富血小板血漿（PRP）修復(fù)骨科慢性難愈合創(chuàng)面上的應(yīng)用

文玲

摘要：從骨科難愈合性創(chuàng)面治療發(fā)展來看，該種癥狀有著較高的感染風(fēng)險，且周圍組織還容易出現(xiàn)缺血與缺氧情況，提升細(xì)菌生物膜形成風(fēng)險，愈合度比較低，傳統(tǒng)的治療方式不能在最大程度上提升治療效果，不僅增加了患者生理痛苦，同時也加重了患者心理負(fù)擔(dān)。需要重視骨科難愈合性創(chuàng)面治療研究，提升治療水平，才能促進(jìn)患者早日康復(fù)。

關(guān)鍵詞：PRP;骨科難愈合性創(chuàng)面;治療

前言：隨著骨科難愈合性創(chuàng)面治療研究的不斷發(fā)展，富血小板血漿（Platelet-rich plasma，PRP）方式被逐漸研發(fā)出來。目前我院主要是運用南格爾血液成分分離機(jī)（NGL XCF 3000）對血液進(jìn)行處理后得到PRP，其中含有大量生長因子及蛋白質(zhì)，可以為骨缺損的局部微環(huán)境釋放一些生長因子，進(jìn)而促進(jìn)骨再生長，十分有利于骨科難愈合性創(chuàng)面治療。文中對富血小板血漿在骨科難愈合性創(chuàng)面上的應(yīng)用進(jìn)行了分析，希望可以推動骨科難愈合性創(chuàng)面治療研究發(fā)展。

一、骨科難愈合性創(chuàng)面形成原因分析

受到多種因素影響引起創(chuàng)面后，時間長達(dá)一個月以上尚未愈合、或者無愈合傾向就可以判斷為難愈合創(chuàng)面，也可以被稱為潰瘍、或者慢性傷口。從骨科患者的實際發(fā)展來看，大部分患者需要長時間臥床休息，而且患者在接受手術(shù)治療后存在較高感染風(fēng)險，尤其是高齡患者與低齡患兒會因為機(jī)體抵抗力與免疫力比較低而大大增加感染風(fēng)險，延長傷口愈合時間，進(jìn)而形成難愈合性創(chuàng)面;同時，骨科患者在傷口愈合中會存在分泌物滲出情況，而且如果護(hù)理人員在清除傷口壞死組織時不夠徹底，就會增加分泌物量，進(jìn)而加大傷口愈合難度。此外，當(dāng)患者機(jī)體營養(yǎng)不足、或者出現(xiàn)負(fù)性情緒時都會加大創(chuàng)面愈合難度。

二、骨科難愈合性創(chuàng)面處理現(xiàn)狀

從目前臨床骨科難愈合性創(chuàng)面治療來看，主要會運用清創(chuàng)、敷料、抗感染、手術(shù)、植皮術(shù)、皮瓣移植術(shù)、封閉負(fù)壓引流等方式促進(jìn)創(chuàng)口愈合。清創(chuàng)處理：運用無菌紗布對創(chuàng)面進(jìn)行清洗，將創(chuàng)口表面大部分壞死組織與異物等清除干凈，然后運用生理鹽水進(jìn)行沖洗，合理運用水凝膠與清創(chuàng)膠。敷料處理：對創(chuàng)口進(jìn)行評估后，合理選擇敷料，并將敷料密封貼敷在創(chuàng)口處?？垢腥荆汉侠磉\用抗生素。植皮術(shù)：該種治療方式主要在抗感染治療基礎(chǔ)上進(jìn)行，這主要是由于經(jīng)過抗感染治療后，肉芽組織較為新鮮、血運恢復(fù)良好，從而保證植皮術(shù)效果。皮瓣移植術(shù)：皮瓣移植術(shù)具有血液提供皮膚、皮下組織構(gòu)成的組織塊，在耐磨、抗感染等方面有著較好優(yōu)點，可以在很大程度上將伴有肌腱與骨組織外露創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面外觀、功能恢復(fù)，但是整體手術(shù)操作具有一定復(fù)雜性，需要花費較多治療費用，同時還會對供區(qū)造成損傷，提升皮瓣壞死并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。封閉負(fù)壓引流：主要是在創(chuàng)面覆蓋連接負(fù)壓泵的引流管、多孔敷料等，并采用透明薄膜將創(chuàng)面封閉住，創(chuàng)造良好負(fù)壓環(huán)境開展治療工作，進(jìn)而利用創(chuàng)面暫時封閉、傷口沖洗引流以及促進(jìn)肉芽生長等多種機(jī)制為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造良好條件，降低換藥頻率，十分有利于患者康復(fù)，但是該種治療方式在控制創(chuàng)面感染后，還需要借助其他方式將創(chuàng)面覆蓋住，延長治療時間。雖然通過這些措施可以降低創(chuàng)口感染風(fēng)險，但是不能在最大程度上滿足患者治療需求，在一定程度上加重了患者心理與生理負(fù)擔(dān)。

