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    中孕期子宮肌壁間妊娠合并子宮腺肌瘤1例

    2022-06-01 06:52:34謝海霞劉寶張玉
    中國計劃生育和婦產(chǎn)科 2022年5期
    關(guān)鍵詞:宮角肌壁孕囊

    謝海霞,劉寶,張玉

    子宮肌壁間妊娠(intramural ectopic pregnancy,IMP)是一種罕見的異位妊娠,它是指受精卵在子宮肌層內(nèi)著床并生長發(fā)育,四周被子宮肌層組織所包繞,且與宮腔及輸卵管管腔均不相通,發(fā)生率約為1/30 000,在異位妊娠中所占比例<1%[1]。IMP患者臨床表現(xiàn)有停經(jīng)、血hCG升高,部分有腹痛及陰道流血,但這些癥狀缺乏特異性,與早孕、其他類型的異位妊娠及滋養(yǎng)細胞疾病難以鑒別,常規(guī)彩超也容易誤診為子宮角部妊娠或間質(zhì)部妊娠,且妊娠時間越長,發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險越高,嚴重可導(dǎo)致患者喪失生育能力甚至危及生命[2]?,F(xiàn)將本院1例中孕期IMP合并子宮腺肌瘤診治經(jīng)驗報道如下。

    1 病例資料

    患者女,27歲,G3P1,順產(chǎn)1次,人工流產(chǎn)2次,因“停經(jīng)12+4周,發(fā)現(xiàn)胎兒位置異常1 h”于2021年6月8日入我院?;颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律,末次月經(jīng):2021年3月12日,停經(jīng)1+月于外院查彩超提示宮內(nèi)早孕,孕囊偏向?qū)m腔右側(cè)。孕早期有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)?;颊咴俅蔚疆?dāng)?shù)厝揍t(yī)院復(fù)查彩超提示:偏右側(cè)宮腔近宮角處可見孕囊回聲,該處肌壁明顯變薄,約4.9 mm,漿膜層未見明顯外凸,考慮右側(cè)宮角妊娠?間質(zhì)部妊娠?可能,建議放棄本次妊娠,患者及家屬生育意愿強烈,多次復(fù)查彩超均提示孕囊位于宮腔右側(cè)近宮角處。2021年6月8日我院門診彩超提示:頭臀長65.4 mm,超聲孕周12+4周,臨床孕周12+4周,胎心率 179次/min,臍動脈數(shù)目2條,羊水最大深度 3.42 cm。超聲所見:于子宮右側(cè)角肌層內(nèi)見一胎兒影像,與子宮肌層無分界,其羊膜囊區(qū)域與宮腔無明顯相通。宮腔內(nèi)見范圍約8.8 cm×1.8 cm無回聲區(qū)。于子宮后壁下段見大小約6.3 cm×6.0 cm異常不均質(zhì)回聲區(qū),邊界不清,無明顯包膜,內(nèi)呈強弱不等回聲。檢查提示:子宮右側(cè)角肌層內(nèi)妊娠:肌部妊娠?子宮肌層異?;芈暎合偌×隹赡?;宮腔內(nèi)無回聲區(qū)(見圖1、圖2)。磁共振提示:右側(cè)宮角部肌層內(nèi)可見孕囊及胎兒影。子宮后壁見6.5 cm×4.6 cm×7.2 cm

    圖1 三維彩超胎兒位置聲像圖 圖2 二維超聲胎兒位置聲像圖

    團片狀混雜信號影,邊界不清。提示:右側(cè)宮角部肌層妊娠可能;子宮后壁腺肌瘤伴深部浸潤(見圖3)。血hCG:108 788 mIU/mL。孕婦孕期無陰道流血,無腹脹、腹痛,無發(fā)熱等不適。查體:外陰發(fā)育正常;陰道通暢,多量乳狀分泌物;宮頸輕糜樣變,無舉痛;子宮孕3+月大小,無壓痛,雙側(cè)附件區(qū)未捫及明顯異常。

    入院完善相關(guān)檢查后在全麻下行經(jīng)腹子宮肌壁間妊娠物清除術(shù)+甲氨蝶呤局部注藥術(shù),術(shù)中見:子宮增大約4月孕,形態(tài)不規(guī)則,子宮前壁靠近右側(cè)宮角部外

