氣虛血瘀型糖尿病周圍神經(jīng)病變的相關性分析

張沁瑤 戴北方 顏國富

【摘 要】 目的：探究糖化血紅蛋白（HbA1C）、C反應蛋白（CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）、血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）與氣虛血瘀型糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）的相關性。方法：選取氣虛血瘀型DPN患者50例。采集血清測定糖化血紅蛋白、C反應蛋白、同型半胱氨酸、血清總膽固醇、甘油三酯，通過肌電圖（EMG）采集腓總神經(jīng)運動傳導速度，通過病史采集及體格檢查得出TCSS評分。以TCSS評分為因變量的相關性分析采用有序Logistic回歸分析，以神經(jīng)傳導速度為因變量的相關性分析采用多重線性回歸。結果：有序Logistic回歸分析表明同型半胱氨酸與TCSS評分呈正相關（P<0.05）;多重線性回歸表明糖化血紅蛋白及同型半胱氨酸與腓總神經(jīng)運動傳導速度呈負相關（均P<0.05），兩因素間無共線性，且同型半胱氨酸的影響大于前者。結論：糖化血紅蛋白及同型半胱氨酸與DPN的發(fā)生發(fā)展密切相關，可為臨床對DPN的早期診斷與治療提供依據(jù)。

【關鍵詞】 糖尿病周圍神經(jīng)病變;氣虛血瘀證;同型半胱氨酸;糖化血紅蛋白

【中圖分類號】R587.1?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2022）12-0110-05

Correlation Study on Diabetic Peripheral Neuropathy with Qi-deficiency and Blood-stasis Type

ZHANG Qinyao1 DAI Beifang1 YAN Guofu2*

1.Hunan University of chinese Medicine，Changsha 410208，China;

2.Yueyang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Endocrinology Department，Yueyang 414000，China

Abstract：Objective To explore the correlation between hemoglobin A1c （HbA1c）， C-reactive protein （CRP）， homocysteine （Hcy）， total cholesterol （TC）， triglyceride （TG） and diabetic peripheral neuropathy （DPN） with qi deficiency and blood stasis.Methods 50 patients with DPN with qi-deficiency and blood-stasis type were selected from the inpatient department of endocrinology， Yueyang Hospital of Traditional Chinese Medicine. Serum samples were collected for the determination of HbA1c， CRP， Hcy， TC and TG. Total peroneal MCV was collected by EMG， and TCSS score was obtained by history collection and physical examination.The correlation analysis with TCSS score as the dependent variable used ordered Logistic regression analysis， and the correlation analysis with nerve conduction velocity as the dependent variable used multiple linear regression analysis.Results Orderly Logistic regression analysis showed that homocysteine was positively correlated with TCSS score （P<0.05）.Multiple linear regression showed that HbA1c and homocysteine were negatively correlated with peroneal nerve conduction velocity （P<0.05 for both）， and there was no collinearity between the two factors， and the effect of homocysteine was greater than that of the former. Conclusion HbA1c and Hcy are closely related to the occurrence and development of DPN， which may provide evidence for the early diagnosis and treatment of DPN in clinic.

Diabetic Peripheral Neuropathy; Qi-deficiency and Blood-stasis Type; Homocysteine; HbA1c

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病所致神經(jīng)病變中最常見的一種，肢體麻木、疼痛、灼熱或其他異常感覺為其常見癥狀。全球各國糖尿病周圍神經(jīng)病變的患病率在10%～50%不等，致殘率高達46.6%。對于其發(fā)病機制的研究主要涉及糖代謝紊亂、脂代謝異常、血管損傷、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏、氧化應激和免疫因素等幾方面，且也有大量研究證實以上因素與DPN的密切相關性[1～4]。但目前對于中醫(yī)范疇中不同證型的相關性研究較少。本研究選取了本院氣虛血瘀型DPN患者50例，探討糖化血紅蛋白（HbA1C）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、同型半胱氨酸（homoeysteine，Hcy）、血清總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（riglyceride，TG）與氣虛血瘀型DPN的相關性。旨在為臨床早期診治及判斷療效提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在岳陽市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科住院部就診的氣虛血瘀型DPN患者50例。其中男28例，女22例;年齡42～70歲，平均（59.37±7.64）歲;病程1～20年，平均（7.80±4.28）年，BMI 18.30～31.09 kg/m2，平均（24.83±2.74）kg/m2。

