可視化磁力導航在脛骨骨折患者髓內(nèi)釘技術(shù)治療中的應用效果觀察

張國慶，崔 建（通信作者）

（徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院急救中心 江蘇 徐州 221000）

脛骨骨折為臨床常見骨折，髓內(nèi)釘治療脛骨骨折是常用的、可靠的、創(chuàng)傷小的手術(shù)方式，脛骨骨折的發(fā)病率相對較高，其誘發(fā)原因往往與暴力損傷有著密切的關(guān)系。在治療環(huán)節(jié)，如果沒有采取合理的應對舉措，將會影響該類疾病的臨床治療效果。從過往經(jīng)驗來看，骨折治療方案的關(guān)鍵在于，對骨折區(qū)域的有效固定，并對骨折端開展相應的處理，已在國內(nèi)外研究得到證實。髓內(nèi)釘在插入髓腔過程中難免因應力導致變形，致使遠端螺釘鎖定難度增加。臨床應用過程中，脛骨髓內(nèi)釘遠端螺釘?shù)逆i定失敗率較高，術(shù)中透視輻射量大，且耗時長。可視化磁力導航系統(tǒng)使遠端鎖定變得簡單，從而縮短總體手術(shù)時間。我們選取2019年2月—2020年12月在我院行脛骨骨折髓內(nèi)釘治療的患者64例，其中行可視化磁力導航髓內(nèi)釘技術(shù)治療的患者35例，行傳統(tǒng)髓內(nèi)釘技術(shù)治療的患者29例，比較兩種方法在脛骨髓內(nèi)釘治療應用的效果與差異，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月—2020年12月在我院行脛骨骨折髓內(nèi)釘治療的患者64例，根據(jù)髓內(nèi)釘鎖釘應用技術(shù)不同分為導航組（= 35）和普通組（= 29）。導航組男21例，女14例；年齡24～48歲，平均年齡（35.05±6.00）歲；骨折部位：左側(cè)16例、右側(cè)19例；AO分型：A型25例、B型7例、C型3例。普 通 組 男18例，女11例；年齡20～53歲，平均年齡（37.65±7.22）歲；骨折部位：左側(cè)16例、右側(cè)13例；AO分型：A型22例、B型5例、C型2例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），具有可比性。

納入標準：年齡＞18歲，臨床診斷脛骨骨折，X線符合脛骨骨折表現(xiàn)，滿足髓內(nèi)釘治療指征，并且簽署知情同意書。排除標準：①年齡＜18歲，開放性脛骨骨折污染嚴重的，不能耐受手術(shù)的，合并重要神經(jīng)血管損傷的；②認知或溝通障礙等。

1.2 方法

兩組術(shù)前30 min均常規(guī)予以抗生素預防感染。導航組在這整個治療過程中，每個治療環(huán)節(jié)，均采用可視化磁力導航帶鎖髓內(nèi)釘固定方式。嚴格按照相關(guān)要求，開展相應的處理。在手術(shù)處理前，醫(yī)生利用遠端第1孔，對磁力導航指針的位置進行確定，實現(xiàn)手術(shù)未知的精準判定，避免位置定位差錯，影響后續(xù)的治療活動。在這一治療思路的大框架下，對使用的器械設備進行選型，本次研究中使用的器械由美國施樂輝公司提供。麻醉成功后，患者取平臥位，患肢屈曲80～90°，厚墊置于膝關(guān)節(jié)下方維持位置，常規(guī)消毒鋪巾后，沿髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)正中取3 cm左右切口，劈開髕腱，在脛骨平臺前緣下方約0.5 cm稍偏內(nèi)側(cè)開孔，置入1枚3.2 mm螺紋導針，通過骨折端直至遠端，牽引復位（閉合復位困難，可取小切口直視下復位），打開磁力導航系統(tǒng)顯示器，連接瞄準器和探針，將合適長度鉆孔套筒與瞄準器連接，將定位器與髓內(nèi)釘導向手柄連接，在顯示器上選擇相應長度套筒及所選髓內(nèi)釘規(guī)格，擴髓后將合適髓內(nèi)釘沿導針插入，根據(jù)主釘長度，將探針通過定位器插入髓內(nèi)釘至合適深度并鎖定，將瞄準器靠近髓內(nèi)釘遠端，可在顯示器上看到模擬的髓內(nèi)釘遠端、綠色圓圈和紅色圓圈，調(diào)節(jié)瞄準器的位置，使得綠、紅色圓圈重疊并對齊遠端鎖孔獲得“正圓”，在套筒尖端對應的皮膚處作小切口，鈍性分離皮下組織至骨皮質(zhì)，將套筒尖端頂住骨皮質(zhì)，鉆頭通過套筒在顯示器上獲得“正圓”，鉆孔，測深，依次置入2枚遠端螺釘。髓內(nèi)釘近端采用機械式瞄準器置入2枚螺釘，最后安裝主釘尾帽，仔細止血后，關(guān)閉傷口。普通組較導航組區(qū)別為遠端用機械式瞄準器，鉆孔置入螺釘，置入螺釘失敗時，采取透視調(diào)整機械式瞄準器位置直至滿意后，置入遠端螺釘。術(shù)后處理：術(shù)后予以抗生素預防感染，依諾肝素預防下肢靜脈血栓，常規(guī)換藥，根據(jù)傷口情況14 d拆線，術(shù)后1 d患者主動進行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)不負重屈伸功能鍛煉，后期根據(jù)患者骨折愈合情況，由拄拐輔助行走過渡到完全負重行走。護理人員指導患者及家屬進行軸線翻身，幫助患者緩解肢體的壓痛等；同時幫助患者進行肢體的按摩，指導家屬如何按摩及注意事項。開展有效的術(shù)后心理干預，術(shù)后引流管、術(shù)后麻醉，制動等造成患者緊張、焦慮等不良情緒，不斷給予患者鼓勵，并采用音樂療法等轉(zhuǎn)移患者的注意力，緩解疼痛；保證患者住院期間的安靜、整潔，與家屬積極溝通，盡量減少親屬朋友的探望，給予患者充足的休息。術(shù)后24 h嚴密觀察患者生命體征等變化，對引流管、輸液管等做好管理，做好切口創(chuàng)面的管理，避免污染等情況發(fā)生。做好并發(fā)癥預防，并積極開展早期功能鍛煉，鼓勵患者早期下床活動；早期功能鍛煉開展應科學合理的評估，根據(jù)患者的實際情況，做好患者的防護，避免摔傷等。