    圖3 磁共振胎兒位置聲像圖

    凸明顯,大小約7 cm×6 cm×5 cm,肌層紫藍色,表面見怒張血管(見圖4),橡膠管臨時捆扎子宮峽部,垂體后葉素6 U宮體注射,超聲刀切開子宮右側(cè)宮角肌層,見外凸羊膜囊,刺破羊膜囊,吸凈羊水后,清除肌壁間妊娠組織,見胎兒、胎盤與肌層致密粘連植入,無法完整剝離,卵圓鉗鉗夾胎盤組織見(見圖5~7),2-0微喬線分層間斷縫合子宮肌層與漿膜層。甲氨蝶呤50 mg右側(cè)宮角部局部注射。予以卡前列素氨丁三醇250 ug宮體注射,縮宮素20 U靜脈滴注。術(shù)中累計出血800 mL,術(shù)中輸注紅細胞懸液2 U,術(shù)后1 d復(fù)查血hCG:9 367.4 mIU/mL,術(shù)后20 d隨訪血hCG:30.9 mIU/mL,術(shù)后27 d測血hCG:4.7mIU/mL。

    2 討論

    IMP的發(fā)生與多種因素有密切關(guān)系,據(jù)報道宮腔鏡內(nèi)膜息肉切除、黏膜下肌瘤電切、人工流產(chǎn)吸宮術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)等均可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷,受精卵可通過受損的子宮內(nèi)膜或者是手術(shù)導(dǎo)致的竇道種植在子宮肌壁間[3]。Zhang Q等[4]報道子宮肌瘤挖除術(shù)、子宮漿膜炎等使部分漿膜層破壞形成缺損,受精卵直接種植在子宮漿膜層的缺損處,然后絨毛植入到子宮肌層內(nèi)。有文獻報道,子宮腺肌病也是該病的高危因素,合并子宮腺肌病的患者,在顯微鏡下可以看到異位內(nèi)膜在肌層內(nèi)形成病灶,異位病灶在雌孕激素的作用下發(fā)生蛻膜樣變,有利于受精卵的種植和生長[5]。本文所報道患者為自然受孕,有子宮腺肌瘤病史,該患者受精卵種植到子宮肌層可能與這種機制相關(guān)。

    圖4 術(shù)中凸起右側(cè)宮角

    圖5 切開子宮右側(cè)角肌層見妊娠組織

    圖6 清除子宮肌壁間胎盤組織

    圖7 清出妊娠胎兒組織

    IMP的診斷方法有幾種,臨床上診斷IMP常常是因為術(shù)中刮宮時未刮出孕囊組織,在超聲引導(dǎo)下吸管仍然無法達到孕囊所在部位,導(dǎo)致診斷IMP較為困難。臨床中遇到這類情況,需高度警惕肌壁間妊娠。常規(guī)超聲檢查時也常誤診為宮角妊娠或者間質(zhì)部妊娠,有報道肌壁間妊娠因位置較深,影像學(xué)誤診為滋養(yǎng)細胞疾病[6]?,F(xiàn)在常采用陰道三維超聲來輔助診斷[7],其三維聲像圖表現(xiàn)有:子宮肌層組織內(nèi)可見不均質(zhì)回聲,且回聲與宮腔內(nèi)膜不相通,同時彩色多普勒可看見包塊四周有環(huán)狀血流信號。三維超聲可以在冠狀面掃查,冠狀面可見妊娠囊或者包塊周圍被肌層所包繞,與宮腔以及輸卵管管腔均不相通,如果能看見卵黃囊以及原始心管搏動,則可以明確診斷[8],據(jù)文獻報道,Ko HS等[9]認為磁共振對IMP的診斷準確性高,因其具有無創(chuàng),并具有良好軟組織分辨能力特點,能從不同切面觀察孕囊與肌層之間的關(guān)系,可作為診斷肌壁間妊娠的金標準[10]。

    IMP的治療方式包括藥物治療、手術(shù)治療、子宮動脈栓塞等方法。藥物治療中常見報道有甲氨蝶呤局部注射或全身用藥,但藥物保守治療效果較緩慢,治療過程中病灶破裂或者治療后持續(xù)存在需要采取手術(shù)治療的風(fēng)險[11]。手術(shù)治療方式有多種,包括腹腔鏡、宮腔鏡、經(jīng)腹手術(shù)治療等多種方式,對于孕周較大的肌壁間妊娠多采用開腹手術(shù)治療,行局部病灶清除術(shù)、子宮部分楔形切除術(shù),必要時需行子宮切除術(shù)。對于孕周較小、包塊較小,漿膜層較薄的妊娠囊,可以采用腹腔鏡肌壁間妊娠物清除術(shù),腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點,并且可對子宮肌層創(chuàng)面進行縫合,降低再次受孕子宮破裂的風(fēng)險[12]。有文獻報道1例經(jīng)宮腔鏡行肌壁間妊娠物清除術(shù),B超可準確定位妊娠囊著床部位,超聲引導(dǎo)下鉤狀電極逐層切開子宮內(nèi)膜層及肌層,電切鏡電切肌壁間妊娠組織,該法可減少對子宮內(nèi)膜的損傷,適合有生育要求患者,對于妊娠囊著床靠近子宮內(nèi)膜層者行B超引導(dǎo)下宮腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、對子宮損傷小、恢復(fù)快、住院時間短等特點[13]。