1.2 診斷標準

1.2.1 糖尿病診斷標準 參照2020年版《中國2型糖尿病防治指南》[5]：典型糖尿病癥狀，加上隨機血糖≥11.1 mmol/L，或加上空腹血糖≥7.0 mmol/L，或加上OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L，或加上HbA1c≥6.5%。無糖尿病典型癥狀者，需改日復查確認。

注：OGTT為口服葡萄糖耐量試驗;HbA1c為糖化血紅蛋白。典型糖尿病癥狀包括煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降;隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損或糖耐量減低;空腹狀態(tài)指至少8h沒有進食熱量。

1.2.2 糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷標準 參照2020年版《中國2型糖尿病防治指南》[5]：明確的糖尿病病史;診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變;臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符;有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者，5項檢查（踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺）中任1項異常;無臨床癥狀者，5項檢查中任2項異常，臨床診斷為DPN。排除以下情況：其他病因引起的神經(jīng)病變，如頸腰椎病變（神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）、腦梗死、格林-巴利綜合征;嚴重動靜脈血管性病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等;藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷。如根據(jù)以上檢查仍不能確診，需要進行鑒別診斷，可以做神經(jīng)肌電圖檢查。

1.2.3 中醫(yī)證候診斷標準 參照2016年由中華中醫(yī)藥學會頒布的《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南》[6]中辨證為氣虛血瘀證。主癥：肢軟無力，肢體麻木，肢體發(fā)涼，肢體疼痛。次癥：氣短乏力，神疲懶言。舌脈：舌質淡暗或有瘀點，苔薄白，脈細澀。參照舌脈，具備2項或2項以上的主癥及1項或1項以上的次癥，結合舌脈象即可診斷。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 ①符合西醫(yī)糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷標準;②符合中醫(yī)氣虛血瘀證證候辨證標準;③年齡在30～70歲之間，性別不限;④自愿作為受試對象并知情同意者。

1.3.2 排除標準 ①與上述納入標準不符者;②患者合并嚴重糖尿病并發(fā)癥（如糖尿病酮癥酸中毒、高滲昏迷、感染、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足需要手術治療者）;③患有嚴重肝腎功能異常、心腦血管疾病、惡性腫瘤等危重疾病;④孕期、哺乳期婦女或準備妊娠婦女;⑤有精神疾患或不能合作者;⑥有其他周圍神經(jīng)病，影響肌電圖結果者。

1.4 方法

1.4.1 實驗室檢查 所有患者均于入院后次日清晨空腹抽靜脈血6 mL。其中3 mL采用x-20全自動生化分析儀（美國貝克曼公司）測定血清總血清總膽固醇、甘油三酯、糖化血紅蛋白。另外3 mL采用臺灣臺塑集團全自動分析儀測定C反應蛋白、同型半胱氨酸水平。試劑盒均由南京信帆生物技術有限公司提供，嚴格按照試劑盒操作說明書進行操作。

1.4.2 神經(jīng)肌電圖檢查 采用瑞士產(chǎn)keypoint肌電誘發(fā)儀監(jiān)測神經(jīng)傳導速度，檢測時環(huán)境溫度保持在22～26 ℃，皮膚溫度保持在32 ℃以上，使用表面電極記錄腓總神經(jīng)的運動傳導速度（motor nerve conduction velocity，MCV）。

