醫(yī)保支付方式改革背景下公立醫(yī)院運(yùn)營管理模式應(yīng)對策略

●王 蓬

2021 年底，國家醫(yī)保局發(fā)布《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計(jì)劃》明確從2022 年到2024 年底，所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP 支付方式改革工作，到2025 年底，所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將全部使用DRG/DIP 支付方式。 現(xiàn)階段，醫(yī)保支付改革已駛?cè)搿翱燔嚨馈?，整體“提速”從數(shù)量付費(fèi)到質(zhì)量付費(fèi)。 DRG 付費(fèi)一定程度上遏制了過度醫(yī)療的情況， 迫使醫(yī)院充分利用帶量采購騰出的空間，規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療成本、降低患者醫(yī)療費(fèi)用， 優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)。 本文依據(jù)DRG 付費(fèi)政策， 分析對公立醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營產(chǎn)生的影響， 提出相應(yīng)的應(yīng)對策略， 為醫(yī)院的精益化運(yùn)行管理提供參考，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供借鑒。

一、研究背景

醫(yī)保支付方式改革是我國深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)， 關(guān)系著人民群眾、衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)、甚至相關(guān)醫(yī)藥、耗材企業(yè)多方面的利益。 其作為一項(xiàng)重要戰(zhàn)略工程，在合理調(diào)控醫(yī)療行為、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、最終控制醫(yī)療費(fèi)用等方面發(fā)揮著不可或缺的作用。

國際上醫(yī)保支付方式大致經(jīng)歷了數(shù)量付費(fèi)， 質(zhì)量付費(fèi)和價(jià)值付費(fèi)三個(gè)重要階段， 改革的側(cè)重點(diǎn)也體現(xiàn)在提高醫(yī)生的勞動價(jià)值和關(guān)注患者的醫(yī)療效果和服務(wù)體驗(yàn)上。 我國醫(yī)保支付方式改革尚處于起步并逐步深化階段，自建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，我國各地區(qū)逐步探索適合我國國情及各省市實(shí)際發(fā)展水平的醫(yī)保支付方式。 2017 年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，明確提出完善醫(yī)保付費(fèi)總額控制、重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)。隨著各地區(qū)按疾病診斷相關(guān)分組和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作的推進(jìn)， 當(dāng)前國內(nèi)公立醫(yī)院也逐步形成按床日、按人頭、按服務(wù)單元、按病種等多元復(fù)合型醫(yī)保支付方式。 當(dāng)前總額控制下按病組付費(fèi)是一種“預(yù)付制”，區(qū)別于以往的按項(xiàng)目付費(fèi)的“后付制”，公立醫(yī)院仍以追求“增收”的管理方式必定為醫(yī)院帶來財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

二、 天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRG付費(fèi)實(shí)施現(xiàn)狀

2020 年7 月天津市醫(yī)保保障局出臺 《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)管理辦法》， 天津市DRG 付費(fèi)遵循以下原則：保障基本、科學(xué)合理、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、加強(qiáng)管理。 確定主要診斷大類（MDC）目錄26 個(gè)；核心疾病診斷相關(guān)分組（ADRG）目錄376 個(gè) （167 個(gè)外科手術(shù)操作組、22 個(gè)非手術(shù)室操作組及187 個(gè)內(nèi)科診斷組）；疾病診斷相關(guān)分組（DRG）目錄618 個(gè) （229 個(gè)外科手術(shù)操作組，26 個(gè)非手術(shù)室操作組及363 個(gè)內(nèi)科診斷組）。

