖端頂住骨皮質(zhì)，鉆頭通過(guò)套筒在顯示器上獲得“正圓”，鉆孔，測(cè)深，依次置入2枚遠(yuǎn)端螺釘。髓內(nèi)釘近端采用機(jī)械式瞄準(zhǔn)器置入2枚螺釘，最后安裝主釘尾帽，仔細(xì)止血后，關(guān)閉傷口。普通組較導(dǎo)航組區(qū)別為遠(yuǎn)端用機(jī)械式瞄準(zhǔn)器，鉆孔置入螺釘，置入螺釘失敗時(shí)，采取透視調(diào)整機(jī)械式瞄準(zhǔn)器位置直至滿意后，置入遠(yuǎn)端螺釘。術(shù)后處理：術(shù)后予以抗生素預(yù)防感染，依諾肝素預(yù)防下肢靜脈血栓，常規(guī)換藥，根據(jù)傷口情況14 d拆線，術(shù)后1 d患者主動(dòng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)不負(fù)重屈伸功能鍛煉，后期根據(jù)患者骨折愈合情況，由拄拐輔助行走過(guò)渡到完全負(fù)重行走。護(hù)理人員指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行軸線翻身，幫助患者緩解肢體的壓痛等；同時(shí)幫助患者進(jìn)行肢體的按摩，指導(dǎo)家屬如何按摩及注意事項(xiàng)。開展有效的術(shù)后心理干預(yù)，術(shù)后引流管、術(shù)后麻醉，制動(dòng)等造成患者緊張、焦慮等不良情緒，不斷給予患者鼓勵(lì)，并采用音樂(lè)療法等轉(zhuǎn)移患者的注意力，緩解疼痛；保證患者住院期間的安靜、整潔，與家屬積極溝通，盡量減少親屬朋友的探望，給予患者充足的休息。術(shù)后24 h嚴(yán)密觀察患者生命體征等變化，對(duì)引流管、輸液管等做好管理，做好切口創(chuàng)面的管理，避免污染等情況發(fā)生。做好并發(fā)癥預(yù)防，并積極開展早期功能鍛煉，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)；早期功能鍛煉開展應(yīng)科學(xué)合理的評(píng)估，根據(jù)患者的實(shí)際情況，做好患者的防護(hù)，避免摔傷等。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組手術(shù)操作時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（包括切口感染、患肢深靜脈血栓形成及膝關(guān)節(jié)疼痛），術(shù)后骨折愈合時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)操作時(shí)間及術(shù)中出血量比較

導(dǎo)航組手術(shù)操作時(shí)間短于普通組，術(shù)中出血量少于普通組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；兩組愈合時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)操作時(shí)間，術(shù)中出血量及愈合時(shí)間比較（ ± s）

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后，導(dǎo)航組并發(fā)癥發(fā)生3例（術(shù)后下肢靜脈血栓形成2例，經(jīng)抗凝治療后治愈，1例傷口淺層感染，經(jīng)換藥抗感染治療后愈合），普通組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生2例（術(shù)后下肢靜脈血栓形成1例，經(jīng)抗凝治療后治愈，膝關(guān)節(jié)疼痛1例，內(nèi)固定取出后消失），兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

3.討論

脛骨作為重要的人體骨骼結(jié)構(gòu)，其獨(dú)特的結(jié)構(gòu)組成，發(fā)生骨折的概率相對(duì)較高。根據(jù)過(guò)往臨床治療經(jīng)驗(yàn)，脛骨骨折的分型較為多元，為保證骨折治療的有效性，醫(yī)護(hù)人員需要從實(shí)際出發(fā)，制定相應(yīng)的治療方案，以強(qiáng)化治療效果。脛骨骨折的手術(shù)方式目前有切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘固定等。傳統(tǒng)開放式手術(shù)破壞軟組織，容易導(dǎo)致骨不連等并發(fā)癥。髓內(nèi)釘手術(shù)由于對(duì)骨及周圍軟組織干擾小，可以保護(hù)骨折端血運(yùn)，促進(jìn)骨折愈合，逐漸成為治療脛骨干骨折的首選方法。依據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，脛骨骨折手術(shù)在多種因素的影響下，可能會(huì)出現(xiàn)手術(shù)周期過(guò)長(zhǎng)的情況，這種情況的發(fā)生，不僅增加了術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，還提升了患者術(shù)后感染的概率，誘發(fā)上述問(wèn)題的最主要原因在于，醫(yī)生在手術(shù)過(guò)程中，難以對(duì)髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端進(jìn)行精準(zhǔn)鎖定，導(dǎo)致整個(gè)器械固定的周期延長(zhǎng)，拖慢了手術(shù)的節(jié)奏。

髓內(nèi)釘結(jié)構(gòu)較為特殊，在進(jìn)入人體開展固定操作的過(guò)程中，出現(xiàn)松脫的概率較高，這種情況的出現(xiàn)，使得髓內(nèi)釘匹配度相對(duì)較低，在固定環(huán)節(jié)，極易出現(xiàn)固定誤差，導(dǎo)致髓內(nèi)釘達(dá)不到預(yù)期目標(biāo)。同時(shí)部分醫(yī)生在進(jìn)行髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端固定的過(guò)程中，沒(méi)有嚴(yán)格按照相關(guān)操作規(guī)范，錯(cuò)誤的臨床操作，使得髓內(nèi)釘在骨折端的壓力下，出現(xiàn)一定程度的結(jié)構(gòu)變形，誘發(fā)髓內(nèi)釘定位困難的情況，也會(huì)在很大程度上，造成髓內(nèi)釘固定效果的下降。同時(shí)髓內(nèi)釘在對(duì)脛骨骨折處進(jìn)行固定之前，需要利用X射線等輔助手段，對(duì)遠(yuǎn)端第1孔的位置進(jìn)行鎖定，以確保后續(xù)遠(yuǎn)端固定等工作的順利開展，但是從掌握的情況來(lái)看，遠(yuǎn)端第1孔的定位存在不精準(zhǔn)的情況，這種情況的出現(xiàn)，無(wú)疑對(duì)于后續(xù)的醫(yī)療工作的開展產(chǎn)生了妨礙作用。為應(yīng)對(duì)這種局面，實(shí)現(xiàn)髓內(nèi)釘定位的精準(zhǔn)度，防范定位誤差提升遠(yuǎn)端固定有效性，各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于髓內(nèi)釘治療過(guò)程中的相關(guān)定位方式做出了系統(tǒng)化的調(diào)整，采取了機(jī)械式瞄準(zhǔn)器以及磁力導(dǎo)航等多種方式，以其為髓內(nèi)釘治療活動(dòng)的開展創(chuàng)造條件。

