現(xiàn)代公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理的監(jiān)管機(jī)制研究

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 虞紅燕

隨著醫(yī)改進(jìn)程的推進(jìn)，藥品和器械零加成、按病種付費(fèi)等一系列舉措的實(shí)施，公立醫(yī)院作為中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，遇到了新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。醫(yī)院為提升醫(yī)療服務(wù)水平，相應(yīng)配備了現(xiàn)代化高精尖的醫(yī)療設(shè)備。公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備價(jià)值高，占總資產(chǎn)的比重高，生命周期長(zhǎng)，管理缺陷多，給現(xiàn)代醫(yī)院的精細(xì)化管理帶來(lái)不小的壓力。探索建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，是推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治理能力現(xiàn)代化的客觀要求。2017年7 月，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度指導(dǎo)意見(jiàn)》的發(fā)布，對(duì)各地陸續(xù)出臺(tái)相應(yīng)實(shí)施方案具有提綱挈領(lǐng)的指引作用。本文嘗試在此制度上從監(jiān)管的角度出發(fā)，分析對(duì)醫(yī)療設(shè)備監(jiān)管不力的原因，并提出一些針對(duì)性的建議，促進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理水平的提高。

一、相關(guān)內(nèi)涵概述

我國(guó)公立醫(yī)院可以界定為國(guó)有獨(dú)資或國(guó)有控股的醫(yī)院，其基本特點(diǎn)為體現(xiàn)國(guó)有資本意志，具有非營(yíng)利性質(zhì)，承擔(dān)著提供最基本的醫(yī)療服務(wù)、維護(hù)健康公平等社會(huì)責(zé)任。

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度指的是在醫(yī)療改革背景下，能夠適應(yīng)時(shí)代發(fā)展需求，在確保醫(yī)院公益性質(zhì)基礎(chǔ)上，通過(guò)建立系統(tǒng)化、規(guī)范化的外部制度與內(nèi)部制度，以提升醫(yī)院的管理能效。

監(jiān)管是現(xiàn)代管理中的重要活動(dòng)之一。根據(jù)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管內(nèi)容來(lái)分，除了有行業(yè)監(jiān)管是政府相關(guān)部門(mén)針對(duì)醫(yī)療行業(yè)大環(huán)境、大市場(chǎng)進(jìn)行的干預(yù)外，還有運(yùn)行監(jiān)管是通過(guò)對(duì)公立醫(yī)院各部門(mén)、各項(xiàng)目運(yùn)行情況的監(jiān)管，使之朝著預(yù)期方向發(fā)展。本文研究的對(duì)醫(yī)療設(shè)備從制度搭建、立項(xiàng)論證、預(yù)算報(bào)批、招標(biāo)采購(gòu)、合同簽訂、設(shè)備驗(yàn)收、合同付款、賬實(shí)管理、績(jī)效評(píng)價(jià)、維護(hù)保養(yǎng)及處置等全生命周期的監(jiān)管，就屬于運(yùn)行監(jiān)管的內(nèi)容。

二、存在的問(wèn)題及成因分析

（一）醫(yī)院法人治理機(jī)制不明晰

專(zhuān)家學(xué)者對(duì)于公立醫(yī)院改革最關(guān)注的問(wèn)題便是法人治理模式改革，這也是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度過(guò)程中最關(guān)鍵的內(nèi)核。在公立醫(yī)院新醫(yī)改的浪潮中，出現(xiàn)了各種各樣頗有實(shí)效的探索，例如醫(yī)管分工協(xié)同治理、“三位一體”、管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)等。但是，縱觀全國(guó)各地，仍然存在政府直接干預(yù)的現(xiàn)象。如果醫(yī)院的各項(xiàng)管理受限，沒(méi)有實(shí)際的自主經(jīng)營(yíng)權(quán)，醫(yī)院就不能形成真正的主人翁意識(shí)和精神。對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，其產(chǎn)權(quán)和經(jīng)營(yíng)自主權(quán)難以剝離，經(jīng)營(yíng)者對(duì)醫(yī)院的人力資源、財(cái)務(wù)、資產(chǎn)等的管理沒(méi)有實(shí)際主導(dǎo)權(quán)。這就導(dǎo)致改革動(dòng)力后勁不足，即使醫(yī)院加強(qiáng)梳理規(guī)章制度，實(shí)施內(nèi)部控制等，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，對(duì)于提高組織的運(yùn)行效率和效益還是任重道遠(yuǎn)。