三、富血小板血漿

通過自體全血經(jīng)離心后得到的血小板濃縮物就是富血小板血漿，其中含有大量生長因子及蛋白質(zhì)。PRP的α顆粒中含有PDGF（與凝血酶及氯化鈣等催化劑混合發(fā)生反應(yīng)后，可以激活并釋放其血小板中的生長因子，促進(jìn)各種組織的修復(fù)與再生）和TGF-β（以其前體形式存在，當(dāng)機(jī)體局部受創(chuàng)時，其前體通過胞吐途徑并被一些相關(guān)酶激活轉(zhuǎn)變成為活性轉(zhuǎn)化生長因子β）等物質(zhì)，可以為骨缺損的局部微環(huán)境釋放一些生長因子，進(jìn)而促進(jìn)骨再生。在上個世紀(jì)末富血小板血漿就已經(jīng)被運用到復(fù)合移植骨修復(fù)下頜骨缺損治療中，并逐漸推廣到口腔、整形、骨科、耳鼻喉科、神經(jīng)外科等領(lǐng)域的組織修復(fù)中，而且富血小板血漿在痘印、難治性傷口愈合、自體脂肪移植后幫助脂肪細(xì)胞存活、皮膚激光后傷口修復(fù)、撫平皮膚細(xì)紋等治療中均有著較好效果[1]。目前臨床對富血小板血漿制作已經(jīng)有了較為明確要求，包括醫(yī)師、醫(yī)技人員以及護(hù)士等，均需要具備對應(yīng)的基本條件;需要選擇合適的品牌、型號的PRP采集制備設(shè)備裝置，才能保證PRP質(zhì)量、安全性;在選擇制備材料時，還需要嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，包括血液采集、PRP制備過程中所設(shè)計的耗材與藥品、試劑以及消毒劑等;在制備時，按照實際情況合理選擇成分血單采機(jī)采集PRP、血袋采集制備PRP、PRP專用分離套裝、試管法手工采集全血法等方式開展富血小板血漿制備工作[2]。

1.醫(yī)師、醫(yī)技人員以及護(hù)士

富血小板血漿制作中制備人員在其中有著重要作用，應(yīng)明確各個人員的職責(zé)范圍、工作要求才能為制備工作順利進(jìn)行提供一定保障。制備人員應(yīng)包括醫(yī)師（負(fù)責(zé)預(yù)防并處理相關(guān)患者采集中出現(xiàn)的不良事件）、醫(yī)技人員（負(fù)責(zé)富血小板血漿的制作、控制制作質(zhì)量）以及護(hù)士（輔助醫(yī)師完成患者采集中出現(xiàn)的不良事件處理與預(yù)防）。確保各個醫(yī)師、醫(yī)技人員以及護(hù)士均具備相應(yīng)的崗位資格證、臨床經(jīng)驗、專業(yè)技術(shù)與知識、專業(yè)操作水平等。

2.制備設(shè)備裝置

應(yīng)具備普通離心機(jī)、血細(xì)胞分析儀、超低溫冰箱、生物安全柜或者超凈工作臺等通用設(shè)備，同時還應(yīng)配置全自動血液成分分離機(jī)、專用離心機(jī)、大容量低溫離心機(jī)、全血成分分離機(jī)或者分漿夾、熱合機(jī)、無菌接駁機(jī)、專用采血倚、酒精燈等其他專業(yè)與輔助設(shè)備。此外，還應(yīng)做好常規(guī)管理、強(qiáng)檢管理、建立標(biāo)準(zhǔn)操作流程等工作，確保制備操作均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。

