甲氧氯普胺引起錐體外系反應(yīng)1例

王振

【摘要】臨床上甲氧氯普胺的俗稱又為胃復(fù)安或滅吐靈，其屬于受體拮抗劑類藥物。臨床上甲氧氯普安多數(shù)情況下用于緩解患者嘔吐癥狀，效果良好，同時(shí)該藥物所拮抗的多巴胺D2是胃腸道一種受體，該受體受到抑制時(shí)，可增強(qiáng)胃部以及小腸平滑肌的運(yùn)動(dòng)效果，提升賁門括約肌的張力，使幽門放松，以此達(dá)到促進(jìn)胃排空的目的。臨床上患者出現(xiàn)惡心嘔吐、食欲不佳、消化不良等癥狀時(shí)，均可以選用此藥物進(jìn)行治療。臨床研究數(shù)據(jù)顯示，甲氧氯普胺服用后會(huì)發(fā)生一定的不良反應(yīng)，而錐體外系反應(yīng)的發(fā)生最為常見(jiàn)，患者臨床癥狀會(huì)表現(xiàn)為四肢不自主震顫、無(wú)法獨(dú)立行走、語(yǔ)言不清楚、頸部后仰等。而椎體外系反應(yīng)發(fā)生機(jī)制為甲氧氯普胺藥物影響多巴胺受體發(fā)揮作用，促進(jìn)膽堿能受體作用的活躍性，進(jìn)而引發(fā)椎體外系反應(yīng)發(fā)生[1]。本文案例中的患者在服藥一周后，發(fā)生不自主震顫狀況，下文對(duì)于此病例進(jìn)行深入的研究與分析。

【關(guān)鍵詞】甲氧氯普胺；錐體外系反應(yīng)；病例分析

Extrapyramidal reaction induced by metoclopramide：a case report

WANG Zhen

Lanling County Market Supervision and Administration Bureau， Linyi， Shandong 277700， China

【Abstract】Metoclopramideis commonly known as MCP or reglan in clinic，whichbelongs to receptor antagonist drugs. Clinically，metoclopramide is used to relieve vomiting symptoms of patients in most cases，and the effect is good.At the same time，dopamine D2 antagonized by the drug is a receptor in the gastrointestinal tract.When the receptor is inhibited，which can enhance the movement effect of gastric and small intestinal smooth muscle，improve the tension of cardiac sphincter muscle and relax pylorus，so as to promote gastric emptying. Clinically，patients with nausea and vomiting，poor appetite，dyspepsia and other symptoms can be treated with this drug.Clinical research data show that certain adverse reactions will occur after taking metoclopramide，and extrapyramidal reactions are the most common.The clinical symptoms of patients will be involuntary tremor of limbs，inability to walk independently，unclear language，neck supination and so on. The mechanism of extravertebral response is that metoclopramide affects the role of dopamine receptor and promotes the activity of cholinergic receptor，which leads to extravertebral response [1].The patient in this case developed involuntary tremor one week after taking medicine.The following is an in-depth study and analysis of this case.

【Key Words】Metoclopramide； Extrapyramidal reaction； Case analysis

臨床上患者采取藥物治療疾病時(shí)，會(huì)出現(xiàn)藥源性錐體外系反應(yīng)，該反應(yīng)屬于臨床常見(jiàn)狀況，有多種臨床常用藥具都會(huì)引發(fā)錐體外系反應(yīng)，例如氯丙嗪、非那根、滅吐靈、咳必清、奮乃靜、阿托品等。上述藥物只是可以引起錐體外系反應(yīng)中的一部分，當(dāng)錐體外系反應(yīng)發(fā)生不受人體大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控時(shí)，椎體外系反應(yīng)的興奮性會(huì)大幅度提升[2]。本文通過(guò)分析研究1例錐體外系反應(yīng)患者的具體情況，判斷錐體外系反應(yīng)是否由甲氧氯普胺引起，詳細(xì)情況介紹如下。

1 病例摘要

患者，女，58歲。因“反復(fù)納差、乏力1年余”，2021年2月16日就診于蘭陵縣人民醫(yī)院?；颊呷朐汉蠼邮芨黜?xiàng)血常規(guī)檢查，其中包括白細(xì)胞值為4.81×10^9/L↓；中性粒細(xì)胞%：75.5，紅細(xì)胞：3.97×10^12/L，血紅蛋白：116g/L；血小板：109×10^9/L。大生化：淀粉酶158IU/L，鈣1.54mmol/L、鎂1.24mmol/L、鉀3.3mmol/L，碳酸氫根11.2mmol/L，肌酐：885umol/L、尿素氮：38mmol/L。尿素氮：白細(xì)胞43個(gè)/L，潛血1+，蛋白2+，亞硝酸鹽1+，粒細(xì)胞+-。其余檢查未見(jiàn)明顯異常。