（二）監(jiān)管機(jī)制不健全，內(nèi)外部監(jiān)管能力薄弱

從外部監(jiān)管來(lái)看，我國(guó)政府作為外部監(jiān)管者對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行“他律”，醫(yī)院的上級(jí)主管部門(mén)既是醫(yī)院管理者，也是醫(yī)療政策的制定者，還是醫(yī)院執(zhí)行的監(jiān)督者。如果不問(wèn)責(zé)，不追責(zé)，監(jiān)管部門(mén)懶政不作為的可能性大大提高，注重權(quán)力輕視責(zé)任、注重處罰輕視預(yù)防等監(jiān)管不力的問(wèn)題也會(huì)有所凸顯。再加上審計(jì)監(jiān)督制度不夠健全，很難在公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理的監(jiān)管過(guò)程中起到必要的指導(dǎo)作用。從內(nèi)部監(jiān)管來(lái)看，公立醫(yī)院設(shè)立的內(nèi)部“自律”部門(mén)主要有黨組織、紀(jì)檢監(jiān)察部、內(nèi)部審計(jì)處，往往各監(jiān)管部門(mén)職能交叉，缺乏有效的溝通機(jī)制。

（三）財(cái)務(wù)管理制度存在不足

隨著醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)的蓬勃發(fā)展，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度的健全程度和財(cái)務(wù)管理水平的高低顯得尤為關(guān)鍵。目前，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理方面的不足之處包括：（1）針對(duì)自籌資金缺乏預(yù)算管理。例如在設(shè)備采購(gòu)、維護(hù)等方面的預(yù)算審核不嚴(yán)，同時(shí)對(duì)于每年自籌資金預(yù)算執(zhí)行情況也不能很好地管理。（2）市場(chǎng)運(yùn)營(yíng)的成本控制意識(shí)不足，成本控制措施落后，很大程度上導(dǎo)致醫(yī)院成本控制工作的開(kāi)展難度增加，醫(yī)院市場(chǎng)運(yùn)營(yíng)的經(jīng)濟(jì)性不高。（3）內(nèi)部控制監(jiān)督評(píng)價(jià)的保障機(jī)制不健全。財(cái)務(wù)部門(mén)是領(lǐng)頭科室，還需其他科室共同參與。有些科室員工并不熟悉內(nèi)控工作如何開(kāi)展，更何談對(duì)內(nèi)控進(jìn)行監(jiān)督評(píng)價(jià)，參與的積極性不高。評(píng)價(jià)部門(mén)缺少溝通，并不清楚評(píng)價(jià)職責(zé)是什么。一些醫(yī)院并未將監(jiān)督評(píng)價(jià)報(bào)告及時(shí)反饋給相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人。如果相關(guān)科室沒(méi)有根據(jù)暴露的問(wèn)題研究制定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)對(duì)策，內(nèi)控監(jiān)督評(píng)價(jià)工作最終也無(wú)法取得明顯的成效。

（四）醫(yī)院信息管理系統(tǒng)不完善

隨著現(xiàn)代公立醫(yī)院發(fā)展步伐的推進(jìn)，醫(yī)療設(shè)備信息化管理的滯后性不斷凸顯。首先，對(duì)于合同的管理缺乏規(guī)范化，管理相對(duì)零散。在資產(chǎn)管理方面，缺乏對(duì)醫(yī)療設(shè)備的全生命周期管控。目前大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備數(shù)量繁多且瑣碎，但醫(yī)療設(shè)備管理信息系統(tǒng)功能不健全，很多醫(yī)療設(shè)備并不能夠結(jié)合時(shí)代發(fā)展的需求安裝信息追蹤系統(tǒng)，仍是沿用傳統(tǒng)的人工盤(pán)點(diǎn)，存在賬實(shí)不一致的情況。再者，很多醫(yī)院的物資管理系統(tǒng)并未與財(cái)務(wù)系統(tǒng)相連接，未構(gòu)建HRP系統(tǒng)，未實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息系統(tǒng)中各層面內(nèi)控流程化管理，以致無(wú)法為內(nèi)控監(jiān)督評(píng)價(jià)工作的開(kāi)展提供核心的技術(shù)支撐。