明確了分組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)， 即按照國家醫(yī)療保障DRG 分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范要求，在國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細(xì)分組方案基礎(chǔ)上，建立基于本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)既往年度住院診療中的疾病診斷、治療方式、患者年齡、轉(zhuǎn)歸及病癥嚴(yán)重程度等與醫(yī)療資源消耗相關(guān)的各種信息，確定DRG 細(xì)分組標(biāo)準(zhǔn)。通過大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析方法，按照臨床特征相似、資源消耗相近原則，制定本市DRG 新分組標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在DRG 付費(fèi)的基礎(chǔ)上，探索區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理支付方式，將每個(gè)DRG 權(quán)重的基礎(chǔ)費(fèi)率計(jì)為10000 點(diǎn)，根據(jù)不同級別、類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間資源消耗指數(shù)差異等實(shí)際情況， 將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為若干檔并分別設(shè)定各檔費(fèi)率調(diào)節(jié)系數(shù)， 逐步實(shí)現(xiàn)同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)同病組同費(fèi)率。 全市醫(yī)保付費(fèi)的DRG 總額管理指標(biāo)，以年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出預(yù)算和職工大額醫(yī)療費(fèi)救助資金支出計(jì)劃為基礎(chǔ)，根據(jù)DRG 付費(fèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度住院醫(yī)保支出在全市醫(yī)?？傊С鲋兴急壤_定。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合上一年度參保人員在DRG 付費(fèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總體個(gè)人負(fù)擔(dān)情況 （超出醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)的床位除外）， 測算確定全市醫(yī)保和個(gè)人付費(fèi)的DRG總額控制目標(biāo)。 并將未能入組或入組異常等特殊病例， 納入重點(diǎn)審核范圍， 并確定了具體費(fèi)用結(jié)算方式。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“年初預(yù)付、月度結(jié)算、季度調(diào)整、年終清算”的方式，按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定留取一定比例的質(zhì)量保證金。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在衛(wèi)生健康部門指導(dǎo)下，根據(jù)DRG 付費(fèi)管理要求，建立以成本控制和質(zhì)量控制為中心的內(nèi)部管理制度， 健全對醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)約束機(jī)制，強(qiáng)化對數(shù)據(jù)填報(bào)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面的監(jiān)管。并建立監(jiān)測評估和信息共享機(jī)制，不斷完善DRG 付費(fèi)體系。

三、 醫(yī)保支付方式改革對公立醫(yī)院運(yùn)營管理模式產(chǎn)生的影響

（一）醫(yī)保支付方式改革助力公立醫(yī)院臨床路徑的優(yōu)化和發(fā)展

醫(yī)保支付方式改革與臨床路徑的推廣息息相關(guān)， 本文中所述醫(yī)保支付方式改革與臨床路徑的關(guān)系定位于助力發(fā)展， 而并未定位于催生或醫(yī)保支付方式改革的基礎(chǔ)， 這與我國當(dāng)前臨床路徑的發(fā)展現(xiàn)狀及臨床路徑構(gòu)建的歷史密不可分。

現(xiàn)有臨床路徑開展對國家醫(yī)保支付方式改革助力不足，主要體現(xiàn)在：一是臨床路徑的亞型構(gòu)建：當(dāng)前臨床路徑多從病種的角度構(gòu)建， 缺乏病種下不同術(shù)式、不同并發(fā)癥/合并癥的診療路徑，限制臨床路徑的應(yīng)用；二是臨床路徑與績效管理融合度不高：臨床路徑的推廣需要醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制的協(xié)同， 才能推進(jìn)臨床路徑在臨床業(yè)務(wù)中的落實(shí)； 三是原按項(xiàng)目付費(fèi)模式， 猶如醫(yī)生點(diǎn)餐醫(yī)保買單， 醫(yī)院要獲得收益，就需要做更多的項(xiàng)目，從而誘導(dǎo)“看病貴”，造成醫(yī)?；稹皦毫χ刂亍薄Ｔ卺t(yī)?？傤~支付下，醫(yī)院為控制醫(yī)療成本， 必定通過去除非必要服務(wù)以保證醫(yī)院效益，實(shí)現(xiàn)臨床路徑的初衷是在削減不必要的服務(wù)、降低醫(yī)療成本的同時(shí)，維持并促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

