血管腔內(nèi)介入治療對(duì)糖尿病足患者ABI、TBI的影響

朱濤

重慶市榮昌區(qū)人民醫(yī)院介入與血管外科，重慶 402460

糖尿病足（DF）作為糖尿?。―M）患者常見(jiàn)慢性并發(fā)癥之一，該癥是血管病變、神經(jīng)病變及感染等因素共同作用的結(jié)果，患者多見(jiàn)下肢感覺(jué)異常、疼痛、局部皮膚溫度升高及潰爛等癥狀，病情嚴(yán)重者可致殘、致死。DF具有發(fā)病率高、治療困難、花費(fèi)大特點(diǎn)，相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，DM患者中DF發(fā)病率為4%~10%，在所有非外傷性低位截肢手術(shù)中，DM占40%~60%[1]。DF會(huì)嚴(yán)重?fù)p害患者運(yùn)動(dòng)功能，可導(dǎo)致截肢，該癥治療以促進(jìn)創(chuàng)面愈合、改善下肢血流、緩解神經(jīng)病變等為原則[2]。常規(guī)內(nèi)科治療療效不甚理想，外科下肢動(dòng)脈旁路移植并發(fā)癥多，且在體質(zhì)差及下肢遠(yuǎn)端無(wú)良好動(dòng)脈流出道患者中不適用[3]。近年來(lái)，血管腔內(nèi)介入技術(shù)因有微創(chuàng)、可重復(fù)治療、能同時(shí)處理多處血管病變等優(yōu)勢(shì)在臨床應(yīng)用較廣。為探索血管腔內(nèi)介入治療在DF中的臨床效果，該研究納入2019年6月—2021年6月收治的92例患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)抽簽法選取收治的92例DF患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合DF診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②經(jīng)CT血管造影（CTA）證實(shí)患肢動(dòng)脈狹窄或閉塞、血流速度減慢；③DM病史＞3年；④凝血功能正常；⑤患者及其家屬對(duì)研究知情，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴下肢或全身急性感染者；②存在明顯出血傾向者；③伴人體重要器官受損患者；④6個(gè)月內(nèi)有心肌梗死、腦卒中史者；⑤Wagner分級(jí)為Ⅳ~(yú)Ⅴ級(jí)者；⑥非DM所致的下肢血管病變者。采用隨機(jī)數(shù)表法分組，每組46例。觀察組中，男27例，女19例；年齡47~73歲，平均（59.86±3.53）歲；DM病程4~12年，平均（7.85±0.38）年；Wagner分級(jí)：Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)10例。對(duì)照組中，男25例，女21例；年齡46~75歲，平均（60.01±3.45）歲；DM病程4~10年，平均（7.62±0.31）年；Wagner分級(jí)：Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)9例。兩組DF患者臨床資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)內(nèi)科綜合治療，患者入院即給予降糖、調(diào)脂及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物。血糖控制目標(biāo)：空腹血糖＜7.00 mmol/L，餐后2 h血糖＜10.00 mmol/L。視患者情況，必要給予抗凝治療。針對(duì)潰瘍傷口，給予清創(chuàng)換藥，負(fù)壓引流；采集創(chuàng)面分泌物進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇針對(duì)性抗生素控制感染。

觀察組患者在常規(guī)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上聯(lián)合血管腔內(nèi)介入治療，患者首先接受雙下肢動(dòng)脈CTA檢查，根據(jù)檢查結(jié)果了解動(dòng)脈狹窄位置及程度，并擬定手術(shù)方案。術(shù)前禁食、禁水2 h，取平臥位，給予利多卡因局麻，采用改良Seldinger穿刺法進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺，若患者髂動(dòng)脈病變嚴(yán)重，則順行穿刺股動(dòng)脈，穿刺成功后置入動(dòng)脈鞘，采用50~100 U/kg肝素鈉實(shí)施全身肝素化，之后在手術(shù)過(guò)程中，每小時(shí)最高注射1 000 U肝素鈉。對(duì)患肢動(dòng)脈進(jìn)行分段造影，了解病變血管數(shù)量、位置、狹窄程度以及病變動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管流出道情況等。若病變血管狹窄率超75%則予以經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)（PTA），即在導(dǎo)管引導(dǎo)下置入規(guī)格為0.018導(dǎo)絲開(kāi)通病變血管直至遠(yuǎn)端血管，經(jīng)導(dǎo)絲按由遠(yuǎn)及近，按小直徑到大直徑球囊原則依次擴(kuò)張病變血管，若經(jīng)球囊擴(kuò)張后其狹窄率仍超30%，或見(jiàn)局限性?shī)A層則予以支架植入術(shù)。針對(duì)股前動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或存在閉塞病變患者可植入自膨式支架，針對(duì)膝下病變患者，則采用長(zhǎng)度120~150 mm，直徑2.0~3.0 mm球囊擴(kuò)張病變血管，無(wú)需置入支架。術(shù)后接受CTA檢查，觀察股前動(dòng)脈、髂動(dòng)脈以及腘動(dòng)脈狹窄、閉塞開(kāi)通情況，當(dāng)病變血管狹窄率在30%以下，膝下動(dòng)脈中有1支及以上動(dòng)脈血流直通足底則為手術(shù)成功。

