勵(lì)-協(xié)夫曼言語治療對(duì)腦卒中患者吞咽功能的作用效果

張 玲 張有文 姚紅敏 王 艦 吳秀婷

近年來，隨著人們生活水平的提高及人口的老齡化，腦卒中的發(fā)病率越來越高。吞咽功能障礙是腦卒中常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，指不能安全有效的將食物送入胃內(nèi)[1]。吞咽障礙損害了患者的基本進(jìn)食功能，導(dǎo)致患者進(jìn)食或飲水時(shí)出現(xiàn)誤吸、嗆咳等癥狀，阻礙了患者的康復(fù)進(jìn)程，增加了患者發(fā)生吸入性肺炎、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[2]。同時(shí)吞咽功能障礙還會(huì)影響患者的日常生活，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低[3]。伴有吞咽障礙的腦卒中患者常會(huì)出現(xiàn)焦慮、精神疲乏等一系列心理和社會(huì)問題，對(duì)患者的身心危害很大[4]。研究[5]發(fā)現(xiàn)，提高患者的嗓音功能可改善患者的吞咽功能，吞咽障礙患者常伴有嗓音改變，甚至出現(xiàn)嗓音障礙等癥狀。由于吞咽功能和嗓音發(fā)聲均用到唇、舌、齒、喉等相同的器官，故嗓音測(cè)評(píng)能夠反應(yīng)出患者的吞咽功能，即嗓音測(cè)評(píng)越高，則患者吞咽功能越好。勵(lì)-協(xié)夫曼言語治療(Lee Silverman voice treatment，LSVT)主要通過呼吸控制及高強(qiáng)度訓(xùn)練增強(qiáng)患者發(fā)聲運(yùn)動(dòng)能力和提高患者音量，幫助改善吞咽障礙患者的發(fā)聲運(yùn)動(dòng)障礙和言語功能[6]，從而改善患者的吞咽功能。本研究將勵(lì)-協(xié)夫曼言語治療干預(yù)應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙患者的護(hù)理中，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2021年3月筆者所在醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科收治的腦卒中并伴有吞咽功能障礙的患者86例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議頒發(fā)的《腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]；(2)經(jīng)進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查(eating assessment tool，ETA-10)[8]評(píng)定為吞咽功能障礙(ETA-10≥3)；(3)神志清楚；(4)能夠正常交流；(5)患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肺、腎等疾??；(2)患有其他影響口腔或吞咽功能的疾病，如氣管切開、喉癌等；(3)存在神經(jīng)系統(tǒng)或嚴(yán)重精神疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和觀察組各43例。2組一般資料和吞咽功能比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。該研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組給予腦卒中常規(guī)護(hù)理及吞咽功能常規(guī)訓(xùn)練[9]，包括口腔護(hù)理、用藥指導(dǎo)、誤吸的預(yù)防、低頻電刺激、針刺療法等。同時(shí)，做好吞咽障礙患者進(jìn)食途徑管理、食物選擇和調(diào)配，指導(dǎo)患者行吞咽姿勢(shì)調(diào)整、口腔感覺訓(xùn)練、口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等?？祻?fù)訓(xùn)練持續(xù)3個(gè)月。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施勵(lì)-協(xié)夫曼言語治療訓(xùn)練[10]，由專職康復(fù)言語治療師每天指導(dǎo)患者進(jìn)行言語治療訓(xùn)練，培訓(xùn)時(shí)安排患者在獨(dú)立的房間內(nèi)接受每次為期1h的LSVT干預(yù)治療。具體訓(xùn)練內(nèi)容如下。(1)長(zhǎng)時(shí)間元音發(fā)音。指導(dǎo)患者先進(jìn)行深呼吸，憋住氣再盡可能長(zhǎng)時(shí)間的元音發(fā)音(a——)。(2)指導(dǎo)患者盡可能擴(kuò)大發(fā)音頻率范圍，即先低音元音發(fā)音(a——)，再高音元音發(fā)音(a——)，然后再低音元音發(fā)音(a——)。(3)階梯式訓(xùn)練。專職康復(fù)言語治療師指導(dǎo)患者從單個(gè)發(fā)音開始練習(xí)，之后說單個(gè)詞語，能較好的完成單個(gè)詞語發(fā)音后，再指導(dǎo)患者說句子，逐漸過渡到說句子段落，最后到日常對(duì)話。所有的單詞、句子、段落不限定，可以是日常生活中的常用語句，也可以是康復(fù)言語治療師規(guī)定的語句。每天至少練習(xí)1 h，可以分多次完成，持續(xù)時(shí)間為3個(gè)月。每2周由主管護(hù)士使用ETA-10吞咽篩查量表對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能進(jìn)行評(píng)估，如患者吞咽功能恢復(fù)(ETA-10<3)可提前終止吞咽功能訓(xùn)練，如患者吞咽功能未改善或下降，則通知其主管醫(yī)生進(jìn)行再次評(píng)估、檢查，必要時(shí)多學(xué)科協(xié)作診療。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后，對(duì)2組以下指標(biāo)進(jìn)行比較。