表1 支付方式的影響及后果

持續(xù)推動臨床路徑對DRG 支付改革的現(xiàn)實(shí)意義：提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯(cuò)，節(jié)約成本；提高工作效率，降低平均住院日；激勵(lì)醫(yī)院進(jìn)行病種結(jié)構(gòu)調(diào)整，加強(qiáng)人才和學(xué)科建設(shè)；促進(jìn)院內(nèi)藥物合理使用；滿足患者知情權(quán)，增加患者滿意度。

（二）成本控制壓力升級，費(fèi)用管控主體發(fā)生變化

隨著醫(yī)保支付方式的改變， 控費(fèi)的主體由醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)向公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變， 迫使醫(yī)院不得不進(jìn)行成本控制。 尤其在DRG 支付方式下，醫(yī)院須核算病種成本，且病種成本低于支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)才可獲益，否則將面臨虧損。 隨著DRG 支付方式改變，醫(yī)院成本核算從院級成本、科室成本、項(xiàng)目成本向DRG 病組成本和病種成本深化。 DRG 支付方式下公立醫(yī)院成本管控將迎來如下重大轉(zhuǎn)變：第一，打破原有成本管控思維模式，將戰(zhàn)略與成本管控目標(biāo)緊密銜接，逐步建立健全戰(zhàn)略性成本管控；第二，醫(yī)院的收益為低于支付標(biāo)準(zhǔn)的部分，那么如何有效的控制成本，逐步從“收入增長”轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖档统杀尽保压ぷ髦匦姆旁趦?nèi)部成本控制等方面，以最有效的方式實(shí)施診療，提升質(zhì)量以及效率，獲得更為客觀的效益；第三，從財(cái)務(wù)視角轉(zhuǎn)移至價(jià)值鏈視角，延伸成本管控的涵蓋范圍，通過規(guī)范醫(yī)療行為，合理配置各類資源；第四，成本管控由醫(yī)院內(nèi)部延伸至外部，醫(yī)院必須要拓寬視角展開成本管控，通過多維度的對比、分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營管理缺陷，不斷優(yōu)化。

（三）醫(yī)保支付方式改革倒逼醫(yī)院內(nèi)部信息化建設(shè)優(yōu)化及互聯(lián)互通

大部分醫(yī)院面臨管理體系粗放， 信息化建設(shè)程度不高，診斷分類劃分不清、成本管控手段滯后等一系列問題，公立醫(yī)院必須積極引入信息技術(shù)，建立DRG 信息化管理系統(tǒng)。 以病案首頁數(shù)據(jù)為例，DRG醫(yī)保結(jié)算主要基于醫(yī)院的病案首頁及院方上傳的醫(yī)保結(jié)算清單，DRG 入組是否正確， 結(jié)算清單和首頁上報(bào)是否及時(shí)，關(guān)系到醫(yī)院的直接收益；而DRG入組準(zhǔn)確的前提條件是病案首頁主要診斷、其他診斷、主要手術(shù)填寫的準(zhǔn)確性，而上報(bào)的及時(shí)性依賴于醫(yī)院信息化的發(fā)展。 醫(yī)療質(zhì)量板塊中所有指標(biāo)均來源于病案首頁內(nèi)容，這些指標(biāo)質(zhì)量如何，數(shù)據(jù)接口傳輸規(guī)則和采集標(biāo)準(zhǔn)是否一致，以及存儲能否共享聯(lián)動等均會影響質(zhì)量評價(jià)結(jié)構(gòu)。 對此， 對接經(jīng)濟(jì)與臨床兩大數(shù)據(jù)中心，通過信息平臺傳輸信息，利用大數(shù)據(jù)采集、分析數(shù)據(jù)信息，將HRP、病案系統(tǒng)、HIS 系統(tǒng)等多系統(tǒng)數(shù)據(jù)信息互聯(lián)互通，逐漸走出“信息孤島”顯得尤為重要。