1.3 觀察指標(biāo)

①踝肱指數(shù)（ABI）和趾肱指數(shù)（TBI）：分別在治療前和治療后（治療后6個(gè)月）采用日本Omron BP-203RPEⅢ型動(dòng)脈硬化Sensiometer A感覺(jué)定量檢測(cè)儀測(cè)定ABI、TBI指數(shù)。②組織學(xué)檢測(cè)：于治療4周后檢測(cè)肉芽組織血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子R2（VEGF R2）及基質(zhì)細(xì)胞衍生因子1α（SDF-1α）含量，采集患者創(chuàng)面肉芽組織，經(jīng)石蠟包埋、切片、脫蠟，用PBS緩沖液洗涂3次（1 min×3次）后，滴加VEGF、VEGF R2和SDF-1α過(guò)夜、孵育，以免疫組織化學(xué)染色法檢測(cè)。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：光鏡下見(jiàn)褐色或棕黃色顆粒。采用In-age-pro plus 6.0軟件測(cè)量圖中累積光密度值。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照《糖尿病足介入綜合診治臨床指南》[5]中療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估。①痊愈：患肢潰瘍或壞疽創(chuàng)面完全愈合，靜息痛、麻木、皮溫等癥狀消失，足部血液循環(huán)正常。②顯效：患肢壞死組織大部分脫落，亦有肉芽新生，創(chuàng)面面積較治療前縮小至少60%。③有效：創(chuàng)面分泌物減少，部分壞死組織脫落，并有肉芽新生，創(chuàng)面面積較治療前縮小30%~59%。④無(wú)效：創(chuàng)面未縮小，甚至擴(kuò)大，分泌物未減少?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。統(tǒng)計(jì)截肢率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效與截肢率對(duì)比

觀察組治療總有效率為93.48%，對(duì)照組治療總有效率為82.61%，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組截肢率為2.17%，與對(duì)照組截肢率（10.87%）比較，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療總有效率與截肢率對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組ABI、TBI對(duì)比

兩組患者治療前ABI和TBI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者ABI和TBI提高，且觀察組ABI、TBI與對(duì)照組相比，明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后ABI、TBI對(duì)比(±s)

表2 兩組患者治療前后ABI、TBI對(duì)比(±s)

組別ABI治療前 治療后TBI治療前 治療后觀察組（n=46）對(duì)照組（n=46）t值P值0.53±0.15 0.51±0.08 0.798 0.427 1.24±0.25 0.73±0.16 11.654＜0.001 0.48±0.11 0.50±0.13 0.797 0.428 0.78±0.21 0.60±0.16 4.624＜0.001

2.3 兩組肉芽組織VEGF、VEGF R2和SDF-1α含量對(duì)比

治療4周后，觀察組VEGF、VEGF R2和SDF-1α含量與對(duì)照組相比明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療4周后VEGF、VEGF R2和SDF-1α對(duì)比[(±s),IOD]

表3 兩組患者治療4周后VEGF、VEGF R2和SDF-1α對(duì)比[(±s),IOD]

組別 VEGF VEGF R2 SDF-1α觀察組（n=46）對(duì)照組（n=46）t值P值7 865.18±205.69 5 536.59±157.26 60.997＜0.001 6 539.58±165.69 4 365.21±138.37 68.316＜0.001 5 168.43±145.35 3 165.47±105.39 75.665＜0.001

3 討論

DF是在長(zhǎng)期高血糖作用損害下肢血管內(nèi)皮細(xì)胞膜及功能，導(dǎo)致血液中脂質(zhì)大量沉積在動(dòng)脈內(nèi)膜中，使血液凝固性提高，內(nèi)膜灶性纖維性增厚，最終導(dǎo)致動(dòng)脈壁發(fā)生鈣化、斑塊形成和管腔狹窄等一系列病理改變，誘發(fā)該病[6-7]。DF患者若不及時(shí)診治，嚴(yán)重者需截肢保留生命。DF是目前臨床治療難點(diǎn)，大部分學(xué)者主張多學(xué)科協(xié)作診療（MDT），其中血管腔內(nèi)介入治療的優(yōu)勢(shì)明顯。