入院第5d，患者感惡心不適，嘔吐1次，醫(yī)生檢查患者全部嘔吐物發(fā)現(xiàn)均為胃內(nèi)部容物。開(kāi)始為患者開(kāi)甲氧氯普胺注射液處方（開(kāi)封制藥有限公司，批號(hào)：19121001）10mg，肌內(nèi)注射。入院第7d10：00左右間斷出現(xiàn)頭面部、左下肢肌肉不自主震顫，感舌不適，不頻，未在意，夜間左下肢肢體震顫加重，當(dāng)日23：40停用甲氧氯普胺注射液，并給予地西泮10mg靜注，抗抽搐治療。查體：患者精神狀態(tài)表現(xiàn)一般，無(wú)言語(yǔ)不清的狀況，頭部的左右側(cè)額紋對(duì)稱、雙眼閉合有力，要求患者伸舌檢查舌頭位置不偏，四肢肌力正常，雙側(cè)巴氏征陰性。入院第8d肢體震顫仍明顯，行顱腦CT無(wú)異常，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，診斷：錐體外系反應(yīng)，不排除甲氧氯普胺注射液副作用。入院第9d肢體震顫減少，幅度頻率較前減輕。入院第10d患者抖動(dòng)消失。

1.1 既往史

有多年高血壓病史，平時(shí)以纈沙坦（80mg，po，qd）進(jìn)行血壓控制，患者有2年以上的骨質(zhì)疏松病史，經(jīng)常出現(xiàn)腰背疼痛，但沒(méi)有吃藥，2年多前確診為“老年瓣膜退行性心臟病心功能III級(jí)”，給予利尿、抗心衰對(duì)癥處理后，癥狀緩解。否認(rèn)其他。

1.2 查體

患者入院后，醫(yī)生需要對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)的體檢，體溫36.6℃，血壓：高壓163mmHg低壓：94mmHg，呼吸：21次/min，脈搏：118次/min?；颊唧w態(tài)瘦弱，雙肺呼吸音微粗，雙肺底部無(wú)明顯干濕啰音，心律不齊，偶爾可聽(tīng)到早搏，腹部按壓較軟，臍部周圍按壓有痛感，腹部移動(dòng)性濁音陰性，上下肢肌張力無(wú)異常。

1.3 輔助檢查

心臟彩超示：1.主動(dòng)脈硬化、瓣膜鈣化并輕-中度返流；2.二尖瓣中度返流；3.三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣輕度返流。急診生化：K：3.3mmol/L，Cys-C：1.60mg/L。血常規(guī)等無(wú)明顯異常。

1.4 入院診斷

最終臨床確診，中醫(yī)診斷：喘證肺腎氣虛。西醫(yī)診斷：1.慢性阻塞性肺疾病；2.老年瓣膜退行性心臟病心功能Ⅲ級(jí)；3.胃腸功能紊亂；4.高血壓3級(jí)；5.骨質(zhì)疏松癥。