此外， 醫(yī)院的精益化運(yùn)營管理需要信息化的支撐，醫(yī)院的運(yùn)營管理包括醫(yī)院運(yùn)營數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)監(jiān)管、事中醫(yī)護(hù)工作流程中醫(yī)療行為的實(shí)時(shí)提醒、運(yùn)營流程的全鏈條管理等，同樣需要強(qiáng)大的信息化支持。

（四）績效分配維度發(fā)生改變，對醫(yī)療行為的引導(dǎo)作用更為凸顯

在原有的醫(yī)保支付方式下，醫(yī)務(wù)人員就像是“銷售人員”，為了獲得更多的利益，想要獲得高收入、好福利，只有多收病人、多給病人開單做檢查才能實(shí)現(xiàn)。 DRG 付費(fèi)的到來，對醫(yī)院的戰(zhàn)略定位、效益增長、學(xué)科建設(shè)、績效分配等都提出了新的要求，收支結(jié)余已經(jīng)不能滿足當(dāng)前的分配模式，尤其績效分配是醫(yī)院管理工作中的關(guān)鍵，也對醫(yī)療行為起到引導(dǎo)作用。 醫(yī)院要打破定價(jià)約束， 在醫(yī)院內(nèi)部建立一套與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略相匹配、 體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的分配導(dǎo)向。充分結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略和發(fā)展方向，結(jié)合次均費(fèi)用、CMI、消耗指數(shù)等指標(biāo)多維度進(jìn)行評價(jià)，對重點(diǎn)學(xué)科的質(zhì)量、效率、安全性給予考核，建立完善的績效評價(jià)體系。 另外，從病種角度，可引導(dǎo)三級醫(yī)院醫(yī)生增加疑難病癥的診治，提高醫(yī)院效益，同時(shí)醫(yī)生的績效也有相應(yīng)傾斜， 并將醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)和醫(yī)療效率指標(biāo)納入績效考核體系中， 也將推動醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和診療效率的提升。

（五）粗放式管理已不再適應(yīng)DRG 支付制度改革的需要

據(jù)統(tǒng)計(jì)， 部分醫(yī)院的醫(yī)保收入占醫(yī)院總收入的80%—90%，醫(yī)?；鹗枪⑨t(yī)院的主要收入來源，醫(yī)保支付制度改革將影響著醫(yī)院管理模式的重大轉(zhuǎn)變。 原有醫(yī)保支付方式多采用按項(xiàng)目付費(fèi)的 “后付制”，以補(bǔ)償醫(yī)院及醫(yī)生收入，在此背景下，醫(yī)院為提高收益必將增加收入作為業(yè)績指標(biāo)， 也就是增加診療服務(wù)項(xiàng)目以及新技術(shù)。 DRG 支付重點(diǎn)在于結(jié)合醫(yī)院的定位和發(fā)展方向， 向DRG 精益化管理要效益，通過對醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)按DRG 相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行測算，通過MDC 大類覆蓋程度以及病組分布的情況分析，為醫(yī)院及臨床科室的定位和發(fā)展方向提供數(shù)據(jù)支撐，通過對醫(yī)院病組結(jié)構(gòu)、 優(yōu)勢學(xué)科等歷史數(shù)據(jù)的測算分析，推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理的轉(zhuǎn)變。如果醫(yī)院仍然延續(xù)粗放式的經(jīng)營管理， 不能做到開源節(jié)流， 控制成本，降低能耗，不強(qiáng)化醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行分析和精細(xì)化管理，不加快信息化建設(shè)，不提升醫(yī)療技術(shù)能力，必然無法實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。因此，醫(yī)保支付方式改革必然倒逼公立醫(yī)院向精細(xì)化管理模式轉(zhuǎn)變， 通過數(shù)據(jù)深度挖掘， 從 “醫(yī)院-科室-病種-項(xiàng)目-資源消耗”出發(fā)，深度分析成本發(fā)生動因，找到成本管控點(diǎn)，合理控制醫(yī)療成本，優(yōu)化病種資源結(jié)構(gòu)，才能得到可持續(xù)健康發(fā)展。