三、建立完善監(jiān)管機(jī)制的建議

（一）構(gòu)建公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)

根據(jù)學(xué)者研究證實(shí)，目前公立醫(yī)院治理模式實(shí)行最普遍的是以股東會(huì)、理事會(huì)或董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)和醫(yī)院管理層為架構(gòu)的法人治理結(jié)構(gòu)（見(jiàn)圖1）。政府扮演的角色是出資人，實(shí)行管辦分離，牽頭成立董事會(huì)或理事會(huì)來(lái)管理醫(yī)院。董事會(huì)或理事會(huì)人員可來(lái)自政府各部門(mén)或其他產(chǎn)權(quán)所有者、其他利益相關(guān)方等，按照醫(yī)院章程對(duì)醫(yī)院重大事項(xiàng)行使決策權(quán)。院長(zhǎng)帶頭組成的醫(yī)院管理層對(duì)理事會(huì)（董事會(huì)）負(fù)責(zé)，執(zhí)行落實(shí)理事會(huì)（董事會(huì)）的決定，擁有相應(yīng)的經(jīng)營(yíng)自主權(quán)。股東會(huì)選舉任命的監(jiān)事會(huì)則從醫(yī)院內(nèi)部對(duì)理事會(huì)的醫(yī)院管理層進(jìn)行必要的監(jiān)督，對(duì)權(quán)力形成制約。我國(guó)公立醫(yī)院實(shí)行的是黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，更是要把黨組織的力量滲透到理事會(huì)（董事會(huì)）、監(jiān)事會(huì)和醫(yī)院管理層當(dāng)中，發(fā)揮黨的監(jiān)督作用。

圖1 公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)示意圖

（二）建立聯(lián)合監(jiān)管模式

為了實(shí)現(xiàn)從內(nèi)外部對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理進(jìn)行客觀、有效的督導(dǎo)，有必要建立起多元化的監(jiān)管模式。從外部來(lái)看，要主動(dòng)接受市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)、外部審計(jì)機(jī)構(gòu)、群眾等利益相關(guān)者對(duì)醫(yī)院設(shè)備管理工作的檢查、質(zhì)疑或投訴等，積極應(yīng)對(duì)和處理問(wèn)題。從內(nèi)部來(lái)看，更要發(fā)揮監(jiān)事會(huì)、黨委及監(jiān)管內(nèi)審部門(mén)的協(xié)同監(jiān)督作用。作為主要力量的紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)，一方面要加強(qiáng)對(duì)各科室在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、工作廉潔思想層面上的教育，另一方面在實(shí)行“三轉(zhuǎn)”后堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，根據(jù)工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，向相關(guān)各方調(diào)取數(shù)據(jù)信息開(kāi)展檢查，實(shí)現(xiàn)黨紀(jì)政紀(jì)的有效監(jiān)督。醫(yī)院內(nèi)審部門(mén)則要保持相對(duì)獨(dú)立性，有權(quán)對(duì)醫(yī)療設(shè)備各個(gè)生命階段的情況進(jìn)行抽查或?qū)ｍ?xiàng)審計(jì)。在醫(yī)院管理層有必要成立醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)，提高決策的民主性、科學(xué)性和透明度，降低醫(yī)療器械的采購(gòu)和使用安全風(fēng)險(xiǎn)。