    IMP的早期診斷較困難,隨著孕周增大,發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險增大,孕產(chǎn)婦死亡的風(fēng)險也隨之增加,若能早期確診,選擇微創(chuàng)技術(shù)終止妊娠,這對保全女性子宮、保留女性生育功能具有重大的意義。本例患者有強烈生育需求,早期外院多次彩超均提示宮角妊娠可能,該患者早期未能及時診斷肌壁間妊娠,可能與合并子宮腺肌瘤相關(guān),Choi DH等[14]曾報道1例肌壁間妊娠合并腺肌瘤誤診為宮角妊娠,其原因考慮為常規(guī)超聲掃查時腺肌瘤聲像圖衰減影響判斷妊娠囊與宮腔的關(guān)系。常規(guī)二維超聲主要反映出子宮矢狀面以及橫切面的狀態(tài),而對于肌壁間妊娠的患者,三維超聲能從橫切面、矢狀面、冠狀面等不同角度全面掃查,而子宮肌層與輸卵管間質(zhì)部以及宮腔之間的關(guān)系主要是在冠狀面進行掃查,并且在妊娠狀態(tài)下,子宮內(nèi)膜的蛻膜反應(yīng)可以使宮腔和肌壁間的對比在三維超聲中更清晰地顯現(xiàn),邊界也更明顯[8]。患者中孕期到我院檢查,行三維彩超提示IMP合并子宮腺肌瘤,再次行磁共振,提示:右側(cè)宮角部肌層妊娠可能,該患者孕周較大,無法采用微創(chuàng)手術(shù)方式,Nees J等[15]曾有報道1例妊娠60 d的肌壁間妊娠患者行經(jīng)腹部子宮切除術(shù),但該手術(shù)方式對子宮的創(chuàng)傷較大,再次懷孕子宮破裂的風(fēng)險極高,該患者有生育要求,應(yīng)盡量保留患者子宮,與患者溝通后采用經(jīng)腹肌壁間妊娠物清除術(shù)+局部甲氨蝶呤注射,因孕周已達12周,且子宮后壁合并大小約6 cm腺肌瘤,術(shù)中子宮增大約4+孕周,子宮表面見怒張血管,考慮手術(shù)操作中出血風(fēng)險大,采用了尿管捆綁子宮下段暫時阻斷血流,減少術(shù)中剝離面出血量,改善迅猛出血對手術(shù)中視野的干擾,盡量清除妊娠組織,該患者術(shù)中累計出血800 mL,因術(shù)中胎盤與子宮肌層界限不清,且肌壁間妊娠是一種特殊類型的異位妊娠,預(yù)防性給予甲氨蝶呤20 mg子宮局部注射,患者術(shù)后復(fù)查血hCG下降可,術(shù)后1 d復(fù)查血hCG:9 367.4 mIU/mL,術(shù)后20 d隨訪血hCG:30.9 mIU/mL,術(shù)后27 d血hCG 4.7 mIU/mL,術(shù)后1月月經(jīng)恢復(fù),復(fù)查彩超未見殘留妊娠組織,完整保留了患者子宮及生育功能。該患者診斷為肌壁間妊娠已達12周,早期未能診斷,可能原因是子宮后壁腺肌瘤影響了超聲對孕囊的判斷,超聲檢查時受腺肌瘤衰減的影響導(dǎo)致不能正確判斷妊娠囊與宮腔的關(guān)系,早期一直隨訪彩超均提示宮角妊娠,患者因生育意愿強烈,發(fā)現(xiàn)為肌壁間妊娠時已達孕中期,此時手術(shù),術(shù)中出血風(fēng)險及子宮切除風(fēng)險極高,因此早期診斷,及時采用宮腔鏡或腹腔鏡等微創(chuàng)的手術(shù)方式清除子宮肌壁間妊娠物對減少術(shù)中出血量、降低對子宮的創(chuàng)傷、保留患者生育功能具有重大意義。

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