四、DRG 支付方式下公立醫(yī)院運(yùn)營管理模式的應(yīng)對策略

（一）規(guī)范診療行為，提升臨床路徑完成率

DRG 付費(fèi)是按平均付費(fèi)， 在沒有水分之后，必然要以規(guī)范為出發(fā)點(diǎn)，規(guī)范診療就是路徑化管理。臨床路徑可以通過縮短住院日和降低住院費(fèi)用， 來控制醫(yī)療成本和提高質(zhì)量，DRG 支付方式改革也將推動臨床路徑的管理。 2020 年八部委聯(lián)合發(fā)布通知，特別提出在2022 年底前，三級醫(yī)院出院患者50%要按照臨床路徑進(jìn)行管理。

目前，針對病種復(fù)雜性和診治手段多樣性，創(chuàng)新臨床路徑管理思路， 從以下幾個(gè)階段實(shí)施PDCA 閉環(huán)管理：（1）根據(jù)疾病特點(diǎn)細(xì)化分路徑，使患者從一入院即進(jìn)入臨床路徑管理范疇， 以提升入徑率和完成率；（2）在臨床路徑必選項(xiàng)的基礎(chǔ)上增加備選項(xiàng)， 通過動態(tài)監(jiān)控和分析路徑變異情況；（3）借鑒KPI 考核理念，對于臨床路徑考核的關(guān)鍵評價(jià)指標(biāo)，不斷深化并予以動態(tài)調(diào)整。這種臨床路徑管理模式實(shí)現(xiàn)了臨床路徑廣覆蓋，并將DRG 下疾病相關(guān)分組和臨床路徑相結(jié)合， 有助于推進(jìn)DRG 工作。

（二）強(qiáng)化成本管理，構(gòu)建基于DRG 的成本核算體系

醫(yī)院開展DRG 成本核算，臨床路徑是成本管控的基礎(chǔ)，構(gòu)建基于臨床路徑、DRG 分組技術(shù)、成本核算共同著力的DRG 成本管控體系，為核定與醫(yī)保支付改革相適應(yīng)的價(jià)格體系提供有力支撐，也能為公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可視的成本管理、 提高精細(xì)化管理水平、優(yōu)化補(bǔ)償機(jī)制奠定良好基礎(chǔ)。

成本管理的核心內(nèi)容是對醫(yī)院資源進(jìn)行科學(xué)、有效的配置和使用。 因此，醫(yī)院要獲得可持續(xù)發(fā)展，就需要在質(zhì)量、效率、成本之間找到平衡點(diǎn)，保證在患者看好病的同時(shí)還獲得合理盈余。 基于DRG 的成本管控體系需要醫(yī)保、 財(cái)務(wù)、 信息、病案、醫(yī)務(wù)、臨床科室等多部門協(xié)同，醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)構(gòu)建“MDT”管理模式，確保醫(yī)院內(nèi)部、醫(yī)療資源消耗的每一流程主體能深刻領(lǐng)會降本增效內(nèi)涵， 推動醫(yī)院內(nèi)部精益化運(yùn)營管理模式的發(fā)展。主要步驟：在原有科室成本核算的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步核算臨床、醫(yī)技科室及各醫(yī)療項(xiàng)目的成本， 在此基礎(chǔ)上累加形成DRG 病例成本。在對臨床及醫(yī)技科室核算成本時(shí)，存在成本交叉的問題，需要增加外部成本然后減去輔助成本。 該核算體系的關(guān)鍵點(diǎn)是將行政職能科室與醫(yī)療輔助科室放在同一級別， 按合理的資源動因分?jǐn)傆?jì)入作業(yè)， 再按作業(yè)動因進(jìn)行分?jǐn)?，因而核算的?zhǔn)確性大大提升，具有可操作性。具體策略：（1）細(xì)化DRG 科室責(zé)任成本，更加清晰地確定科室成本效益；（2）DRG 支付下， 公立醫(yī)院成本管控應(yīng)當(dāng)同步提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及成本控制水平，規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)療服務(wù)水平；（3）優(yōu)化DRG 信息化系統(tǒng)，成本管理系統(tǒng)具備與醫(yī)院的HIS、醫(yī)保結(jié)算、病案首頁、人力資源等系統(tǒng)的接口模塊，利用大數(shù)據(jù)采集、分析數(shù)據(jù)信息，通過信息平臺傳輸信息，建立數(shù)據(jù)庫存儲信息，對接經(jīng)濟(jì)與臨床兩大數(shù)據(jù)中心；（4） 建立健全績效考核體系，制定適宜的考核指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)全過程、全范圍的績效考核，進(jìn)一步提高成本管控效果。

