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    中西醫(yī)結(jié)合治療干燥綜合征30例臨床觀察

    2022-06-06 00:03:04曾蘋黃芳琴馬武開侯雷寧喬怡
    關(guān)鍵詞:干燥綜合征臨床觀察

    曾蘋 黃芳琴 馬武開 侯雷 寧喬怡

    【摘 要】 目的:探討中藥潤燥靈方聯(lián)合西藥硫酸羥氯喹對(duì)干燥綜合征患者高凝狀態(tài)的改善作用及IL-17的影響。方法:選取符合診斷標(biāo)準(zhǔn)SS患者70例,隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組各35例。對(duì)照組予硫酸羥基氯喹口服,觀察組予潤燥靈方聯(lián)合硫酸羥氯喹口服,治療12周后,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果:治療后,觀察組D-D、FIB及IL-17水平明顯低于對(duì)照組,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05);SS患者治療前血漿中D-D(r=0.368,P=0)、FIB(r=0.402,P=0)與IL-17呈正相關(guān);對(duì)照組和觀察組組內(nèi)比較治療前后ESSDAI均明顯下降,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);對(duì)照組和觀察組治療前后ESSDAI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論:中藥潤燥靈方聯(lián)合西藥硫酸羥氯喹治療SS能有效下調(diào)D-D、FIB及IL-17水平,單用硫酸羥氯喹或聯(lián)用潤燥靈方均可改善ESSDAI評(píng)分。IL-17與SS患者高凝狀態(tài)呈正相關(guān)。

    【關(guān)鍵詞】 潤燥靈方;干燥綜合征;臨床觀察

    【中圖分類號(hào)】R593.2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A? 【文章編號(hào)】1007-8517(2022)07-0114-05

    基金項(xiàng)目:國家自然科學(xué)基金(81860820);貴中醫(yī)科院內(nèi)[2016]06號(hào);貴州省高層次創(chuàng)新型人才培養(yǎng)計(jì)劃“百”層次人才項(xiàng)目(黔科合平臺(tái)人才[2016]5650);國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究重點(diǎn)專項(xiàng)(2017YFC1703904);貴州省中醫(yī)藥(民族醫(yī)藥)治療風(fēng)濕病醫(yī)學(xué)平臺(tái)建設(shè)(黔科合平臺(tái)人才[2018]5707);貴州省中醫(yī)風(fēng)濕免疫病臨床研究中心(黔科合平臺(tái)人才[2020]2202號(hào))。

    作者簡介:曾蘋(1989-),男,壯族,博士,研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療風(fēng)濕免疫病。E-mail:814471013@qq.com

    通信作者:黃芳琴(1992-),女,漢族,碩士,研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療風(fēng)濕免疫病。E-mail: 826790822@qq.com

    干燥綜合征(Sjgren's syndrome,SS)是一種全身自身免疫性疾病,以侵犯涎腺、淚腺等外分泌腺為主的自身免疫性疾病,臨床表現(xiàn)為口、眼和生殖器粘膜的干燥。SS可分為原發(fā)性SS,以及繼發(fā)性SS。繼發(fā)性SS的臨床癥狀和外分泌腺損傷較原發(fā)性SS更加嚴(yán)重,SS可與其他自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等一起合并存在。該疾病還可以引起多臟器、多系統(tǒng)損害,如皮膚、甲狀腺、肝臟、肺、腎臟、胃腸道和血液、神經(jīng)系統(tǒng)受損。到目前為止,研究表明SS的發(fā)病率與遺傳學(xué)、病毒感染、炎癥相關(guān)細(xì)胞因子、神經(jīng)激素紊亂和環(huán)境因素有關(guān),但具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚。相關(guān)研究表明SS患者的凝血/纖溶系統(tǒng)失衡,導(dǎo)致高凝狀態(tài)的出現(xiàn)。因此改善SS患者血管微循環(huán),可預(yù)防高凝狀態(tài)。在SS患者中凝血/纖溶系統(tǒng)失衡與炎癥因子活化,并由炎癥介導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷相關(guān)。在前期研究中發(fā)現(xiàn),根據(jù)“毒蘊(yùn)血瘀”理論組成的潤燥靈方,具有清熱解毒、活血潤燥的功效,在治療SS患者中具有較好的療效,能夠改善患者口眼干燥和關(guān)節(jié)疼痛等癥,調(diào)節(jié)免疫功能,降低炎癥水平。由此推測(cè)潤燥靈方能夠通過調(diào)節(jié)免疫,下調(diào)炎癥因子的表達(dá),從而減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,改善SS患者高凝狀態(tài)。由此筆者采用隨機(jī)對(duì)照的方法觀察潤燥靈方對(duì)SS患者凝血功能,相關(guān)炎癥因子表達(dá)的影響。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年9月于我院風(fēng)濕免疫科門診及住院的SS患者