1.3.1 吞咽功能

(1)采用洼田飲水試驗(yàn)[11]對(duì)2組患者進(jìn)行測(cè)評(píng)?；颊呷《俗?，觀察患者飲用溫開水30 mL所用的時(shí)長(zhǎng)及發(fā)生嗆咳的情況?；颊咭淮涡皂樌韧隇?級(jí)；患者2次或2次以上才能將水吞咽完成且不發(fā)生嗆咳為2級(jí)；患者一次性將水咽下但是發(fā)生了嗆咳為3級(jí)；患者2次或2次以上才能將水吞咽完成且發(fā)生嗆咳為4級(jí)，患者無法將水全部吞咽且頻繁發(fā)生嗆咳為5級(jí)?；颊咄萏镲嬎囼?yàn)級(jí)別越高，則吞咽功能越差。(2)采用進(jìn)食評(píng)估問卷(eating assessment tool，EAT-10)[8]對(duì)2組患者進(jìn)行測(cè)評(píng)。EAT-10共有10項(xiàng)吞咽障礙相關(guān)問題，包括：(1)我的吞咽問題已讓我體質(zhì)量減輕；(2)我的吞咽問題影響到我在外就餐；(3)喝水時(shí)比較費(fèi)力；(4)吃固體食物費(fèi)力；(5)吞藥片費(fèi)力；(6)吞?hào)|西時(shí)有疼痛；(7)我的吞咽問題影響到我享用食物時(shí)的樂趣；(8)我吞?hào)|西時(shí)有食物卡在喉嚨勵(lì)的感覺；(9)我吃東西時(shí)咳嗽；(10)我吞咽時(shí)緊張。每個(gè)項(xiàng)目均采用4級(jí)評(píng)分法，從“無障礙”到“嚴(yán)重障礙”分別評(píng)0～3分。10項(xiàng)總分在3分及以上視為吞咽障礙異常，總分分值越高，則患者的吞咽功能越差。EAT-10與洼田飲水試驗(yàn)合用，可以提高篩查試驗(yàn)的敏感性和特異性[12]。

1.3.2 生存質(zhì)量

吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(swallowing quality of life questionnaire，SWAL-QOL)[13]是專門針對(duì)吞咽障礙患者生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估而設(shè)計(jì)的特異性量表。本研究采用的是中文版SWAL-QOL量表[14]，能夠客觀準(zhǔn)確的評(píng)估患者的吞咽障礙生存質(zhì)量水平，具有良好的信度和效度，其中測(cè)量者間信度相關(guān)系數(shù)范圍在0.945～0.990，重測(cè)信度的相關(guān)系數(shù)范圍在0.965～0.992，內(nèi)容效度在0.723～0.982。該量表包括11個(gè)維度，共44個(gè)條目， 其中10個(gè)維度測(cè)量患者的生存質(zhì)量，1個(gè)維度測(cè)量患者的吞咽癥狀。10個(gè)生存質(zhì)量維度包括30個(gè)條目，其中吞咽相關(guān)的維度有8個(gè)(共25個(gè)條目)，包括心理負(fù)擔(dān)、進(jìn)食時(shí)間、食欲、食物選擇、語言交流、進(jìn)食恐懼、心理健康和社會(huì)交往；普通維度有2個(gè)(共5個(gè)條目)，包括疲勞和睡眠。吞咽癥狀維度共包括14個(gè)條目。SWAL-QOL量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法計(jì)分，分別對(duì)應(yīng)1～5分，量表滿分為220分，得分越高表示患者的生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較(見表2)

表2 2組患者洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較 (例)

2.2 2組進(jìn)食評(píng)估問卷評(píng)分比較(見表3)

表3 2組進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查評(píng)分比較分)

2.3 2組吞咽生存質(zhì)量評(píng)分比較(見表4)

表4 2組吞咽生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

3 討論

3.1 勵(lì)-協(xié)夫曼言語治療能夠改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能

腦卒中的發(fā)病率和致殘率非常的高，而吞咽障礙是臨床上腦卒中常見的后遺癥，容易導(dǎo)致患者發(fā)生誤吸、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等嚴(yán)重后果。在吞咽功能康復(fù)治療的過程中應(yīng)多學(xué)科合作，多種方法聯(lián)合應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)過勵(lì)-協(xié)夫曼言語治療干預(yù)后，洼田飲水試驗(yàn)級(jí)別及進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查的評(píng)分均低于對(duì)照組，說明勵(lì)-協(xié)夫曼言語治療能夠改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能。其原因是勵(lì)-協(xié)夫曼言語治療通過嗓音訓(xùn)練，提升了患者的喉內(nèi)外肌，帶動(dòng)了吞咽功能肌群的協(xié)調(diào)收縮以及咽喉部肌肉的活動(dòng)能力，從而幫助吞咽障礙患者更好的恢復(fù)吞咽功能。

3.2 勵(lì)-協(xié)夫曼言語治療能夠提高腦卒中后吞咽功能障礙患者的吞咽生存質(zhì)量

腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者的整體生存質(zhì)量水平較低，護(hù)理需求水平較高，吞咽障礙損壞了患者的基本進(jìn)食功能，會(huì)導(dǎo)致誤吸、嗆咳等癥狀，嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)進(jìn)程，增加患者并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)會(huì)引起很多心理問題，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低[1]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組吞咽生存質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明勵(lì)-協(xié)夫曼言語治療能夠改善及提高患者的吞咽生存質(zhì)量。分析其原因?yàn)閯?lì)-協(xié)夫曼言語治療能夠改善患者吞咽肌群的協(xié)調(diào)收縮以及咽喉部肌肉的活動(dòng)能力，從而改善患者的吞咽功能，進(jìn)而避免進(jìn)食時(shí)誤吸、嗆咳等問題。吞咽癥狀的改善減輕了患者的不適感，同時(shí)在吞咽負(fù)擔(dān)、進(jìn)食意愿、食物的選擇及飲食恐懼中也得到改善。勵(lì)-協(xié)夫曼言語治療同時(shí)提高了患者的語言交流，讓患者的社會(huì)功能得到改善，增加了患者的自信心。從而提高腦卒中后吞咽功能障礙患者的吞咽生存質(zhì)量水平。

綜上所述，勵(lì)-協(xié)夫曼言語治療能夠改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能，提高患者的吞咽生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。