（三）強(qiáng)化信息支撐，保障數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通

DRG 付費(fèi)管理是對大數(shù)據(jù)的管理， 是離不開信息化支撐的。 從院內(nèi)DRG 工作流程來看，要個(gè)性化滿足臨床、病案、醫(yī)保、院級管理等不同角色的需求。

1、DRG 信息化重在滿足臨床需求：DRG 工作的真正落實(shí)者是臨床，因此加強(qiáng)臨床的信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)，通過預(yù)分組和質(zhì)檢功能幫助醫(yī)生判斷每份病例的風(fēng)險(xiǎn)情況，對超量用藥、超量使用耗材等不合理的行為進(jìn)行檢測、預(yù)提醒，經(jīng)核查確實(shí)存在問題的，要制定制度及流程避免此類事項(xiàng)發(fā)生。

2、滿足醫(yī)保結(jié)算清單的需求：醫(yī)保結(jié)算清單是DRG 分組的唯一數(shù)據(jù)來源，決定了醫(yī)院的入組結(jié)算金額。在生成結(jié)算清單后，需要根據(jù)清單的填寫規(guī)范，對診療、手術(shù)等關(guān)鍵信息做修正，在全流程質(zhì)檢修改結(jié)束后，需要保存并上傳醫(yī)保部門，醫(yī)院要構(gòu)建一套基本信息質(zhì)控、專家知識庫質(zhì)控、大數(shù)據(jù)職能質(zhì)控體系，重點(diǎn)關(guān)注合規(guī)性、低碼高編、高碼低編、完整性，按照醫(yī)保結(jié)算清單中列示的內(nèi)容， 做好信息系統(tǒng)的銜接， 保障數(shù)據(jù)抓取的準(zhǔn)確性，并且完善部分提取不到的內(nèi)容，保障結(jié)算清單所有信息準(zhǔn)確無誤。

圖1 病案首頁質(zhì)控流程

3、實(shí)現(xiàn)醫(yī)院系統(tǒng)數(shù)據(jù)的口徑一致：由于當(dāng)前醫(yī)院與醫(yī)院之間、醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)與業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)、 運(yùn)營與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一， 需通過統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建統(tǒng)一映射、 進(jìn)行統(tǒng)一管理，這也順應(yīng)了國家針對全國15 項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)工作的發(fā)展趨勢。

4、構(gòu)建數(shù)據(jù)互通平臺：醫(yī)院內(nèi)部、各業(yè)務(wù)系統(tǒng)與管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)存在數(shù)據(jù)壁壘， 阻礙醫(yī)院業(yè)務(wù)與運(yùn)營、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)相結(jié)合，輔助管理決策，醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)通過信息化技術(shù)，構(gòu)建數(shù)據(jù)平臺，多維度服務(wù)于管理和臨床決策。