    70例,隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組各35例,共完成60例,其中觀察組5例自行停藥退出研究,對(duì)照組3例自覺服藥未見療效退出研究,另有2例自行服用方案外藥物退出研究。其中對(duì)照組男4例,女26例;年齡32~70歲,平均年齡(54.37±13.23)歲;病程1~15年,平均病程(5.93±4.33)年。觀察組男2例,女28例;年齡27~70歲,平均年齡(55.03±11.42)歲;病程1~12年,平均年齡(5.94±3.84)歲。兩組年齡、性別、病程等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)符合2002 年干燥綜合征國際分類診斷標(biāo)準(zhǔn);①口腔癥狀:A每日感口干持續(xù)3個(gè)月以上;B成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大;C吞咽干性食物時(shí)需用水幫助。3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上。②眼部癥狀:A每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個(gè)月以上;B有反復(fù)的砂子進(jìn)眼或磨砂感;C每日需用人工淚液3次或3次以上。3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上。③眼部體征:A淚液分泌實(shí)驗(yàn)(SchirmerI)試驗(yàn)(+)(≤ 5 mm/5 min);B角膜染色(+)(≥4vanBijsterveld計(jì)分法)。上述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽性。④組織學(xué)檢查:下唇腺病理示淋巴細(xì)胞灶≥ 1(指4 mm2組織內(nèi)至少有50個(gè)淋巴細(xì)胞聚集于唇腺間質(zhì)者為一灶)。⑤唾液腺受損:A唾液流率(+)(≤1.5 mL/15 min);B腮腺造影(+);C唾液腺放射性核素檢查(+)。上述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽性。⑥自身抗體:抗SSA或抗SSB(+)(雙擴(kuò)散法)。上述項(xiàng)目的具體分類如下:①pSS:無任何潛在疾病的情況下,有以下2條則可診斷:A符合上述4條或4條以上,但必須含有條目④和/或條目⑥;B條目③ ~⑥中任3條陽性。②繼發(fā)性干燥綜合征:患者有潛在的疾?。ㄈ缛我唤Y(jié)締組織?。?,而符合上述的條目①和條目②中任1條,同時(shí)符合條目③ ~⑤中任2條。③必須除外:頸頭面部放療史、丙肝病毒感染、艾滋?。ˋIDS)、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、移植物抗宿主病、抗膽堿能藥物的應(yīng)用(如阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等)。(2)參照《實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》燥痹診斷標(biāo)準(zhǔn):①有先天稟賦不足,津液失養(yǎng),或感受外邪,或津傷化燥等病史;②有口眼干燥、皮膚干燥、大便秘結(jié)等津傷失養(yǎng)的表現(xiàn);③有五臟及其互為表里的六腑津干液燥的特殊表現(xiàn);④有關(guān)節(jié)、肌肉失于濡養(yǎng)的表現(xiàn);⑤有肌膚枯澀、麻木不仁、五心煩熱等津虧血燥的表現(xiàn);⑥有瘀斑、紅斑結(jié)節(jié)等津虧血瘀的表現(xiàn);⑦有皮下筋膜結(jié)節(jié)、癭瘤等燥核痹結(jié)的表現(xiàn);⑧舌質(zhì)紅或絳,可有裂痕,苔少或無;脈象細(xì)數(shù)或弦細(xì)數(shù),或細(xì)澀。具備以上3條者,兼參照其他各條,即可診為“燥痹”。