1.3 觀察指標

對比兩組手術(shù)操作時間，術(shù)中出血量，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（包括切口感染、患肢深靜脈血栓形成及膝關(guān)節(jié)疼痛），術(shù)后骨折愈合時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)操作時間及術(shù)中出血量比較

導航組手術(shù)操作時間短于普通組，術(shù)中出血量少于普通組，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05）；兩組愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)操作時間，術(shù)中出血量及愈合時間比較（ ± s）

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后，導航組并發(fā)癥發(fā)生3例（術(shù)后下肢靜脈血栓形成2例，經(jīng)抗凝治療后治愈，1例傷口淺層感染，經(jīng)換藥抗感染治療后愈合），普通組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生2例（術(shù)后下肢靜脈血栓形成1例，經(jīng)抗凝治療后治愈，膝關(guān)節(jié)疼痛1例，內(nèi)固定取出后消失），兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

3.討論

脛骨作為重要的人體骨骼結(jié)構(gòu)，其獨特的結(jié)構(gòu)組成，發(fā)生骨折的概率相對較高。根據(jù)過往臨床治療經(jīng)驗，脛骨骨折的分型較為多元，為保證骨折治療的有效性，醫(yī)護人員需要從實際出發(fā)，制定相應的治療方案，以強化治療效果。脛骨骨折的手術(shù)方式目前有切開復位鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘固定等。傳統(tǒng)開放式手術(shù)破壞軟組織，容易導致骨不連等并發(fā)癥。髓內(nèi)釘手術(shù)由于對骨及周圍軟組織干擾小，可以保護骨折端血運，促進骨折愈合，逐漸成為治療脛骨干骨折的首選方法。依據(jù)以往的經(jīng)驗，脛骨骨折手術(shù)在多種因素的影響下，可能會出現(xiàn)手術(shù)周期過長的情況，這種情況的發(fā)生，不僅增加了術(shù)中風險，還提升了患者術(shù)后感染的概率，誘發(fā)上述問題的最主要原因在于，醫(yī)生在手術(shù)過程中，難以對髓內(nèi)釘?shù)倪h端進行精準鎖定，導致整個器械固定的周期延長，拖慢了手術(shù)的節(jié)奏。