（四）建立全面的績效評價(jià)激勵(lì)機(jī)制

眾所周知，梅奧診所作為世界頂級醫(yī)院，一直貫徹“患者需求至上”的理念，這里的醫(yī)生會在“同輩壓力”之下，愈加精益技術(shù)水平，認(rèn)為出色的業(yè)績是創(chuàng)造社會效益， 我國現(xiàn)行三明醫(yī)改的目標(biāo)年薪制與梅奧診所有許多相似之處。三明醫(yī)改中的目標(biāo)年薪制，不再考核醫(yī)生經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收情況，按照工作量實(shí)行工分制， 重點(diǎn)考核他的醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、患者滿意度等維度，這與我國“公立醫(yī)院回歸公益性”的政策思路相一致。

DRG 支付方式下，績效分配要打破定價(jià)約束，建立與工作量、工作質(zhì)量、崗位風(fēng)險(xiǎn)、工作業(yè)績、科研教學(xué)等掛鉤的分配機(jī)制， 引入先進(jìn)的績效分配工具，例如DRG 績效考核、RBRVS 點(diǎn)數(shù)法、平衡計(jì)分卡等， 在醫(yī)院內(nèi)部建立一套與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略相匹配、體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的分配導(dǎo)向。 績效分配不應(yīng)直接與醫(yī)保DRG 付費(fèi)掛鉤，但應(yīng)設(shè)立相應(yīng)的考核指標(biāo)適應(yīng)DRG 付費(fèi)模式，而這些指標(biāo)均從病歷而來，例如DRG 中的“CMI 值”可以考核醫(yī)生的技術(shù)難度，“低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率” 可以考核醫(yī)生的醫(yī)療質(zhì)量，“時(shí)間消耗指數(shù)”可以考核醫(yī)生的效率。醫(yī)院可以將RBRVS 和DRG 方法結(jié)合運(yùn)用， 幫助醫(yī)院建立起適應(yīng)新醫(yī)保支付方式的基于醫(yī)療工作者勞動價(jià)值的績效分配體系。 RBRVS 注重?cái)?shù)量但未能體現(xiàn)質(zhì)量，DRG 全面考慮了病種嚴(yán)重程度和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量但沒有覆蓋全部工作量， 因此這兩種工具的結(jié)合使用能夠彌補(bǔ)各自的缺陷， 在臨床診斷和財(cái)務(wù)管理領(lǐng)域都可以發(fā)揮較好的作用。RBRVS 和DRG 的結(jié)合既考慮醫(yī)生勞動付出數(shù)量又兼顧病例技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)因素，采取兩種因素不同權(quán)重的模式賦予不同的點(diǎn)數(shù)， 根據(jù)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營狀況及分配能力，確立分配點(diǎn)值，再結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量、科教、財(cái)務(wù)成本等綜合考核指標(biāo)進(jìn)行分配，由此綜合評價(jià)醫(yī)務(wù)人員的績效，充分滿足多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的公平性。

圖2 RBRVS+DRG 績效分配體系

（五）加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析，建立精細(xì)化的管理模式

通過DRG 數(shù)據(jù)分析， 分輕重緩急對影響虧損重大的病組優(yōu)先進(jìn)行控費(fèi)。 通過設(shè)置病組的費(fèi)用結(jié)構(gòu)標(biāo)桿（包括標(biāo)桿均費(fèi)、藥占比、耗占比、醫(yī)技費(fèi)用占比、醫(yī)療服務(wù)占比等）、時(shí)間效率標(biāo)桿（包括平均住院日、術(shù)前占床日等），將院內(nèi)虧損病組與標(biāo)桿病組直接對比，尋找和標(biāo)桿病組的差異，進(jìn)而定位問題。 分析同一病組不同科室的時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用指數(shù)，分析其住院病人的例均總費(fèi)用、藥品費(fèi)、材料費(fèi)和平均住院日等指標(biāo)， 并與院內(nèi)標(biāo)桿值對比，優(yōu)化結(jié)構(gòu)；分析同一病組不同治療方式，做好臨床路徑管理，控制不合理診療費(fèi)用。