    1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18~70周歲之間(均含),性別不限;③無本次藥物過敏史,且1月內(nèi)無糖皮質(zhì)激素、傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥或生物制劑治療史;④簽署知情同意書,配合治療及檢查者。

    1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠期或哺乳期女性;②合并嚴(yán)重的循環(huán)、消化、血液系統(tǒng)及腫瘤等疾病。③不符合納入標(biāo)準(zhǔn),拒絕或中途退出,未按規(guī)定用藥或出現(xiàn)嚴(yán)重副作用者。

    1.4 方法 對(duì)照組給予硫酸羥氯喹(生產(chǎn)單位:上海上藥中西制藥有限公司;批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字H19990263;規(guī)格:0.1 g;)給予患者口服,0.2 g/次,2次/日;觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予潤燥靈湯進(jìn)行治療(藥物組成:腫節(jié)風(fēng)30 g,山銀花10 g,六月雪10 g,赤芍10 g,三七5 g,黃精15 g,玄參10 g ),每日1劑,分三次水煎溫服,每次約服100 mL。兩組均治療12周后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

    1.5 觀察指標(biāo) 一般項(xiàng)目:血、尿、大便常規(guī),肝腎功能,心電圖、胸片;凝血功能:D-二聚體(D-D) 、血漿纖維蛋白原( FIB) 、凝血酶原時(shí)間(TT) 、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT) 、血漿凝血酶時(shí)間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR);ELISA檢測(cè)白介素-17(interleukin-17,IL-17);EULAR Sjgren's syndrome disease activity index(ESSDAI:涵蓋12個(gè)權(quán)重不同的受累系統(tǒng)評(píng)價(jià),每個(gè)項(xiàng)目按活動(dòng)度分為3~4級(jí)評(píng)分,ESSDAI得分為各項(xiàng)評(píng)分相加)。

    1.6 療效判定 觀察兩組治療前后血漿中D-D、FIB、TT、APTT、PT、INR、血清中IL-17水平及疾病活動(dòng)指數(shù) ( ESSDAI)。ESSDAI: 從患者的全身癥狀、淋巴結(jié)病、關(guān)節(jié)病變、各器官受累等方面評(píng)價(jià)患者的疾病活動(dòng)情況,為疾病活動(dòng)的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo);顯效: ESSDAI 積 分 下 降 減 少 ≥70% 。有效: ESSDAI積分改善指積分下降減少≥30% 但<70% 。無效:ESSDAI 積分未達(dá)到上述有效標(biāo)準(zhǔn)或加重。

    1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù),對(duì)計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),對(duì)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),各指標(biāo)之間關(guān)系采用線性相關(guān)性分析,P<0.05時(shí),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組治療前后血漿中D-D、FIB、TT、APTT、PT、INR及血清中IL-17水平比較 治療前,對(duì)照組和觀察組血漿中D-D、FIB、TT、APTT、PT、INR及血清中IL-17水平無顯著性差異(P>0.05),治療后,治療組D-D、FIB及IL-17水平明顯低于對(duì)照組,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),結(jié)果見表2。

    2.2 SS患者治療前血漿中D-D、FIB、TT、APTT、PT、INR與IL-17的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析顯示,SS患者治療前血漿中D-D(r=0.368,P=0)、FIB(r=0.402,P=0)與IL-17呈正相關(guān),見表3。

    2.3 ESSDAI治療結(jié)果對(duì)比 對(duì)照組和觀察組組內(nèi)比較治療前后ESSDAI均明顯下降,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);對(duì)照組和觀察組治療前后ESSDAI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),結(jié)果見表4