2 診療過(guò)程

患者入院后需要第一時(shí)間接受檢查，同時(shí)需要對(duì)癥治療，需要給予患者30mg蘭索拉唑抑制體內(nèi)酸濃度過(guò)高，80mg纈沙坦用于控制血壓過(guò)高，50mg枸櫞酸莫沙必利片提高胃腸道的動(dòng)力，促進(jìn)消化。入院第2d發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)輕微的咳嗽咳痰癥狀，且痰的顏色為白色，痰量少，難咳出，患者咽部癢，面部以及四肢的浮腫出現(xiàn)明顯消退跡象，此時(shí)需要進(jìn)行止咳化痰治療。入院第3d，查體發(fā)現(xiàn)，臍周為輕輕按壓有明顯疼痛感，同時(shí)經(jīng)腹部超聲提示，患者存在肝多發(fā)性囊腫癥狀。入院第5d，患者胃納情況達(dá)到極差狀態(tài)，食欲不佳，難進(jìn)食，伴隨著惡心欲嘔。查體發(fā)現(xiàn)，患者腹部軟，按壓臍周疼痛感依舊存在。此時(shí)由消化內(nèi)科進(jìn)行會(huì)診，會(huì)診結(jié)果為可能存在慢性胃炎，需要通過(guò)檢查進(jìn)一步確診，會(huì)診后給予患者加服鹽酸甲氧氯普胺注射液進(jìn)行治療。入院第8d，經(jīng)訪問(wèn)后，患者表明夜晚睡眠質(zhì)量不佳，睡眠淺，此時(shí)醫(yī)生給予氟哌噻噸美利曲辛片改善睡眠不佳的情況。入院第10d，胃納差情況無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，反復(fù)存在，讓患者服用四君子湯進(jìn)行治療。入院第11d，經(jīng)治療，患者進(jìn)行輕活動(dòng)后，其乏累程度明顯緩解，胃納依舊差、惡心嘔吐癥狀得到緩解，但出現(xiàn)輕微的右下肢不自主震顫情況，臨床醫(yī)生檢查后，考慮可能是由甲氧氯普胺、氟哌噻噸美利曲辛片引起的藥物不良反應(yīng)，因此讓患者停止用藥。入院第13d，患者右下肢震顫情況依舊存在，但震顫幅度頻率有所緩解。經(jīng)腦病科會(huì)診后，考慮與藥物服用有關(guān)，建議停止服用蘭索拉唑，患者隨之停用。入院第15d，患者氣促緩解，胃納也有明顯改善，惡心欲嘔癥狀未發(fā)生，輕微咳嗽咳痰，震顫情況和之前比較出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)。入院第18d，患者惡心嘔吐次數(shù)明顯降低，同時(shí)右下肢無(wú)明顯震顫?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，可以遵醫(yī)囑辦理出院手續(xù)。

3 分析與討論

3.1 患者出現(xiàn)右下肢不自主震顫癥狀的分析

分析回顧兩個(gè)患者整個(gè)用藥過(guò)程，并且觀察患者右下肢不自主震顫的具體情況，具體分析患者情況。第一，患者沒(méi)有任何基礎(chǔ)疾病，同時(shí)入院后檢查患者四肢肌張力無(wú)異常，同時(shí)高血壓、高血脂、腸胃道炎癥、慢性阻塞性肺疾病、骨質(zhì)疏松癥等不存在誘發(fā)錐體外系反應(yīng)發(fā)生的可能性，因此，不考慮原發(fā)性疾病引發(fā)的震顫。患者入院接受治療后，一直處于低鉀狀態(tài)，體內(nèi)血清鉀水平不足3.3mmol/L，在此數(shù)據(jù)支持下，考慮骨骼肌震顫由低鉀所引起，但是由于臨床上由低鉀引起的震顫大多數(shù)情況集中在上肢，同時(shí)震顫呈對(duì)稱性，所以將低鉀引起的震顫的可能性也排除。第二，本例患者服用的四君子湯進(jìn)行治療。對(duì)四君子湯藥方中各組成成分分析發(fā)現(xiàn)不存在引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)毒性的成分，同時(shí)有相關(guān)中醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，以大鼠作為實(shí)驗(yàn)研究對(duì)象，服用四君子湯后可以明顯增加其腦部海馬、下丘腦、紋狀體內(nèi)的中樞單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的含量，這一解說(shuō)說(shuō)明四君子湯對(duì)于增加體內(nèi)5-HT和DA的數(shù)量具有一定意義，從而對(duì)錐體外系反應(yīng)發(fā)生存有效阻礙作用。因此，同樣不考慮患者椎體外系反應(yīng)發(fā)生是由中藥引起的可能性。第三，根據(jù)甲氧氯普胺注射液所附帶的使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行使用，長(zhǎng)時(shí)間大劑量注射很容易引發(fā)錐體外系反應(yīng)[3]。第四，患者在長(zhǎng)期注射甲氧氯普胺藥物后出現(xiàn)明顯的右下肢不自主震顫情況，從而從時(shí)間上符合甲氧氯普胺引發(fā)椎體外系反應(yīng)的可能性。第五，患者停止甲氧氯普胺用藥后，隨之伴隨著患者右下肢震顫情況的緩解，同樣時(shí)間上符合藥物引發(fā)反應(yīng)，直到停止用藥一周后患者再無(wú)明顯震顫存在?；颊叽舜巫≡航邮苤委熯^(guò)程中連續(xù)注射甲氧氯普胺一周后，患者左下肢出現(xiàn)震顫狀況，并且逐漸加重。發(fā)現(xiàn)震顫癥狀后醫(yī)生叫停服用甲氧氯普胺，隨之患者左下肢震顫情況出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，隨著停藥時(shí)間延長(zhǎng)，到半個(gè)月后患者的左下肢震顫癥狀完全消失不見(jiàn)。綜合上述診治過(guò)程，并且根據(jù)藥物不良反應(yīng)的判定原則，最終總結(jié)考慮患者左下肢震顫可能是因?yàn)榧∪庾⑸浼籽趼绕瞻匪幬锼鶎?dǎo)致。