髓內(nèi)釘結(jié)構(gòu)較為特殊，在進入人體開展固定操作的過程中，出現(xiàn)松脫的概率較高，這種情況的出現(xiàn)，使得髓內(nèi)釘匹配度相對較低，在固定環(huán)節(jié)，極易出現(xiàn)固定誤差，導致髓內(nèi)釘達不到預期目標。同時部分醫(yī)生在進行髓內(nèi)釘遠端固定的過程中，沒有嚴格按照相關(guān)操作規(guī)范，錯誤的臨床操作，使得髓內(nèi)釘在骨折端的壓力下，出現(xiàn)一定程度的結(jié)構(gòu)變形，誘發(fā)髓內(nèi)釘定位困難的情況，也會在很大程度上，造成髓內(nèi)釘固定效果的下降。同時髓內(nèi)釘在對脛骨骨折處進行固定之前，需要利用X射線等輔助手段，對遠端第1孔的位置進行鎖定，以確保后續(xù)遠端固定等工作的順利開展，但是從掌握的情況來看，遠端第1孔的定位存在不精準的情況，這種情況的出現(xiàn)，無疑對于后續(xù)的醫(yī)療工作的開展產(chǎn)生了妨礙作用。為應對這種局面，實現(xiàn)髓內(nèi)釘定位的精準度，防范定位誤差提升遠端固定有效性，各大醫(yī)療機構(gòu)對于髓內(nèi)釘治療過程中的相關(guān)定位方式做出了系統(tǒng)化的調(diào)整，采取了機械式瞄準器以及磁力導航等多種方式，以其為髓內(nèi)釘治療活動的開展創(chuàng)造條件。

傳統(tǒng)髓內(nèi)釘系統(tǒng)，遠端鎖定使用機械式瞄準器，主釘在插入髓腔內(nèi)變形導致遠端鎖定困難，一次性鎖定成功率不高，需多次透視調(diào)整遠端瞄準器，增加了患者及術(shù)者的射線暴露風險。同時反復多次調(diào)整遠端鉆孔位置導致手術(shù)時間增長，出血增加，骨質(zhì)破壞多。而且有研究顯示，手術(shù)時間長會導致術(shù)后隱形失血量增加。并且，對于臨床醫(yī)生來說，傳統(tǒng)的髓內(nèi)釘系統(tǒng)學習曲線長?，F(xiàn)階段可視化磁力導航技術(shù)在臨床中得到廣泛的應用，在實際臨床過程中，可以根據(jù)患者的實際情況，進行切口位置、形狀的確認，以保證整個臨床治療成效，從實際情況來看，實用性較強，可以有效滿足實際的骨折治療需求，尤其在高能量骨折環(huán)節(jié)，可以彌補過往治療方案的不足，具有在實踐中推薦與應用的價值。本研究使用的可視化磁力導航系統(tǒng)，與傳統(tǒng)的機械瞄準器相比，有著明顯的技術(shù)優(yōu)勢，其可以使磁場信號轉(zhuǎn)化為可視電視信號，將遠端鎖定孔、主釘、瞄準器在顯示屏上顯示，從而實現(xiàn)可視化操作，直觀地提供鉆孔位置，使操作簡單，成功率高，縮短手術(shù)時間等。根據(jù)相關(guān)研究表明，可視化磁力導航技術(shù)，可以是對脛骨骨折遠端第1鎖孔100%的定位，極大地提升了現(xiàn)階段臨床遠端第1鎖孔定位的精準化水平。除了可以實現(xiàn)可視化的手術(shù)觀察以及精準定位之外，可視化磁力導航與髓內(nèi)釘?shù)穆?lián)合應用，具備較強的加壓能力，其可以對骨折區(qū)域進行相應的加固處理，從而加速愈合速度，為后續(xù)患者的康復訓練、藥物換敷等提供了極大的便利。同時作為一種全新的技術(shù)方案，其操縱難度較低，實用性較強，臨床成本控制難度小，逐步成為現(xiàn)階段主流的脛骨骨折髓內(nèi)釘治療輔助方案。研究顯示可視化磁力導航技術(shù)在股骨骨折、脛骨骨折、肱骨骨折應用中也取得較好效果。同時可視化磁力導航學習曲線短，對初學者也可很快掌握。

本文結(jié)果顯示，導航組與普通組相比，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和骨折愈合時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05），說明這2種方案均有良好的治療效果。導航組手術(shù)操作時間短于普通組，術(shù)中出血量少于普通組，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05），說明在手術(shù)時間和失血量上具有優(yōu)勢?？梢暬帕Ш郊夹g(shù)減少了由于傳統(tǒng)髓內(nèi)釘技術(shù)需要反復多次行透視所帶來的放射暴露風險。同時由于手術(shù)時間的縮短以及操作的成功率高，大大減少了術(shù)中出血量，以及可能的術(shù)后隱形失血量，減輕手術(shù)操作對患者造成的損傷，加速術(shù)后康復?？梢暬帕Ш剿鑳?nèi)釘技術(shù)提供了一種安全、操作簡單精確、易于掌握的手術(shù)方式，值得臨床應用。

綜上所述，通過橫向?qū)Ρ确治?，可以明確磁力導航帶鎖髓內(nèi)釘治療方案，其對患者的骨折治療更為有效，在保證治療效果的前提下，縮短治療周期，加速患者的康復，增強了患者治療、康復周期內(nèi)的生活質(zhì)量。