    3 討論

    SS發(fā)病機(jī)制的潛在分子機(jī)制尚未完全闡明,遺傳因素,病毒感染,免疫失衡,炎癥浸潤,激素分泌和環(huán)境因素被認(rèn)為是導(dǎo)致疾病的重要因素。由于本病的復(fù)雜性,其治療一直是研究的難點(diǎn)。市場(chǎng)上尚無治療SS的特效藥物,多采用對(duì)癥治療。本研究通過觀察中藥潤燥靈方聯(lián)合西藥硫酸羥氯喹治療SS,發(fā)現(xiàn)較單用硫酸羥氯喹治療SS,聯(lián)合用藥能有效下調(diào)D-D、FIB及IL-17水平,但無論單用或聯(lián)用均可改善ESSDAI評(píng)分。潤燥靈方作為復(fù)方制劑,具有多靶點(diǎn)的治療效果,通過此次研究表明中西醫(yī)結(jié)合治療SS能夠改善患者的高凝狀態(tài)及炎癥反應(yīng),進(jìn)一步完善了潤燥靈方治療SS的療效判定及作用靶點(diǎn)。

    目前研究認(rèn)為Th17/Treg的失衡在SS發(fā)病過程中發(fā)揮著重要作用。Th17不僅參與了SS的發(fā)生發(fā)展,且與疾病持續(xù)狀態(tài)呈正相關(guān)性。IL-17A還與SS患者淋巴細(xì)胞浸潤程度和臨床指標(biāo)相關(guān),隨著淋巴細(xì)胞浸潤程度的增加,IL-17A的表達(dá)增加。淋巴細(xì)胞在涎腺導(dǎo)管周圍浸潤程度與腺體損害程度呈正相關(guān),IL-17A mRNA表達(dá)量越高,組織損傷越嚴(yán)重。在SS動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中,予唾液腺蛋白免疫野生型C57BL/6小鼠能誘導(dǎo)出明顯的SS癥狀,并伴隨頸淋巴結(jié)Th17細(xì)胞增加、唾液腺炎癥反應(yīng)和淋巴細(xì)胞浸潤,而IL-17A敲除的小鼠則無SS癥狀和組織病理學(xué)改變。硫酸羥氯喹作為免疫抑制劑,長期用于臨床治療SS,其不僅能夠調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng),還可通過對(duì)細(xì)胞因子的釋放進(jìn)行抑制,從而達(dá)到抗炎作用,同時(shí)硫酸羥氯喹藥物安全性高,患者使用耐受性較好,妊娠期孕婦同樣可以使用。有研究表明硫酸羥氯喹具有緩解臨床癥狀、延緩疾病發(fā)展的作用,在臨床療效觀察中也能有效降低IL-17的表達(dá),改善SS患者臨床癥狀。但在本研究中硫酸羥氯喹治療前后IL-17水平無顯著性差異,考慮可能與樣本量有關(guān)。

    中醫(yī)認(rèn)為 SS屬中醫(yī)學(xué)“燥證”“燥痹”范疇。筆者將SS的發(fā)病特點(diǎn)歸結(jié)為“毒蘊(yùn)血瘀”,病機(jī)總結(jié)為陰虛為本,瘀血致燥,燥毒致病,瘀血、燥毒貫穿疾病始終,由此提出了以“潤燥解毒,活血通絡(luò)”為SS的基本治法。根據(jù)SS的發(fā)病特點(diǎn),筆者以“毒蘊(yùn)血瘀”為理論依據(jù)組成潤燥靈方,藥物由腫節(jié)風(fēng)、山銀花、六月雪、赤芍、三七、黃精和玄參等藥組成,方中腫節(jié)風(fēng)清熱解毒、活血化瘀為君,山銀花、六月雪清熱解毒為臣,助腫節(jié)風(fēng)清熱解毒;赤芍、三七活血化瘀為臣,黃精、玄參滋陰潤燥為佐使,諸藥合用,清熱解毒、活血生津潤燥。潤燥靈方,在臨床運(yùn)用中能夠有效改善SS患者口、眼干燥的臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)指標(biāo),并能有效調(diào)節(jié)SS模型小鼠Th1、Th2、Th17/調(diào)節(jié)性T細(xì)胞,維持免疫平衡。

    綜上所述,中西醫(yī)結(jié)合治療SS能夠有效改善患者凝血功能及ESSDAI評(píng)分,還能降低IL-17炎癥因子的水平,為潤燥靈方治療SS提供了新的理論依據(jù)。

    參考文獻(xiàn)

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    (收稿日期:2021-09-02 編輯:徐 雯)

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