3.制備材料選擇

應(yīng)先明確制備材料質(zhì)量要求，為制備品質(zhì)量提供一定保障。所需材料應(yīng)包括無菌采血針、血小板單采密封管道、塑料四聯(lián)血漿、無菌塑料離心管、無菌注射器等一次性血液采集耗材;各類抗凝劑、常用急救藥物與設(shè)備裝置;血細(xì)胞計數(shù)儀以及相關(guān)配套檢測試劑;適量消毒劑以及不同類型的試管、吸頭等其他物品。B7318F16-E9F4-45A8-95E2-32FF93C058F8

4.制備方式、要求

常用富血小板血漿制備方式包括成分血單采機(jī)采集PRP、血袋采集制備PRP、PRP專用分離套裝、試管法手工采集全血法等，應(yīng)按照醫(yī)院實際標(biāo)準(zhǔn)與要求、制備特點、設(shè)備與耗材要求等條件合理選擇相應(yīng)的制備方式，比如，成分血單采機(jī)采集PRP方式對患者的要求為近期未使用會對凝血功能、正常獲取富血小板血漿等造成影響的藥物;無血液相關(guān)疾病;無惡性腫瘤疾病。

5.制備環(huán)境

制備環(huán)境要求包括用房面積與室內(nèi)布局、衛(wèi)生環(huán)境、采血區(qū)域空氣細(xì)菌菌落數(shù)、分離制備的工作室或者工作區(qū)的消毒條件。另外，對開放條件下PRP制備環(huán)境要求也有明確，包括潔凈室操作、非潔凈室條件操作、封閉式條件下PRP制備環(huán)境要求等。

6.質(zhì)量控制

在制備富血小板血漿中應(yīng)重視制品質(zhì)量控制工作，才能在最大程度上保證臨床療效，提升治療安全性，目前對于富血小板血漿制品質(zhì)量控制中的各項標(biāo)準(zhǔn)均已明確，包括質(zhì)量指標(biāo)、質(zhì)控保證制品滿足療效、富血小板血漿中生長因子與細(xì)胞因子等活性物質(zhì)檢測標(biāo)準(zhǔn)、富血小板血漿中微生物污染檢測標(biāo)準(zhǔn)、富血小板血漿中血小板濃度質(zhì)控要求等。

四、PRP在骨科難愈合性創(chuàng)面上的應(yīng)用

目前富血小板血漿已經(jīng)逐漸被運用到慢性難愈合性創(chuàng)面治療中，并取得了不錯效果。而骨科患者的肌腱組織由腱細(xì)胞、纖維膠原蛋白和水分構(gòu)成，缺乏血液供應(yīng)，在受到損傷后整體愈合速度慢于其他結(jié)締組織。有研究發(fā)現(xiàn)生長因子在韌帶修復(fù)過程中起到至關(guān)重要的作用，這為骨科難愈性創(chuàng)面治療中運用PRP的運用提供了一定基礎(chǔ)[3]。另外還有研究人員對富血小板血漿與其他治療方式聯(lián)合運用到骨科難愈合性創(chuàng)面治療中的運用進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)可以將整體治療效果水平提升到新高度，十分有利于患者康復(fù)。

1.提升治療效率

在楊蔡偉，熊敏，冒海軍[4]等人的研究中對PRP在難愈性骨或腱性組織外露創(chuàng)面中的療效進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)通過該種方式治療后，患者創(chuàng)面體積明顯縮小，且治療后的平均創(chuàng)面覆蓋率明顯得到提升，同時也提高了創(chuàng)面愈合率，有效促進(jìn)了創(chuàng)面軟組織的修復(fù)，縮短了創(chuàng)面愈合時間，在一定程度上還增加了患者對治療工作的滿意程度，且相關(guān)數(shù)據(jù)信息經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理后，得出結(jié)果P值不足0.05，有統(tǒng)計學(xué)含義。