3.2 甲氧氯普胺引起錐體外系反應(yīng)的預(yù)防與處置措施

3.2.1 預(yù)防 甲氧氯普胺屬于劑量限制性毒性藥物，患者服用藥物劑量過(guò)大或者過(guò)小都會(huì)引起錐體外系反應(yīng)，其中藥物小劑量的錐體外系反應(yīng)發(fā)生率約5.9%，而大劑量的錐體外系反應(yīng)發(fā)生率明顯高于小劑量，其發(fā)生率高達(dá)50%，同樣安全劑量也會(huì)導(dǎo)致椎體外系反應(yīng)，因此要求患者每天用藥劑量最高不超過(guò)0.5mg/kg。同時(shí)椎體外系發(fā)生的群體在兒童及老年人中較為常見(jiàn)，所以這兩類群體的用藥劑量需要適當(dāng)減少。另外，腎臟功能異常的患者對(duì)于甲氧氯普胺的代謝時(shí)間會(huì)加長(zhǎng)，從而導(dǎo)致錐體外系反應(yīng)的發(fā)生率大幅度提高[3]。本文中的患者每天服用甲氧氯普胺劑量為10mg，但是由于患者屬于老年人群并且腎臟功能受損，故錐體外系反應(yīng)的發(fā)生率大幅提高。

3.2.2 處置措施 當(dāng)進(jìn)行一系列診斷后，確診患者是因藥物所引起的錐體外系反應(yīng)，確診后需要對(duì)患者立刻停止疑似引發(fā)反應(yīng)的藥物服用，并且在一段時(shí)間內(nèi)詳細(xì)記錄患者下肢震顫情況，從而確定引發(fā)錐體外系反應(yīng)的藥物。藥源性錐體外系反應(yīng)具有可逆性，發(fā)生后讓患者停止用藥并采取相應(yīng)方案對(duì)癥治療，患者即可恢復(fù)正常。通?；颊咄Ｋ幹委熀蟛恍枰渌厥獾闹委?，但是對(duì)于癥狀嚴(yán)重的患者可采取藥物對(duì)抗治療，例如選用阿托品、苯海索以及東莨巖堿進(jìn)行抗膽堿能治療，選用異丙嗪作為抗組胺藥物，選用地西泮作為肌松劑，根據(jù)患者實(shí)際情況選擇不同藥物對(duì)抗治療[4]。

4 小結(jié)

甲氧氯普胺用于各大醫(yī)院臨床上，其主要作用是止吐，甲氧氯普胺會(huì)使患者發(fā)生一系列的錐體外系反應(yīng)臨床表現(xiàn)，不同患者呈現(xiàn)出不同的臨床癥狀，另外，大部分患者的自身原發(fā)性疾病都伴隨著一定不良反應(yīng)，所以導(dǎo)致患者難以辨別不良反應(yīng)的發(fā)生是由于疾病引發(fā)還是因藥物本身引起的。同時(shí)大量服用甲氧氯普胺才會(huì)引起錐體外系反應(yīng)，小劑量的用藥通常情況下不會(huì)產(chǎn)生反應(yīng)，但是依據(jù)患者的不同身體狀況，小部分患者即便服用正常劑量的也會(huì)出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)，這種情況的出現(xiàn)為臨床醫(yī)師使用甲氧氯普胺敲響了警鐘，要求醫(yī)生需要嚴(yán)格掌握用藥劑量以及其適應(yīng)證?；颊叻迷撍幬锖?，需要長(zhǎng)時(shí)間觀察患者用藥后的身體反應(yīng)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)不適癥狀后，需要立即時(shí)停藥或以苯海索等抗膽堿藥對(duì)癥治療[5]，從而確保患者的用藥安全性。

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