1.4.3 多倫多臨床評分系統(tǒng)（tonto clinical system，TCSS）[7]評分 包括神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射、感覺功能檢查評分3部分。①神經(jīng)癥狀，包括下肢麻木、疼痛、針刺樣感覺、乏力、步態(tài)不穩(wěn)、上肢相似癥狀，正常計0分，異常則每項計1分;②神經(jīng)反射，包括踝反射、膝反射，為雙側計分，正常計0分，減弱計1分，消失計2分;③感覺功能檢查，包括右側跨趾痛覺、溫度覺、觸壓覺、振動覺、位置覺，正常計0分，異常計1分。總分為0～19分，根據(jù)分級標準，以0～5分為無DPN，6～8分為輕度DPN，9～11分為中度DPN，12～19分為重度DPN。

1.5 觀察指標 糖化血紅蛋白、C反應蛋白、同型半胱氨酸、血清總膽固醇、甘油三酯。神經(jīng)肌電圖檢查：左側腓總神經(jīng)運動傳導速率。多倫多臨床評分系統(tǒng)評分。

1.6 統(tǒng)計學方法 本研究所得數(shù)據(jù)運用Excel軟件進行錄入，采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，除甘油三酯、CRP及同型半胱氨酸不符合正態(tài)分布，故采用中位數(shù)加減四分位數(shù)間間距表示以外，其他數(shù)據(jù)采用均數(shù)加減標準差（x±s）表示，采用多重線性回歸和Logistic回歸分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 Logistic回歸分析 以TCSS評分為因變量，賦值1=輕度DPN，2=中度DPN，3=重度DPN，建立有序多分類Logistic回歸模型。化血紅蛋白、C反應蛋白、同型半胱氨酸、血清總膽固醇、甘油三酯為自變量?；貧w結果：同型半胱氨酸與DPN嚴重程度呈正相關，見表1。

以腓總神經(jīng)的運動傳導速度為因變量建立多重線性回歸模型。糖化血紅蛋白、C反應蛋白、同型半胱氨酸、血清總膽固醇、甘油三酯為自變量。通過繪制學生化殘差與預測值的散點圖，判斷自變量與因變量存在線性關系，散點圖如圖1所示?；貧w結果：回歸有統(tǒng)計學意義（P<0.05），多重回歸方程成立，見表2;多重線性回歸方程能概括腓總神經(jīng)MCV總變異的57.8%，擬合優(yōu)度較高，見表3;糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸對腓總神經(jīng)MCV的影響均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），兩者無明顯共線性且同型半胱氨酸的影響更大，見表4。

3 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變以肢體麻木、疼痛、灼熱或其他異常感覺為主要表現(xiàn)，該病的確切發(fā)病機制目前尚不清楚，但已知的是其并不是單一因素所致。近年來，廣泛認為DPN是多因素作用的結果，包括代謝紊亂、血管損傷、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏、氧化應激和免疫因素等。目前西醫(yī)已有許多研究證明氧化應激、免疫炎性相關指標、同型半胱氨酸等均與DPN的發(fā)生相關[8～11]，但從中醫(yī)角度的研究尚且較少。糖尿病周圍神經(jīng)病變在中醫(yī)中并無對應病名，但根據(jù)其癥狀表現(xiàn)，可屬“血痹”“脈痹”“消渴繼發(fā)痹癥”“痿癥”等范疇[12]。DPN的病機可分為虛、實兩大類[13]。虛證主因消渴病日久，傷津耗氣。實證則因瘀血阻絡，氣血運行不暢，筋脈失養(yǎng)，不通則痛，導致肢體以麻木、疼痛等癥狀。根據(jù)《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南（2016年版）》[6]將DPN分為氣虛血瘀、陰虛血瘀、痰瘀阻絡、肝腎虧虛、陽虛寒凝、濕熱阻絡六種證型，臨床中又以氣虛血瘀型最為常見。本研究以氣虛血瘀型DPN為觀察對象，探究DPN的危險因素中與該證型更為密切相關的因素，并進一步明確其與DPN病情輕重的相關性。