以T 市某大型三甲綜合醫(yī)院消化內(nèi)科為例，一個(gè)期間DRG 結(jié)算為虧損狀態(tài) （-20.26 萬元），按照診治患者數(shù)量前10 位的病組排序分析， 診療工作量最高的疾病是與結(jié)腸鏡治療有關(guān)的疾病分組（GK35），占全科出院病人40.47%，也是造成科室負(fù)結(jié)余的主要因素（見表2）。 表象看是診療費(fèi)用控制不佳，還應(yīng)抽絲剝繭看本質(zhì)，幫助科室具體分析產(chǎn)生問題的原因，規(guī)避因政策調(diào)整出現(xiàn)的新問題，改進(jìn)診療行為，適應(yīng)改革新局面。 面對問題，科室深入細(xì)致查找癥結(jié)， 主要原因是對患者實(shí)施診療過程中與病情相關(guān)性并不緊密的其他檢查項(xiàng)目過多，導(dǎo)致病組費(fèi)用與標(biāo)桿值差異較大，造成虧損。規(guī)范診療后取得顯著效果， 扭轉(zhuǎn)了資源消耗過大的局面，均次費(fèi)用降幅明顯。 充分體現(xiàn)出DRG 支付工具的應(yīng)用可以規(guī)范診療行為， 有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，降低患者負(fù)擔(dān)。

表2 精細(xì)化管理的影響及后果（前）

表3 精細(xì)化管理的影響及后果（后）

另外， 要建立以DRG 管理為抓手的專科運(yùn)營助理員團(tuán)隊(duì)，打破臨床科室、醫(yī)技科室、職能部門之間的壁壘，強(qiáng)化以科室為單元的成本、預(yù)算等運(yùn)營管理分析，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理、提高病案質(zhì)量，積極推進(jìn)職能部門工作機(jī)制、服務(wù)意識、工作方式的轉(zhuǎn)變和提升，助力整體運(yùn)營管理，并取得良好的實(shí)踐效果。此外，從病種角度針對每一資源消耗項(xiàng)目進(jìn)行的全流程（事前標(biāo)準(zhǔn)制定、事中實(shí)時(shí)預(yù)警提示、事后效果評價(jià)）醫(yī)療資源管理和配置將是醫(yī)院精益化運(yùn)營管理的有效模式。在精細(xì)化管理過程中，不僅要向數(shù)據(jù)要答案，更要向數(shù)據(jù)要效益，要關(guān)注數(shù)據(jù)“產(chǎn)生、管理、利用”的全生命周期，構(gòu)建“數(shù)據(jù)說話、數(shù)據(jù)決策”的管理路徑。

DRG 作為顛覆現(xiàn)有管理模式的“破局者”，將迫使醫(yī)院的整體管理模式、優(yōu)化臨床路徑、績效分配改革、信息化建設(shè)及成本管理的轉(zhuǎn)變，一方面公立醫(yī)院需跟隨國家醫(yī)保改革政策方向，加強(qiáng)醫(yī)院精益化運(yùn)營管理；另一方面，醫(yī)院需在區(qū)域內(nèi)不斷提高醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平，以在醫(yī)保支付改革推進(jìn)過程中處于優(yōu)勢地位。 在未來醫(yī)療衛(wèi)生改革的道路上，醫(yī)院要做到保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下合理管控醫(yī)療資源消耗， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生主動規(guī)范服務(wù)行為，提升控制成本的內(nèi)在動力，如何結(jié)合目標(biāo)管理理論、合理生態(tài)理論推動醫(yī)院內(nèi)部的可持續(xù)發(fā)展能力， 這還需要公立醫(yī)院共同探索。