2.富血小板血漿聯(lián)合負(fù)壓傷口療法的運用

相關(guān)研究人員發(fā)現(xiàn)，在骨科難愈性創(chuàng)面治療中，首先對患者創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)操作，徹底清除患者創(chuàng)面膿性分泌物。做好清潔消毒后運用NPWT（負(fù)壓傷口治療）方式進(jìn)行操作，放置好合適的敷料、置管，將創(chuàng)口密封，檢查好各項儀器設(shè)備，調(diào)整好相關(guān)參數(shù)，檢查負(fù)壓效果并對患者體位進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，將負(fù)壓泡沫材料裁剪到適宜狀態(tài)，然后覆蓋并固定到創(chuàng)面位置，設(shè)置好相關(guān)模式開展治療工作，待創(chuàng)面達(dá)到皮瓣移植條件后，給予患者皮瓣移植操作。同時聯(lián)合患者富血小板血漿治療措施，在對患者進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)前，需要提前制備好富血小板血漿;結(jié)束清創(chuàng)操作后，將制備好的富血小板血漿、凝血酶激活劑一起混合，然后外敷于創(chuàng)面，并運用無菌凡士林紗布、薄膜進(jìn)行封閉處理。在治療中需要及時更換敷料[5]。

3.富血小板血漿聯(lián)合微粒皮移植的運用

劉曉波，許曉光，汪洋[6]等對骨科難愈性創(chuàng)面中聯(lián)合運用富血小板血漿與微粒皮移植的療效進(jìn)行了分析，先對患者進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)操作，按供受比（1：4～1：8）取刃厚皮，制備成微粒皮備用;運用PRP制備相關(guān)設(shè)備，準(zhǔn)備好PRP凝膠;當(dāng)患者創(chuàng)面無滲血后，將微粒皮均勻涂抹于創(chuàng)面，然后將PRP凝膠覆蓋上;最后用聚氨酯泡沫敷料將創(chuàng)口進(jìn)行包扎固定?；颊咴诮?jīng)過一系列治療處理后，整體創(chuàng)面愈合度較高，且愈合時間也比較短，在治療后的3個月內(nèi)隨訪未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。可見，PRP結(jié)合微粒皮移植能夠在很大程度上提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量，進(jìn)一步縮短創(chuàng)面愈合時間。

4.富血小板血漿聯(lián)合清創(chuàng)術(shù)

從相關(guān)研究報告來看，將富血小板血漿聯(lián)合清創(chuàng)術(shù)運用到骨科難愈性創(chuàng)面治療中，患者生理疼痛感大大減輕，且患者VSS評分得到明顯改善，完全愈合時間明顯縮短，平均治療五個月后創(chuàng)面均愈合，且各個患者并未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，整體治療效果較好[7]。

5.自體富血小板血漿凝膠聯(lián)合皮瓣移植修復(fù)技術(shù)運用方面

在田夢，王鋼仁，徐曉靜[8]等人的研究中提到，將自體富血小板血漿凝膠聯(lián)合皮瓣移植修復(fù)技術(shù)運用到骨科難愈性創(chuàng)面治療中，能夠減少患者滲濕紗布層數(shù)、內(nèi)層紗布更換次數(shù)以及換藥次數(shù)，同時還能提高創(chuàng)面平均愈合率與皮瓣成活率，將相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險、疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險等控制在合理范圍，幫助患者將腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素-1β以及γ-干擾素等炎性因子指標(biāo)調(diào)整到穩(wěn)定狀態(tài)，減輕患者創(chuàng)面疼痛程度，降低隨訪2個月后瘢痕增傷情況評分，將患者生活質(zhì)量水平提升到新高度，十分有利于患者康復(fù)，且組間相關(guān)數(shù)據(jù)信息之間差異存在統(tǒng)計學(xué)含義（P<0.05）。

五、總結(jié)

隨著富血小板血漿在難愈合性創(chuàng)面治療中的運用越來越廣泛，需要充分利用該種治療方式改善骨科難愈性創(chuàng)面患者癥狀，合理選擇PRP制備方式，按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求（人員與設(shè)備、藥劑等）、注意事項等開展制備工作，提升PRP制備質(zhì)量與效率，提升治療安全性，并按照患者實際情況合理結(jié)合其他治療方式，進(jìn)而將整體治療效果水平提升到新高度。

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