本研究分別以TCSS評分及腓總神經(jīng)MCV為因變量，探究其與糖化血紅蛋白、C反應蛋白、同型半胱氨酸、血清總膽固醇、甘油三酯的關系。通過Logistic回歸發(fā)現(xiàn)同型半胱氨酸與TCSS評分成正相關;通過多重線性回歸發(fā)現(xiàn)同型半胱氨酸及糖化血紅蛋白與神經(jīng)傳導速度呈負相關，且同型半胱氨酸與其關系更為密切。而C反應蛋白及血脂類指標與DPN無明顯相關性。以上結果充分證明糖化血紅蛋白及同型半胱氨酸與DPN密切相關，且可反映病情輕重。

氣虛血瘀型DPN的主要癥狀有肢軟無力，肢體麻木，肢體發(fā)涼，肢體疼痛、氣短乏力，神疲懶言等?！鹅`樞·本臟》曰“脾脆則善病消癉易傷”，足見脾病在該病發(fā)生發(fā)展中的重要性。脾主四肢肌肉，若脾病，則肌肉痿廢不用，故見肢軟無力。若脾氣虧虛，則運化失常，氣機升降失職，氣血精微不能輸注于四肢，使四肢遠端失于溫煦濡養(yǎng)，故見肢體發(fā)涼，又因不榮則痛，亦見肢體疼痛。因經(jīng)絡具有運行氣血、濡養(yǎng)全身的作用，病程日久者，遷延不愈，久病入絡，則氣血運行不暢。氣為血之帥，氣能行血。氣虛則無力推動血液在脈道中的運行，使瘀滯脈絡，肢體麻木、疼痛等均為血瘀之癥。

同型半胱氨酸是一種含硫氨基酸，在代謝異常時，同型半胱氨酸會在細胞內(nèi)蓄積。一方面，高濃度的同型半胱氨酸可以直接作用于神經(jīng)細胞，使神經(jīng)細胞功能受損[14];另一方面，該物質通過破壞營養(yǎng)神經(jīng)細胞的毛細血管內(nèi)皮進一步引起神經(jīng)細胞缺血受損。同型半胱氨酸進入血液循環(huán)后，刺激血管平滑肌細胞增殖，使血管基膜增厚，導致血管內(nèi)血流動力學改變和血管重構。同時，該物質亦可改變體內(nèi)凝血狀態(tài)平衡，使血液高凝，促發(fā)微血栓形成從而加重神經(jīng)組織缺血缺氧損傷。以上幾種機制均可導致肢體麻木、疼痛等神經(jīng)受損癥狀。

對于“瘀血”這一概念，中醫(yī)學將其概括為體內(nèi)運行失常之血，包括凝滯內(nèi)結之血和離經(jīng)之血。而在現(xiàn)代醫(yī)學中，這一概念與瘀血、血栓形成、血栓栓塞以及出血等均有密切相關性。氣虛血瘀型DPN之瘀血為氣虛無力推動，而致絡脈瘀滯，屬凝滯內(nèi)結之血。同型半胱氨酸所引起的血流動力學改變以及血管高凝、微血栓則對應現(xiàn)代醫(yī)學中瘀血、血栓形成的概念，與中醫(yī)凝滯內(nèi)結之瘀血相吻合。故本研究認為從現(xiàn)代醫(yī)學角度分析，氣虛血瘀型DPN的病機與微血管病變有更高的相關性。對于早期2型糖尿病患者應動態(tài)監(jiān)測糖化血紅蛋白及同型半胱氨酸，積極干預，從而預防DPN的發(fā)生與發(fā)展。

綜上，糖化血紅蛋白及同型半胱氨酸與氣虛血瘀型DPN的發(fā)生發(fā)展密切相關，可為臨床對DPN的早期診斷與治療提供依據(jù)。

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（收稿日期：2021-10-22 編輯：徐 雯）