傳統(tǒng)髓內(nèi)釘系統(tǒng)，遠(yuǎn)端鎖定使用機(jī)械式瞄準(zhǔn)器，主釘在插入髓腔內(nèi)變形導(dǎo)致遠(yuǎn)端鎖定困難，一次性鎖定成功率不高，需多次透視調(diào)整遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器，增加了患者及術(shù)者的射線暴露風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)反復(fù)多次調(diào)整遠(yuǎn)端鉆孔位置導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間增長(zhǎng)，出血增加，骨質(zhì)破壞多。而且有研究顯示，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致術(shù)后隱形失血量增加。并且，對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，傳統(tǒng)的髓內(nèi)釘系統(tǒng)學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)。現(xiàn)階段可視化磁力導(dǎo)航技術(shù)在臨床中得到廣泛的應(yīng)用，在實(shí)際臨床過(guò)程中，可以根據(jù)患者的實(shí)際情況，進(jìn)行切口位置、形狀的確認(rèn)，以保證整個(gè)臨床治療成效，從實(shí)際情況來(lái)看，實(shí)用性較強(qiáng)，可以有效滿足實(shí)際的骨折治療需求，尤其在高能量骨折環(huán)節(jié)，可以彌補(bǔ)過(guò)往治療方案的不足，具有在實(shí)踐中推薦與應(yīng)用的價(jià)值。本研究使用的可視化磁力導(dǎo)航系統(tǒng)，與傳統(tǒng)的機(jī)械瞄準(zhǔn)器相比，有著明顯的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，其可以使磁場(chǎng)信號(hào)轉(zhuǎn)化為可視電視信號(hào)，將遠(yuǎn)端鎖定孔、主釘、瞄準(zhǔn)器在顯示屏上顯示，從而實(shí)現(xiàn)可視化操作，直觀地提供鉆孔位置，使操作簡(jiǎn)單，成功率高，縮短手術(shù)時(shí)間等。根據(jù)相關(guān)研究表明，可視化磁力導(dǎo)航技術(shù)，可以是對(duì)脛骨骨折遠(yuǎn)端第1鎖孔100%的定位，極大地提升了現(xiàn)階段臨床遠(yuǎn)端第1鎖孔定位的精準(zhǔn)化水平。除了可以實(shí)現(xiàn)可視化的手術(shù)觀察以及精準(zhǔn)定位之外，可視化磁力導(dǎo)航與髓內(nèi)釘?shù)穆?lián)合應(yīng)用，具備較強(qiáng)的加壓能力，其可以對(duì)骨折區(qū)域進(jìn)行相應(yīng)的加固處理，從而加速愈合速度，為后續(xù)患者的康復(fù)訓(xùn)練、藥物換敷等提供了極大的便利。同時(shí)作為一種全新的技術(shù)方案，其操縱難度較低，實(shí)用性較強(qiáng)，臨床成本控制難度小，逐步成為現(xiàn)階段主流的脛骨骨折髓內(nèi)釘治療輔助方案。研究顯示可視化磁力導(dǎo)航技術(shù)在股骨骨折、脛骨骨折、肱骨骨折應(yīng)用中也取得較好效果。同時(shí)可視化磁力導(dǎo)航學(xué)習(xí)曲線短，對(duì)初學(xué)者也可很快掌握。

本文結(jié)果顯示，導(dǎo)航組與普通組相比，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和骨折愈合時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），說(shuō)明這2種方案均有良好的治療效果。導(dǎo)航組手術(shù)操作時(shí)間短于普通組，術(shù)中出血量少于普通組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），說(shuō)明在手術(shù)時(shí)間和失血量上具有優(yōu)勢(shì)。可視化磁力導(dǎo)航技術(shù)減少了由于傳統(tǒng)髓內(nèi)釘技術(shù)需要反復(fù)多次行透視所帶來(lái)的放射暴露風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)由于手術(shù)時(shí)間的縮短以及操作的成功率高，大大減少了術(shù)中出血量，以及可能的術(shù)后隱形失血量，減輕手術(shù)操作對(duì)患者造成的損傷，加速術(shù)后康復(fù)。可視化磁力導(dǎo)航髓內(nèi)釘技術(shù)提供了一種安全、操作簡(jiǎn)單精確、易于掌握的手術(shù)方式，值得臨床應(yīng)用。

綜上所述，通過(guò)橫向?qū)Ρ确治觯梢悦鞔_磁力導(dǎo)航帶鎖髓內(nèi)釘治療方案，其對(duì)患者的骨折治療更為有效，在保證治療效果的前提下，縮短治療周期，加速患者的康復(fù)，增強(qiáng)了患者治療、康復(fù)周期內(nèi)的生活質(zhì)量。