血管腔內(nèi)介入技術(shù)較多，包括腔內(nèi)溶栓術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)、支架植入術(shù)以及血管腔內(nèi)成形術(shù)（PTA）等。許永城等[8]研究表明，腔內(nèi)介入技術(shù)是目前治療閉塞病變、血管狹窄的可靠手段。PTA可開(kāi)通閉塞血管，提高足部潰瘍區(qū)域血供，改善缺血癥狀，抑制潰瘍發(fā)展，促進(jìn)潰瘍愈合，降低截肢風(fēng)險(xiǎn)。鄧志鋒等[9]研究證實(shí)，經(jīng)PTA治療的DF患者臨床復(fù)發(fā)率、截肢率、潰瘍復(fù)發(fā)率均明顯低于常規(guī)治療。血管腔內(nèi)介入治療通過(guò)借助球囊、支架等器械的物理作用，直接作用于缺血?jiǎng)用}血管壁，球囊擴(kuò)張能使狹窄硬化內(nèi)膜分離，破壞中膜平滑肌彈力層及膠原纖維，造成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斷裂，中膜延伸，同時(shí)通過(guò)置入支架擠壓斑塊、血管壁，抑制血管壁彈性回縮及內(nèi)膜增生，恢復(fù)下肢血供，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。該研究中，觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，截肢率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），提示血管腔內(nèi)介入治療DF療效突出，并能降低截肢率。

ABI和TBI是篩查下肢動(dòng)脈病變常用指標(biāo)，其主要反映下肢血管病變程度。杜玉青等[10]研究證實(shí)，ABI與DF發(fā)病及其細(xì)菌感染相關(guān)，隨著ABI降低，患者下肢缺血程度加重，感染真菌風(fēng)險(xiǎn)大大提高。TBI是評(píng)估血管介入治療后再狹窄的敏感指標(biāo)，研究表明，DF患者經(jīng)介入治療后ABI、TBI均逐漸升高[11]。該研究證實(shí)，觀察組治療后ABI和TBI均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），提示血管腔內(nèi)介入治療能重建DF患者下肢血液循環(huán)，從而改善血供，分析原因與血管腔內(nèi)介入治療促進(jìn)損傷部位血管彈性回縮、平滑肌細(xì)胞前移和增殖、負(fù)性重塑等作用機(jī)制有關(guān)。DF患者創(chuàng)面愈合是一個(gè)復(fù)雜、動(dòng)態(tài)、有序過(guò)程，而新血管形成在創(chuàng)口愈合過(guò)程中發(fā)揮了重要作用[12-13]。創(chuàng)面愈合過(guò)程初始于炎癥反應(yīng)，之后逐漸有新組織生成，并見(jiàn)肉芽生長(zhǎng)。VEGF及其受體在組織及肉芽生成中發(fā)揮了重要作用，VEGF能促進(jìn)血管生成，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂、遷移，提高VEGF受體的酪氨酸激酶活性，通過(guò)調(diào)控內(nèi)皮細(xì)胞膜促使Ca2+通道開(kāi)放。VEGF與跨膜受體（VEGF R2）結(jié)合，二者可發(fā)揮各自生物學(xué)功能，促進(jìn)血管生成。SDF-1α屬細(xì)胞趨化因子家族成員，其可誘導(dǎo)趨化骨髓基質(zhì)細(xì)胞向受損組織遷移，促進(jìn)新生血管形成，為創(chuàng)傷愈合提供細(xì)胞來(lái)源[14]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，DM小鼠創(chuàng)口愈合過(guò)程中，VEGF、VEGF R2及SDF-1α水平降低是造成創(chuàng)面愈合延遲的主要原因之一[15]。該研究結(jié)果顯示，觀察組治療4周后，肉芽組織中VEGF、VEGF R2和SDF-1α含量顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），提示血管腔內(nèi)介入治療DF能提高肉芽組織VEGF、VEGF R2及SDF-1α表達(dá)，這也是促進(jìn)DF患者創(chuàng)面愈合的重要原因。

綜上所述，血管腔內(nèi)介入治療DF能減少截肢風(fēng)險(xiǎn)，療效突出，其機(jī)制可能與血管腔內(nèi)介入治療提高ABI和TBI，促進(jìn)肉芽組織VEGF、VEGF R2及SDF-1α表達(dá)有關(guān)。