（三）優(yōu)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度

醫(yī)療設(shè)備從采購(gòu)到報(bào)廢，都涉及醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行活動(dòng)，應(yīng)把財(cái)務(wù)管理意識(shí)融入醫(yī)療設(shè)備管理中，強(qiáng)化財(cái)務(wù)監(jiān)管的作用。（1）實(shí)行全面預(yù)算管理，對(duì)醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、維修維保方面加強(qiáng)預(yù)算編制管理。財(cái)務(wù)處需要聯(lián)合設(shè)備處，對(duì)臨床醫(yī)技醫(yī)輔科室提交的設(shè)備購(gòu)置計(jì)劃進(jìn)行審核，減少設(shè)備預(yù)算調(diào)劑與調(diào)整，控制預(yù)算外支出，開(kāi)展自籌資金預(yù)算執(zhí)行情況分析。（2）實(shí)行成本細(xì)化管理，進(jìn)行大型設(shè)備成本效益分析。需要結(jié)合實(shí)際情況統(tǒng)一成本核算單元、成本核算分?jǐn)倕?shù)等，建立成本管理的新機(jī)制，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效益。（3）統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，完善醫(yī)院內(nèi)部控制體系，尤其是內(nèi)控制度有效評(píng)價(jià)體系。醫(yī)療設(shè)備管理各個(gè)崗位上的人員需要共同實(shí)施，相互溝通，積極反饋，對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果認(rèn)真分析改進(jìn)，才能保證醫(yī)院內(nèi)控制度的建立健全和有效實(shí)施。

（四）加強(qiáng)醫(yī)院設(shè)備管理信息化建設(shè)

運(yùn)用信息化監(jiān)管手段，建立統(tǒng)一的信息服務(wù)與監(jiān)管系統(tǒng)，有利于實(shí)現(xiàn)監(jiān)管部門(mén)對(duì)醫(yī)療設(shè)備管理的監(jiān)督，為科學(xué)決策和精細(xì)化管理提供支持?，F(xiàn)代化信息管理手段的優(yōu)化具體體現(xiàn)在以下幾方面：（1）完善醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)合同管理模塊，以便在合同范圍內(nèi)規(guī)范運(yùn)行。（2）建立完善的醫(yī)療設(shè)備檔案管理系統(tǒng)，提高資產(chǎn)核算的準(zhǔn)確性。同時(shí)整合醫(yī)療設(shè)備全生命周期的資料數(shù)據(jù)，包括設(shè)備運(yùn)行狀況、報(bào)修率、維護(hù)費(fèi)用等，實(shí)現(xiàn)設(shè)備從一開(kāi)始驗(yàn)收使用到最后報(bào)廢處置全過(guò)程的管理。（3）將設(shè)備管理系統(tǒng)與財(cái)務(wù)系統(tǒng)的全面預(yù)算、經(jīng)費(fèi)報(bào)賬、會(huì)計(jì)核算等模塊相銜接，構(gòu)建HRP系統(tǒng)，有利于內(nèi)部控制的實(shí)施和評(píng)價(jià)，也有利于經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)的匯總和分析?？偟膩?lái)說(shuō)，信息技術(shù)的運(yùn)用在醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管方面，可以逐步改變過(guò)去各個(gè)分立系統(tǒng)的信息孤島，提高監(jiān)督管理效能。

四、醫(yī)療設(shè)備監(jiān)管關(guān)鍵點(diǎn)

針對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備各個(gè)生命階段，結(jié)合學(xué)者研究和工作實(shí)際，歸納監(jiān)管重點(diǎn)如表1所示。

表1 公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備監(jiān)管重點(diǎn)

五、結(jié)束語(yǔ)

現(xiàn)代公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備全生命周期的管理，是一項(xiàng)持續(xù)的、復(fù)雜的系統(tǒng)性工程。隨著我國(guó)不斷推進(jìn)公立醫(yī)院改革，公立醫(yī)院應(yīng)從法人治理結(jié)構(gòu)、監(jiān)管部門(mén)聯(lián)合工作、財(cái)務(wù)管理制度完善、信息系統(tǒng)優(yōu)化等方面，狠抓落實(shí)現(xiàn)代監(jiān)管體系的建立，在保護(hù)人民利益的前提下，切實(shí)提高醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率和效益，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展。